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Desempeño relacionado con el tipo de muestra y limitaciones de las pruebas de diagnóstico
Existen dos categorías principales de pruebas de diagnóstico para la VB: los criterios clínicos y las pruebas basadas en el laboratorio.
Los criterios clínicos más ampliamente aceptados son los «criterios de Amsel» (23). Este diagnóstico clínico requiere que se cumplan tres de los cuatro criterios siguientes: en primer lugar, un pH vaginal superior a 4,5; en segundo lugar, la presencia de células cluecas en el flujo vaginal; en tercer lugar, un flujo vaginal lechoso y homogéneo; y, por último, la liberación de un olor amínico (a pescado) tras la adición de hidróxido de potasio al 10% al flujo vaginal (23). El pH puede determinarse directamente con el uso de palos de pH colocados en la pared vaginal o con el uso de un hisopo que se toca en el papel de pH en el rango que abarca de pH 4,0 a pH 6,5. A continuación, se extrae el hisopo en 0,2 mL de solución salina fisiológica, ya sea en un portaobjetos o en un tubo de ensayo; luego se coloca una gota del extracto en un portaobjetos. En otro portaobjetos se coloca una gota de hidróxido de potasio al 10%. El hisopo se agita en el hidróxido de potasio al 10% y se evalúa inmediatamente la presencia de olor a pescado. A continuación, se cubren ambas gotas con un cubreobjetos y se examinan a 400 aumentos con un microscopio de luz. Las células clave se identifican como células epiteliales vaginales con una capa de bacterias tan densa que los bordes periféricos quedan ocultos. Si se cumplen tres de los cuatro criterios, se puede hacer un diagnóstico clínico de VB.
Para el método de pruebas de laboratorio, la muestra preferida es un frotis vaginal sin fijar que se envía al laboratorio para ser teñido con Gram mediante métodos estándar. Se lee el portaobjetos teñido y se evalúa el número de morfotipos basándose en un método de puntuación estandarizado. Los criterios de diagnóstico desarrollados por Spiegel et al (24) y posteriormente modificados por Nugent et al (25) han sido un método de puntuación estandarizado de tinción de Gram bien reproducido (Tabla (Tabla11).
Tabla 1
Sistema de puntuación (0-10) para los frotis vaginales teñidos con Gram-stained vaginal smears
| Score | Lactobacillus morphotypes | Gardnerella and Bacteroides species morphotypes | Curved Gram-variable rods |
|---|---|---|---|
| 0 | 4+ | 0 | 0 |
| 1 | 3+ | 1+ | 1+ or 2+ |
| 2 | 2+ | 2+ | 3+ or 4+ |
| 3 | 1+ | 3+ | |
| 4 | 0 | 4+ |
1+ ≤ 1/1000x campo; 2+ = 1-5/1000x campo; 3+ = 6-30/1000x campo; 4+ ≥ 30/1000x campo
En la metodología de Nugent et al (25), el hisopo se obtuvo de la pared vaginal lateral y se enrolló en un portaobjetos de vidrio. A continuación, los frotis se fijaron con calor y se tiñeron con Gram utilizando safranina como contratinción. A continuación, se evaluó el frotis en busca de los siguientes morfotipos bajo inmersión en aceite (1000 aumentos): bacilos grandes Gram positivos (morfotipos de lactobacilos), bacilos pequeños Gram variables (morfotipos de G vaginalis), bacilos pequeños Gram negativos (morfotipos de especies de Bacteroides), bacilos curvos Gram variables (morfotipos de especies de Mobiluncus) y cocos Gram positivos. Aunque los cocos Gram positivos no forman parte del sistema de puntuación, algunos laboratorios los notifican si están presentes en un número significativo. Un número elevado de cocos Gram positivos no forma parte del patrón de la flora vaginal normal. Cabe destacar que el sistema de puntuación de Nugent ha mejorado la concordancia entre centros en comparación con los criterios publicados anteriormente (24), pero un método de puntuación estandarizado es el enfoque más importante.
Una puntuación de cero a tres se considera normal, de cuatro a seis se considera intermedia, y de siete a diez se define como VB. La flora vaginal intermedia se comunica al clínico para su manejo en función del contexto clínico. El 32% de las pacientes con una puntuación intermedia pasarán a la VB y el 30% a la flora normal. Muchos autores consideran que una puntuación intermedia debería incluirse como anormal dada la alta tasa de transición a la VB. La decisión de volver a realizar el control o el tratamiento se basa en el riesgo clínico de pasar a la VB (26). Este sistema de puntuación se correlaciona bien con la enfermedad clínica (18). La metodología clínica es útil porque permite una respuesta inmediata en ciertas situaciones clínicas urgentes, pero el método de tinción de Gram parece ser más preciso (27-29). Sin embargo, en el embarazo en el marco de la rotura de membranas, tiene un buen valor predictivo negativo (83%) pero una escasa sensibilidad (30).
Se han sugerido métodos de diagnóstico alternativos, pero ninguno es actualmente mejor que la metodología estandarizada de tinción de Gram. El uso de la cromatografía gas-líquido, los cultivos vaginales y los frotis de Papanicolaou de preparación líquida se han propuesto como métodos alternativos de diagnóstico debido a la ventaja práctica del muestreo y el transporte común al laboratorio. En el momento de redactar este documento, esto sólo se ha hecho en entornos de investigación y requeriría cambios significativos en el enfoque de la lectura de los frotis. Existen informes variables sobre una falta general de sensibilidad pero una especificidad razonable (31,32). Hasta la fecha, las técnicas de ácido nucleico no han demostrado ser útiles para el diagnóstico clínico del complejo desequilibrio microbiano, pero podrían resultar útiles en el futuro (33). Muchos investigadores están explorando una base genética para la evaluación de la compleja flora microbiana de la vagina; hay algunas promesas preliminares en el uso de evaluaciones basadas en la chaperonina 60, mientras que otros están utilizando un enfoque basado en el ARN. Ninguna de estas técnicas es útil actualmente en el ámbito clínico debido a su complejidad y coste, pero pueden ser muy valiosas en el futuro (34,35). En resumen, el método de diagnóstico actual más útil es la tinción de Gram vaginal.