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Enfoque operativo
La decisión de utilizar o no soporte extracorpóreo durante el trasplante pulmonar bilateral varía según la experiencia institucional y la selección de los pacientes. La mayor parte de la decisión debe tomarse en el preoperatorio y puede modificarse en función de la estabilidad hemodinámica intraoperatoria. Los receptores se preparan para el quirófano con mucha antelación, completando sus estudios rutinarios. Personalmente me aseguro de que todos los estudios de los receptores se confirmen utilizando una lista de comprobación estándar para nuestro programa que incluye la revisión detallada de todos los estudios preoperatorios. También tenemos una lista de comprobación de seguridad preoperatoria, además de nuestras normas institucionales para el quirófano, que garantiza el reconocimiento del tipo de sangre y la serología antes de entrar en el quirófano. Esto es específico de nuestro programa de trasplante de órganos y es una «parada dura» en el flujo del quirófano si la documentación no se completa correctamente.
Después de la selección adecuada del donante y la comunicación con el equipo de obtención en el lugar del donante, es primordial entablar un diálogo constructivo con los equipos de anestesiología, perfusión y quirófano para que las necesidades intraoperatorias se anticipen. Esto implica una discusión sobre la selección de la profilaxis antimicrobiana, los vasodilatadores pulmonares inhalados preoperatorios (como el óxido nítrico), la probabilidad de requerir apoyo cardiopulmonar, la inducción de inmunosupresión, el acceso intravascular y la disponibilidad de productos sanguíneos. Además, se revisa cualquier matiz específico del paciente o del donante.
Antes de la intubación, se colocan dos líneas intravenosas y una línea arterial radial. El paciente es intubado con un tubo endotraqueal de doble lumen que se coloca mediante broncoscopia de fibra óptica. El momento de la inducción puede ser muy desestabilizador y me empeño en estar en la habitación preparado para intervenir en caso de inestabilidad cardiopulmonar. Se coloca una vía arterial femoral izquierda. Se establece un acceso venoso en el cuello derecho y en la ingle izquierda. Si el paciente es de alto riesgo o los pulmones del donante son de calidad marginal, es prudente que el equipo coloque la línea venosa del cuello derecho en el cuello izquierdo en caso de que pueda ser necesaria la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) postoperatoria (el cuello derecho se utilizaría para una cánula durante la ECMO veno-venosa). Se coloca un catéter en la arteria pulmonar (AP). Se coloca una sonda de eco transesofágico (ETE) en el esófago y se realiza la evaluación de rutina.
Se coloca al paciente en posición supina con los brazos abducidos, apoyados y acolchados por encima de la cabeza para exponer tanto el tórax como las regiones axilares (Figura 1). Todo el cuello, el tórax, el abdomen y las ingles bilaterales se preparan en el campo estéril para permitir el acceso a los vasos femorales en caso de que sea necesario un soporte extracorpóreo rápido. La incisión tradicional utilizada para el trasplante pulmonar bilateral es la incisión en forma de concha, pero el procedimiento también puede realizarse mediante toracotomías anteriores bilaterales separadas que no afecten al esternón. Yo prefiero la toracosternotomía bilateral por la posibilidad de intervenir con canulación central rápidamente si hay algún compromiso hemodinámico durante la operación (Figura 2). Esta incisión de toracotomía anterior que salva el esternón es un buen enfoque para el trasplante de un solo pulmón, ya que se puede colocar fácilmente al paciente en ECMO/CPB a través de la ingle. Al principio de mi práctica realizaba trasplantes de un solo pulmón a través de toracotomías posterolaterales, pero posteriormente he cambiado al enfoque anterior debido a la facilidad de acceso a la canulación cuando el paciente está en posición supina.
Colocación del paciente para el trasplante pulmonar secuencial bilateral.
El abordaje para la toracosternotomía bilateral.
Cada una de las incisiones utilizadas habitualmente se realiza por convención en el cuarto (fibrosis pulmonar idiopática) o quinto (enfisema, fibrosis quística) espacio intercostal. Cuando se realiza una incisión en forma de almeja o una toracosternotomía bilateral, hay que tener especial cuidado en ligar las arterias mamarias internas, ya que pueden ser una fuente incómoda de hemorragias en el postoperatorio. Una vez que se ha entrado en el tórax, la toracotomía interna se completa por la parte posterior sin afectar a los músculos dorsal ancho y serrato anterior. Se colocan retractores de tórax. La pleura mediastínica se divide superiormente hasta el nivel de la vena mamaria e inferiormente hasta el nivel del pericardio.
La elección de qué lado debe trasplantarse primero puede determinarse preoperatoriamente mediante una prueba de función dividida en la que el lado peor se trasplanta primero. Sin embargo, puede haber otras características del donante y del receptor que dicten esta decisión. Se inspeccionan los pulmones y la cavidad torácica en busca de hallazgos patológicos. Se coloca una sutura de tracción en forma de ocho (seda 0) en la cúpula del diafragma y se saca infero-medialmente en la parte externa del cuerpo. Se asegura con una pequeña pinza. El pericardio puede abrirse en este momento o más adelante en el caso para preparar la canulación central, para ayudar a la disección hiliar o para permitir un desplazamiento cardíaco intencionado para optimizar la hemodinámica (especialmente para las anastomosis del lado izquierdo). Las adherencias encontradas en el tórax se liberan con electrocauterio. Se libera el ligamento pulmonar inferior. A continuación, se realiza la disección hiliar y el nervio frénico se deja intacto. La neumonectomía se realiza de forma estándar, comenzando con la división del ligamento pulmonar inferior, el rodeado secuencial de la AP y las venas pulmonares (VP), seguido de múltiples disparos de una grapadora endo GIA que se mantiene lo más periférica posible. Antes de engrapar la AP, se la sujeta con un torniquete durante 5 a 10 minutos para evaluar la estabilidad hemodinámica. En caso de que la presión de la AP aumente, debe tomarse la decisión de utilizar soporte cardiopulmonar. Independientemente de la circunstancia, doy una pequeña dosis de heparina (100 U/kg) por vía sistémica y mantengo los tiempos de coagulación activados (TCA) de 160 a 200 una vez que la AP está pinzada. Si se utiliza ECMO, entonces mantengo los TCA en 180-250. Si se utiliza la CEC, los TCA son los de la CEC estándar. Generalmente, para la CEC, mi preferencia es la canulación central que incluye una cánula aórtica y una cánula venosa de dos etapas. Por supuesto, el tamaño de las cánulas y otras variables se ajustan a las características del paciente y a la posible necesidad de procedimientos cardiotorácicos adicionales (cierre del foramen oval permeable, bypass de la arteria coronaria, etc.).
Para la neumonectomía, se dividen primero los vasos pulmonares y después los bronquios. En el lado derecho el bronquio se divide inmediatamente proximal al despegue del lóbulo superior derecho. En el lado izquierdo, divido el bronquio inmediatamente proximal a la carina secundaria. Durante la división del bronquio, la fracción de oxígeno inspirado (FiO2) debe reducirse a menos del 30% y se aplica succión al lado ipsilateral a través del tubo endotraqueal de doble lumen para minimizar el arrastre de oxígeno de alto flujo que podría provocar un incendio debido al uso simultáneo del electrocauterio. También inundamos el campo con CO2. Una vez realizada la neumonectomía, se cultiva el pulmón receptor y se envía para su fijación permanente, seccionamiento y examen patológico.
A continuación se prepara el hilio abriendo circunferencialmente el pericardio (Figura 3). Esto permite la movilización de las VP y AP para admitir pinzas. El bronquio se prepara centralmente y se corta con un bisturí angulado a la longitud deseada. En el lado derecho prefiero cortar a 2 anillos de la carina. Durante esta preparación se liberan los ganglios linfáticos del mediastino para poder realizar una anastomosis segura. Las arterias bronquiales se ligan con cauterio y clips para evitar una hemorragia importante. Debe evitarse la denudación del bronquio receptor para prevenir complicaciones isquémicas (8-10). Las secreciones dentro del bronquio se aspiran abundantemente y el tubo endotraqueal de doble lumen se ajusta adecuadamente. El espacio pleural y los bronquios se irrigan abundantemente con una solución que contiene antibióticos. La cantidad y el contenido de la irrigación suelen depender del receptor y del centro.
La vista del hilio derecho tras la neumonectomía del receptor (se muestra el lado derecho).
La preparación de la mesa posterior se realiza para preparar los pulmones del donante para su implantación. Con el injerto en hielo, se preparan el bronquio, las VP y la AP. Se cultiva el bronquio del donante. El tejido sobrante de la obtención se elimina bruscamente o con electrocauterio. El bronquio donante se recorta hasta aproximadamente 1-2 anillos de los despegues lobulares. Utilizamos hielo picado para mantener fría la cavidad torácica del receptor durante la implantación con una «almohadilla frénica» colocada in situ para proteger el injerto del calentamiento y del contacto directo con la pared corporal. La implantación se lleva a cabo de forma secuencial comenzando por la estructura anatómica más posterior, la anastomosis bronquial (Figura 4). La anastomosis bronquial se completa con una sutura corriente de polipropileno 3-0 que comienza con la porción membranosa de la vía aérea y termina anteriormente en la porción cartilaginosa. La anastomosis se realiza de extremo a extremo teniendo mucho cuidado de lograr la aposición membranosa a membranosa y cartilaginosa a cartilaginosa. Mi preferencia es reforzar la línea de sutura a las 10 y a las 2 en punto con dos puntos adicionales de polipropileno 3-0, bloqueando así la línea de sutura continua en su lugar. La anastomosis se inspecciona inmediatamente mediante broncoscopia. En nuestra experiencia, solemos fijar un borde de pericardio donante para separar el bronquio de la AP.
La anastomosis bronquial.
La anastomosis de la AP se forma a continuación tras la infusión de 500-700 mL de pulmoplejía en la AP utilizando una cánula anterógrada manual. Esto fluye de forma retrógrada saliendo a través de la VP y se recircula utilizando «cell saver». Se coloca una pinza Satinsky proximalmente en la AP y se retira la línea de grapas. El PA del donante se recorta a una longitud adecuada. Hay que tener cuidado de no dejar el PA donante demasiado largo o demasiado corto, de manera que se eviten los problemas de acodamiento o desgarro, respectivamente. Los AP se alinean y anastomosan utilizando una sutura continua de polipropileno 5-0 (Figura 5). Al terminar la línea de sutura, se sujetan y no se aseguran hasta más tarde.
La anastomosis de la arteria pulmonar (AP).
La anastomosis de la aurícula izquierda es la siguiente y a ella contribuye la movilización circunferencial de la aurícula izquierda dentro del pericardio. Se coloca una gran pinza Satinsky en el cuerpo de la aurícula izquierda. Las líneas de grapas de la VP superior y la VP inferior se extirpan y se conectan creando un manguito receptor para la anastomosis. A continuación se realiza una anastomosis endotelial a endotelial, de extremo a extremo, utilizando una sutura de polipropileno 4-0 (Figura 6). Se presta atención a incluir la íntima y excluir el músculo de la línea de sutura. A medida que la anastomosis se acerca a su fin, el anestesista debe administrar 250-500 mg de metilprednisolona IV.
La anastomosis de la aurícula izquierda.
No anudamos inmediatamente las anastomosis y, en su lugar, permitimos el lavado y la desaireación utilizando 500-700 mL de «pulmoplegia caliente» administrada con una cánula de cardioplejía manual de forma anterógrada, reperfundiendo así el aloinjerto. A continuación, se abre parcialmente la pinza Satinsky en la VP para desairear y se ata el nudo de la VP. A continuación, la AP se desabrocha en el transcurso de 5-15 minutos y se asegura la línea de sutura. Esto permite una perfusión controlada a baja presión del pulmón. Se inicia la ventilación con una FiO2 mínima (preferiblemente inferior al 30%) de forma manual y luego con ventilación mecánica. Se puede realizar un Valsalva suave para superar el desreclutamiento atelectásico y permitir una expansión eficaz del pulmón. En este punto se irriga el tórax y se comprueba la estanqueidad del bronquio bajo inmersión salina a una presión de 25-35 cm H2O. Una vez satisfecho con esto, la presión positiva al final de la espiración (PEEP) se establece en 8-10 cm H2O y se ventila al paciente bajo control de presión o con volúmenes tidales de aproximadamente 5-7 mL/kg de peso del donante. Se utiliza la ETE intraoperatoria para evaluar la desaireación y la medición del gradiente a través de las VP y la AP. Se inspeccionan las líneas de sutura para comprobar la hemostasia y, una vez que se está satisfecho con esto, se deja que el paciente se recupere durante este tiempo durante 10-15 minutos antes de abordar el lado opuesto de forma análoga.
Por convención, colocamos tres tubos torácicos en cada cavidad pleural. Un tubo torácico de gran calibre se coloca en la parte anterior del tórax. Un drenaje Blake de 24F se coloca a lo largo del diafragma y posteriormente hacia el ápice en el tórax. Se coloca un tercer tubo torácico de gran calibre en ángulo recto posterolateralmente. Esto es lo mismo para cada pecho. Si el pericardio se abrió, como lo hago en la gran mayoría de los trasplantes, se coloca un drenaje Blake de 24F en el pericardio. La incisión de la toracotomía bilateral se cierra con sutura interrumpida de poli (etileno, tereftalato) nº 5 en forma de ocho. Se aproxima el esternón con tres alambres esternales del número 6. La capa fascial pectoral, la capa subcutánea, la capa subdérmica y la piel se reaproximan con sutura absorbible. Recientemente, hemos sido mucho más liberales con las grapas para el cierre de la piel. Si los pulmones están sobredimensionados, hay PGD significativo o inestabilidad hemodinámica, dejamos el tórax abierto según el método descrito previamente (11).
El tubo endotraqueal de doble lumen se cambia por un tubo endotraqueal de lumen único y se realiza una broncoscopia para el aseo pulmonar inmediatamente después del procedimiento. Durante este tiempo también se coloca una sonda de alimentación nasoentérica con la ventaja añadida de realizarla bajo control endoscópico de la vía aérea para evitar la colocación inadvertida de la sonda de alimentación dentro de la vía aérea. Normalmente utilizamos una concentración de FiO2 conservadora del 40% en la fase postoperatoria inmediata para evitar el riesgo teórico de toxicidad del oxígeno inducida por los radicales libres y una PEEP de 10. Los coadyuvantes como el óxido nítrico y el epoprostenol deben retirarse rápidamente en las primeras 12-24 horas del postoperatorio para permitir una rápida extubación.