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Pocos temas en la atención a la maternidad siguen siendo tan controvertidos y sin resolver como el debate en torno a la seguridad del parto en casa frente al parto en el hospital. Los colegios de obstetras y ginecólogos de Estados Unidos, Australia y Nueva Zelanda se oponen al parto en casa. El Royal College of Obstetrics and Gynaecology y el Royal College of Midwives del Reino Unido apoyan el parto en casa en embarazos sin complicaciones, y los colegios de matronas de Australia, Nueva Zelanda y Canadá. La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos de Canadá reconoce la necesidad de seguir investigando.

El principio básico de elección de las mujeres en el parto está reconocido internacionalmente. Sin embargo, la mayoría de las mujeres de los países desarrollados tienen pocas posibilidades de elegir dónde dar a luz. La gran mayoría da a luz en el hospital, excepto en unos pocos países como los Países Bajos, donde aproximadamente un tercio da a luz en casa. Entre los obstáculos para dar a luz en casa se encuentran la falta de financiación, la falta de seguro de indemnización para las matronas y, en algunos países como Estados Unidos, las dificultades para conceder licencias a las matronas. En Australia, una reciente revisión nacional de los servicios de maternidad recibió muchas propuestas de mujeres que defendían y solicitaban financiación gubernamental para el parto en casa. Sin embargo, no se apoyó el parto en casa como opción principal; se consideró demasiado «sensible y controvertido».1

En este número de CMAJ, Janssen y sus colegas2 informan de los resultados de su estudio de cohorte prospectivo en el que compararon los resultados de los partos planificados en casa atendidos por comadronas con los de los partos planificados en hospitales atendidos por comadronas y una muestra emparejada de partos en hospitales atendidos por médicos en la Columbia Británica. Descubrieron que el riesgo de muerte perinatal asociado al parto planificado en casa con asistencia de una matrona era bajo y no difería significativamente del del parto planificado en el hospital. También descubrieron que las mujeres que planificaban un parto en casa tenían un menor riesgo de intervenciones obstétricas y resultados maternos adversos.

Dada la actual falta de evidencia de ensayos controlados aleatorios, el estudio de Janssen y sus colegas supone una importante contribución a nuestro conocimiento sobre la seguridad del parto en casa. Como ocurre con la mayoría de los estudios sobre el parto en casa, su estudio estaba limitado por la posibilidad -si no la probabilidad- de que los participantes se auto-seleccionaran para dar a luz en casa. Por lo tanto, cualquier diferencia en los resultados entre los grupos de estudio puede ser atribuible a las diferencias en las características de los propios grupos.

Un número de estudios han investigado los resultados del parto en casa.3-8 Aunque estos estudios no encontraron diferencias estadísticamente significativas en los resultados perinatales adversos, tenían una variedad de limitaciones metodológicas, como el sesgo de selección, la falta de grupos de comparación, la falta de poder estadístico y la falta de certeza sobre la presentación de los datos. Sin embargo, en ausencia de pruebas de ensayos controlados aleatorios, estos datos representan la mejor evidencia que tenemos para informar el debate.

Hay pocas dudas de que un ensayo controlado aleatorio bien diseñado, bien realizado y con la potencia adecuada ayudaría a responder a muchas preguntas sobre el parto en casa. Las medidas de resultados podrían incluir la mortalidad y morbilidad infantil, las intervenciones en el parto, la morbilidad materna, la lactancia materna, la depresión, la ansiedad, el coste, las experiencias de las mujeres y la satisfacción. Un ensayo controlado aleatorio garantizaría la similitud de los grupos de estudio en la línea de base y la recopilación prospectiva de datos para los resultados preespecificados. También permitiría ajustar las diferencias conocidas y los posibles factores de confusión.

La viabilidad de realizar un ensayo controlado aleatorio del parto en casa frente al parto en el hospital es un área de debate. Hendrix y sus colegas9 informaron recientemente de un intento de realizar un ensayo controlado aleatorio sobre el parto en casa en los Países Bajos, donde las mujeres no estaban dispuestas a ser asignadas aleatoriamente al parto en casa frente al parto en el hospital y rechazaron participar porque ya habían elegido su lugar de nacimiento. Sin embargo, dado que el parto en casa es una norma cultural en los Países Bajos, estos resultados no pueden generalizarse a los países en los que el parto en casa es poco común o raro. En el único ensayo controlado aleatorio publicado sobre el parto en casa, el 15% (11/71) de las mujeres a las que se les ofreció participar aceptaron inscribirse.10 Esto demostró «que es posible aleatorizar a las mujeres para que den a luz en casa o en el hospital, en contra de lo que muchos habían pensado».11 El especialista en ética médica Raanan Gillon12 argumentó que los médicos que tienen fuertes prejuicios deberían ser excluidos del proceso de reclutamiento en los ensayos controlados aleatorios sobre el lugar de nacimiento y que las mujeres deberían recibir una información equilibrada. No se sabe, escribe Gillon, qué lugar de nacimiento (es decir, el hospital o el hogar) es seguro y de ahí la razón del ensayo, que es desarrollar una información más fiable en la que las mujeres puedan basar su elección.

El otro gran obstáculo para llevar a cabo un ensayo controlado aleatorio para determinar la seguridad del parto en casa es el tamaño de la muestra. Dado que la mortalidad perinatal es relativamente rara entre las mujeres de bajo riesgo en los países desarrollados, se necesitaría un número enorme para detectar diferencias. No obstante, varios estudios sobre la atención a la maternidad han utilizado medidas de resultados compuestas para explorar resultados poco frecuentes, como la mortalidad materna o neonatal. Un ensayo multicéntrico que utilice un resultado primario compuesto puede ser una opción factible.

Mientras tanto, en ausencia de pruebas de alta calidad, debemos utilizar las pruebas disponibles para describir las circunstancias en las que el parto en casa puede ser una opción razonablemente segura. Las pruebas disponibles sugieren que el parto planificado en casa es seguro para las mujeres que tienen un bajo riesgo de complicaciones y que son atendidas por matronas debidamente cualificadas y autorizadas, con acceso a un traslado oportuno al hospital si es necesario. Sin embargo, la propia noción de seguridad es compleja. Alison Macfarlane, profesora de salud perinatal en Londres (Inglaterra), comentó la viabilidad de un ensayo controlado aleatorio sobre el parto en casa frente al parto en el hospital, afirmando que «algunas personas consideran inseguro dar a luz en cualquier lugar que no sea un hospital con una unidad de consulta, mientras que otras temen los efectos iatrogénicos de la atención prestada en esos entornos».10 En efecto, incluso las mujeres con alto riesgo de complicaciones pueden elegir el parto en casa frente al parto en el hospital basándose en experiencias traumáticas anteriores.1,13 La seguridad también debe considerarse en el contexto del aislamiento geográfico. El acceso a la atención materna suele ser limitado en las zonas rurales y remotas. En Australia, numerosos servicios de maternidad rurales y regionales han cerrado en los últimos años. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14