Placenta percreta en un útero bicorne gravídico
Resumen
Antecedentes. La identificación del útero bicorne puede ser un reto, especialmente como causa de una hemorragia temprana en el embarazo. En el examen ultrasonográfico, es difícil diagnosticar erróneamente el embarazo en un útero bicorne como un embarazo ectópico debido a la continuidad del endometrio. Un cuerno rudimentario de un útero bicorne al principio del embarazo puede ser diagnosticado erróneamente como un embarazo ectópico, especialmente cuando está acompañado de fuertes dolores abdominales y pruebas ecográficas de apoyo. Puede ser necesaria la clasificación miometrial invasiva de la placenta para la preparación de la emergencia y el consentimiento. La hemihisterectomía salva la vida cuando la percreta ha causado una hemorragia posparto grave. Presentación del caso. Presentamos a una primigravida de 24 años que acudió al servicio de maternidad con fuertes dolores abdominales a las 35 semanas. Estaba pálida en la exploración clínica y hemodinámicamente inestable. Se le practicó una cesárea de urgencia con un diagnóstico preoperatorio de abruptio placentae oculto. En el transcurso de la operación nos encontramos con un útero bicorne, que dio a luz a un nuevo mortinato, y observamos una placenta percreta. Se realizó una hemihisterectomía y se recuperó tras una transfusión sin complicaciones. Conclusiones. Un cuerno grávido de un útero bicorne puede presentarse como un embarazo ectópico; se requiere una evaluación cuidadosa en la laparotomía o laparoscopia para evitar la interrupción quirúrgica inadvertida del embarazo. La evaluación invasiva del miometrio de la placenta es importante para la preparación de la emergencia del parto.
1. Antecedentes
En general, las anomalías müllerianas congénitas ocurren en ~1,5% de las mujeres (0,1-3%) , constituyendo el útero bicorne el 25% de las anomalías uterinas de clase 4 de Müller. Grimbizis et al. informaron de una prevalencia del 4,3% para la población general, de alrededor del 3,5% en mujeres infértiles y de alrededor del 13% en mujeres con pérdidas recurrentes de embarazos.
La fisiopatología de este tipo de anomalía implica la fusión incompleta de ambos cuernos uterinos durante la embriogénesis; el útero bicorne se forma cuando los conductos de Müller se fusionan de forma incompleta a nivel del fondo uterino. En esta anomalía, la parte inferior del útero y el cuello uterino están completamente fusionados, dando lugar a 2 cavidades endometriales separadas pero comunicadas, un cuello uterino de una sola cámara y una vagina. También está presente un tabique muscular intrauterino, y este defecto se corresponde externamente con una hendidura o surco en el fondo del útero. La subclasificación en categorías completas o parciales depende de la longitud del septo. Los septos uterinos completos que se extienden hasta el orificio interno o externo se conocen como útero unicorne y útero bicorne, respectivamente (Figura 1) .
2. Informe del caso
Presentamos un caso raro de disgenesia mülleriana de P.C., una primigravida de 24 años que acudió al servicio de urgencias de maternidad con fuertes dolores abdominales generalizados a las 35 semanas. La palpación abdominal reveló una altura del fondo uterino de 35 cm, una posición longitudinal y un bebé en presentación cefálica; su abdomen era demasiado sensible para una palpación más profunda; no se podían escuchar los tonos cardíacos fetales en el Doppler manual ni en la auscultación cardiotocográfica. No se observó ninguna hemorragia vaginal con el orificio cervical cerrado.
Tenía una cicatriz subumbilical en la línea media que, tras una investigación posterior, se debía a lo que fue una laparotomía negativa para el diagnóstico preoperatorio de embarazo ectópico a las 8 semanas de gestación durante el embarazo actual. No se observaron anomalías durante la cirugía en ese momento.
Se le reanimó con dos litros de suero fisiológico y seis unidades de sangre agrupada y cruzada. Se realizó una cesárea de urgencia con un diagnóstico tentativo preoperatorio de abruptio placentae oculto.
Se empleó una entrada abdominal a través de una incisión subumbilical en la línea media; se encontraron dos litros de hemoperitoneo y vasos tortuosos sobre el útero grávido; en la exploración posterior se observó útero bicorne intraoperatorio (Figura 2).
Se realizó la tradicional incisión uterina de Kerr y el bebé nació (recién nacido). El tejido placentario estaba adherido a todo el miometrio hasta la serosa, con zonas de hemorragia activa en el punto de unión. El intento de extirpación dejó un gran defecto que sangraba activamente (Figura 3).
Después de una evaluación adicional se decidió realizar una hemihisterectomía por cesárea unilateral debido a la hemorragia activa en el punto de unión de la placenta.
La preservación bilateral de los ovarios se llevó a cabo con éxito; los vasos uterinos del lado ipsilateral se esqueletaron y ligaron logrando la hemostasia. Se identificaron los uréteres desde el nivel del reborde pélvico y se siguieron en toda su longitud hasta la vejiga para descartar cualquier posible anomalía del tracto urinario que ocasionalmente coexiste con las anomalías müllerianas.
Se realizó un lavado y se cerró el abdomen en capas. Recibió 4 unidades de sangre total y se recuperó sin complicaciones.
3. Discusión
Esta rara ocurrencia se presenta con la mayoría de las posibles emergencias agudas en obstetricia desde el embarazo temprano hasta el parto. El útero bicorne puede no ser el diagnóstico diferencial más común que uno buscaría en una clínica ginecológica, especialmente cuando no ha habido ningún antecedente de infertilidad, aborto espontáneo, irregularidad menstrual o historia de sangrado uterino anormal como en nuestro caso.
El útero bicorne puede presentarse con anormalidades menstruales o abortos espontáneos o puede ser asintomático sólo para ser diagnosticado retrospectivamente. Esto puede ocurrir durante el tratamiento de los abortos espontáneos, el parto por cesárea o la histeroscopia, o tras la histerosalpingografía para el estudio de la fertilidad. En raras ocasiones puede diagnosticarse erróneamente un embarazo ectópico, ya que el cuerno preñado puede parecerse ecográficamente a un ectópico con el útero no preñado que lo acompaña. Durante la intervención quirúrgica en caso de sospecha de embarazo ectópico se requiere un enfoque juicioso en laparotomía y laparoscopia. Los posibles riesgos durante la intervención quirúrgica pueden incluir una hemihisterectomía inadvertida para un embarazo que de otro modo habría crecido hasta ser viable. Esta paciente se sometió a una laparotomía negativa por embarazo ectópico y tuvo la suerte de que no se interfiriera en el embarazo, ya que ambas trompas eran manifiestamente normales y no se observó ninguna hemorragia intraperitoneal. Fue revisada a las 20 semanas con una gammagrafía que mostraba un embarazo intrauterino vivo y, por lo tanto, se le hizo un seguimiento según el programa normal de embarazo.
Fue ingresada a finales del tercer trimestre con fuertes dolores abdominales y estaba hemodinámicamente inestable, por lo que fue necesaria una cesárea de emergencia en la que se encontró una placenta percreta. No hay pruebas sólidas para el cribado de la evaluación de la placenta debido a la escasez de casos para realizar estudios amplios; sin embargo, hay casos de acretismo placentario y hemihisterectomía encontrados intraoperatoriamente en úteros bicorne. Una ecografía Doppler color o una resonancia magnética de la placenta serían útiles para establecer si existe una placentación anormal para planificar mejor el parto y los procesos de consentimiento en los que se discute la hemihisterectomía antes del parto.
4. Conclusiones
Un cuerno grávido de un útero bicorne puede ser diagnosticado erróneamente por un embarazo ectópico en el embarazo temprano; sin embargo, la continuidad del revestimiento endometrial es de suma importancia para evaluar y descartar ecográficamente otras formas de disgenesia mülleriana. La hemorragia posparto debida a la placenta percreta se maneja en última instancia mediante histerectomía por cesárea.
Consentimiento
La paciente dio su consentimiento informado por escrito para la publicación del material.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Contribuciones de los autores
Mandeep Sura atendió a la paciente, ayudó en la cirugía y revisó el manuscrito. Sammy Ngichabe realizó la cirugía, la redacción inicial, la revisión de la literatura, la revisión del manuscrito y la presentación final.