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Se sospecha que la transmisión aérea a través de la formación de aerosoles es el principal modo de transmisión. Los aerosoles son partículas de menos de 100 μm de diámetro . Así, su diminuto tamaño y su suspensión en el aire pueden facilitar la contracción directa del virus. Los aerosoles pueden formarse durante diversos procedimientos quirúrgicos y dentales o pueden formarse como núcleos de gotas al hablar, toser y estornudar por parte de un paciente infectado. En un estudio realizado por Li et al., ocho miembros del personal sanitario y cinco pacientes postoperatorios dieron positivo en la prueba de COVID-19 tras haber estado en estrecho contacto con un paciente infectado. Esto sugiere que la formación de gotas es un potente modo de transmisión entre humanos. En el mismo estudio, Li et al. también sugirieron que el entrenamiento de la tos (ejercicio respiratorio), que se realiza en el postoperatorio, produce un gran número de gotitas y aerosoles en el espacio circundante. Esto aumenta la cantidad de exposición y, por tanto, el riesgo de transmisión del virus . Los dentistas corren un mayor riesgo de exposición, ya que los pacientes dentales deben escupir o hacer gárgaras después de procedimientos orales como la extracción, la perforación y el drenaje de abscesos dentales. Por lo tanto, estos procedimientos que producen aerosoles deben realizarse utilizando un equipo de protección adecuado.

Ong et al. estudiaron varias muestras tomadas de los muebles y accesorios de la habitación de un paciente infectado (antes de la limpieza rutinaria de la habitación) . Curiosamente, todas las muestras dieron positivo para el virus. El trabajo de Doremalen et al. demostró que el SARS-CoV-2 aerosolizado permanece viable en los aerosoles durante 3 horas y en diferentes superficies durante 4-72 horas . Así pues, el virus puede transmitirse a quienes tocan las superficies contaminadas (fómites). Los fómites pueden considerarse una forma indirecta de transmisión entre personas. En tales circunstancias, deben aplicarse medidas que incluyan precauciones estrictas y dispositivos de protección adecuados, así como formación en control de infecciones para todos los trabajadores del hospital.

El tracto gastrointestinal puede considerarse otra potente vía de transmisión. Huang et al. informaron de un grupo familiar positivo a COVID-19, en el que los hisopos anales tomados de ambos casos fueron persistentemente positivos al SARS-CoV-2 . Xing et al. estudiaron a 3 pacientes por la persistencia de la diseminación fecal del virus en las heces. Descubrieron que la diseminación del virus en las heces se producía a pesar de la resolución de los síntomas y los hallazgos radiológicos, mientras que las muestras de la nasofaringe y/o la orofaringe también eran negativas para el ácido nucleico viral. Del mismo modo, Fan et al. informaron de un lactante con COVID-19 que siguió dando positivo en los hisopos anales, incluso después de 14 días de dar negativo en la prueba de hisopos nasofaríngeos . Esto plantea la necesidad de incluir el análisis de muestras de heces o hisopos anales o rectales para detectar la posible presencia del virus antes del alta. Compartir los inodoros puede suponer un riesgo de transmisión del virus.

Se dispone de menos datos sobre otros fluidos corporales y secreciones (distintos de las secreciones respiratorias) de pacientes infectados que dan positivo al virus. Estos incluyen la saliva, la orina, el semen y las lágrimas. En el estudio de Azzi et al., las muestras salivales de dos pacientes resultaron positivas, mientras que sus hisopos respiratorios mostraron resultados negativos el mismo día . El virus puede migrar desde la nasofaringe, pero puede estar presente en la cavidad oral, ya que las células epiteliales de la mucosa oral muestran una alta expresión de receptores de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE-2) . Ren et al. descubrieron que la orina de un paciente asintomático era positiva para el ácido nucleico viral y concluyeron que la orina puede servir como modo de transmisión del virus . Valente et al. identificaron hisopos conjuntivales de tres de los 27 pacientes, con manifestaciones oculares, que dieron positivo a COVID-19, mientras que Güemes-Villahoz et al. identificaron sólo un paciente con presencia de ARN viral en las lágrimas . A pesar de la baja prevalencia y la rápida regresión de la presencia viral en la conjuntiva, la transmisión del SARS-CoV-2 a través de las lágrimas puede ser posible, incluso en pacientes sin afectación ocular aparente. Cabe destacar que Li et al. encontraron que el semen de 6 casos dio positivo para el SARS-CoV-2 . Por lo tanto, los autores sugieren que la presencia del virus en el semen puede hacer sospechar de la transmisión sexual del virus.

En un estudio de Yu et al., uno de los siete neonatos dio positivo para el SARS-CoV-2 después de 36 horas del nacimiento . Por el contrario, todos los neonatos nacidos de 14 mujeres embarazadas, incluidos en los dos estudios de Khan et al. y Li et al., dieron negativo en las pruebas de detección del virus y, por tanto, no se pudo encontrar ninguna evidencia de transmisión vertical . Los autores concluyen que la transmisión de madre a hijo puede ser rara, pero no completamente ausente. Se necesitan más datos para conocer los detalles de este modo de transmisión. La transmisión de madre a hijo puede prevenirse dando a luz a los neonatos en salas de aislamiento con presión negativa. Los recién nacidos también pueden infectarse después del parto a través de la lactancia materna o de la inhalación de gotitas producidas por los padres y/o los profesionales sanitarios infectados. Las medidas de protección, como que las madres y todo el personal sanitario lleven trajes y mascarillas de protección en todo momento cuando estén cerca de los recién nacidos, pueden mitigar la transmisión. Inculcar medidas higiénicas apropiadas, trasladar a los recién nacidos al departamento de neonatología después del nacimiento y evitar la exposición prolongada del neonato a los miembros de la familia se convierte en algo de suma importancia.

Sin embargo, nuestra revisión consta de varias limitaciones. Los estudios incluidos proceden principalmente de China, Italia, España y Singapur. Por lo tanto, los datos de otras áreas demográficas mayormente afectadas contribuirían a una mejor comprensión de la transmisión del virus. El número de pacientes en los estudios incluidos era relativamente pequeño. Por lo tanto, se necesitan muestras de una población más grande y diversa para obtener detalles adecuados sobre la transmisión, así como la duración y el origen de la eliminación del virus después de la resolución de los síntomas.