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DISCUSIÓN

La mayoría de los estudios que examinan las características clínicas y patológicas de los pacientes jóvenes con CCR no distinguen los que tienen factores de riesgo genéticos conocidos de los que no los tienen. En el presente estudio nos propusimos caracterizar las características clínicas y patológicas en una población única de pacientes jóvenes con CCR que no tenían factores de riesgo conocidos en el momento del diagnóstico. Los principales hallazgos de nuestro estudio son que la mayoría de los pacientes con CCR de inicio joven eran sintomáticos en el momento de la presentación, tenían lesiones predominantemente en el lado izquierdo (recto y colon izquierdo) y se presentaron en una fase relativamente tardía de su enfermedad.

Las características clínicas en el momento de la presentación en nuestra cohorte son similares a las encontradas en otras series publicadas sobre CCR de inicio joven. En una revisión de 55 artículos que examinaban a pacientes con CCR de menos de 40 años, O’Connell y sus colegas14 encontraron que los 2 síntomas más comunes en el momento de la presentación eran el sangrado rectal (46%) y el dolor abdominal (55%). En nuestra población, los pacientes con cáncer de recto presentaron con mayor frecuencia hemorragia rectal y cambio en los hábitos intestinales, mientras que los pacientes con cáncer de colon eran más propensos a presentar dolor abdominal crónico, náuseas y vómitos, y hemorragia rectal.

La mayoría de los estudios sobre CCR de inicio joven que examinan las características histológicas observan una mayor prevalencia de tumores mucinosos o poco diferenciados, incluyendo el tipo anillo de sello. Utilizando la base de datos nacional de cáncer SEER, O’Connell et al13,14 compararon a pacientes con cáncer de colon de entre 20 y 40 años con un grupo de pacientes de entre 60 y 80 años. En cuanto a la histología, descubrieron que los pacientes más jóvenes tenían más tumores mucinosos (15,7% frente al 11,5%) y de células de sello (3,8% frente al 0,8%) en comparación con el grupo de mayor edad. Además, descubrieron que los pacientes más jóvenes tenían un porcentaje estadísticamente significativo mayor de tumores mal diferenciados (27,3% frente al 17,2%) y anaplásicos (1,6% frente al 0,7%) en comparación con el grupo de mayor edad.

En nuestra cohorte, la tasa de subtipos mucinosos (11%) y de células de signet (2%) era comparable a ésta. En nuestra cohorte el desglose por década de la histología mucinosa fue el siguiente: 10-20 años (33,3%), 20-30 años (16,7%), 30-40 años (13,7%) y 40-50 años (9,29%). Sobre la base de estos resultados, creemos que los pacientes más jóvenes con CCR tienen una mayor tasa de histología mucinosa en comparación con los pacientes de mayor edad (>50 años). Ambas características histológicas, junto con los linfocitos que infiltran el tumor, son comunes entre los tumores que surgen debido a la reparación defectuosa del ADN (MMR). El ADN MMR defectuoso es el defecto genético o epigenético que da lugar al CCR hereditario asociado al síndrome de Lynch y a las mutaciones de la línea germinal en los genes MMR, o al CCR de inicio más antiguo secundario a la inactivación del ADN MMR por hipermetilación del promotor MLH1. Entre el 17% y el 31% de los CCR de inicio joven presentarán un ADN MMR defectuoso. Estos tumores tienen un cuadro clínico distinto que tiende a surgir en el lado derecho del colon, con un mejor pronóstico que el CCR con ADN MMR intacto. El estado del ADN MMR no está disponible ni en el estudio actual ni en el de O’Connell et al, aunque en el estudio actual excluimos a los pacientes con CCR de inicio joven que tenían un diagnóstico de síndrome de Lynch.

Encontramos que la mayoría de nuestros pacientes fueron diagnosticados con enfermedad avanzada en el momento de la presentación, lo que coincide con otros informes en la literatura4,6,8,14,17. Un análisis de 2006 de más de 42.000 pacientes de las bases de datos del Programa Nacional de Registros de Cáncer y del SEER reveló que las personas menores de 50 años presentaban una enfermedad menos localizada (29,7% frente a 35,1%) y más distante (21,9% frente a 16,0%) en comparación con los adultos mayores5. Además, en esa revisión, los cánceres de colon proximales eran menos frecuentes en las personas menores de 50 años que en los adultos mayores (32,1% frente a 42,6%), y las tasas de incidencia ajustadas por edad eran más altas para los cánceres de recto en las personas menores de 50 años. En nuestra cohorte, los cánceres de recto fueron más frecuentes que los de colon proximal (49,1% frente a 21,9%), y el 66% de los pacientes presentaron la enfermedad en estadio III o IV.

La presentación tardía plantea la cuestión de por qué el diagnóstico no se realiza antes. Varios informes publicados sobre el CCR de inicio joven discuten la cuestión del retraso en el diagnóstico. Nosotros no pudimos abordar esta cuestión debido a la naturaleza de la remisión de nuestra práctica y a la dificultad de determinar una fecha exacta en la que comenzaron los síntomas para la mayoría de los pacientes. Otros14 informan de que los retrasos son el resultado de factores relacionados con el paciente, como la falta de acceso, la ignorancia de los síntomas y la negación del paciente, y de factores relacionados con el médico, como el diagnóstico erróneo. Un estudio9 que examinó específicamente los factores relacionados con el médico en el diagnóstico tardío encontró que al menos el 50% de los pacientes tenían un retraso en el diagnóstico relacionado con el médico.

El estudio actual fue diseñado intencionalmente para centrarse en las características clinicopatológicas de los pacientes con CCR de inicio joven con el fin de desarrollar un perfil de este subgrupo que pueda facilitar el reconocimiento temprano de esta entidad. Uno de los principales puntos fuertes de este estudio es que los resultados confirman que en un amplio grupo de pacientes jóvenes de «bajo riesgo» con síntomas de CCR (como hemorragia rectal, cambio en los hábitos intestinales y dolor abdominal crónico), estos síntomas deberían hacer sospechar de una lesión colorrectal subyacente. Además, la detallada y completa historia clínica que se lleva de los pacientes con cáncer permitió realizar revisiones muy precisas y exhaustivas de las características clínicas y patológicas.

Una de las limitaciones del presente estudio es que se trata de una población basada en remisiones y no en una cohorte de base poblacional. A pesar de ello, la mayoría de los estudios basados en la población revelaron resultados similares a los nuestros en cuanto a la presentación clínica y las características patológicas. Debido a nuestro entorno de atención terciaria, el porcentaje global de pacientes identificados como sintomáticos puede estar sesgado, pero la abstracción de los gráficos en términos de presentación clínica se centró en los síntomas por los que los pacientes fueron a ver a un médico, ya fuera en nuestra institución inicialmente o en otro centro antes de la remisión. Otra limitación de nuestro estudio es que muchos pacientes de esta cohorte aún no se han sometido a pruebas de inestabilidad de microsatélites, ya sea porque los médicos no las solicitaron o porque los pacientes presentaron su enfermedad antes de que las pruebas estuvieran disponibles.

Nuestra dirección futura con respecto a esta base de datos es identificar y analizar a los pacientes de esta cohorte que tienen un fuerte potencial (cumplen con los Criterios de Ámsterdam) de ser positivos para los defectos genéticos que se observan en los pacientes con cáncer de colon hereditario no poliposo para ver si esto sesga nuestros resultados actuales. Tenemos la impresión de que una gran mayoría de esta cohorte dará un resultado negativo y permanecerá sin ningún factor de riesgo genético conocido para el CCR de aparición temprana. Es posible que con un análisis genético más extenso de la patología de esta cohorte, se dilucide un «defecto genético aún no descubierto» que podría conducir a la identificación de un nuevo grupo de alto riesgo de pacientes susceptibles de padecer CCR de inicio joven. Centros de muchas partes del mundo están investigando activamente esta posibilidad, y un grupo de Francia ha publicado recientemente datos que sugieren que un gen supresor de tumores situado en el cromosoma 14 podría tener un papel importante en la carcinogénesis de colon estable por microsatélites12. Sólo a través de un descubrimiento de este tipo, y de la concienciación clínica, se podrá mejorar la morbilidad y mortalidad de estos pacientes jóvenes.