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El inicio de los síntomas es rápido tras la sobredosis, a menudo en un plazo de 15 a 20 min.5 La toxicidad puede tener morbilidades graves y también puede provocar la muerte. Una revisión retrospectiva de 7 años del Sistema Nacional de Bases de Datos de Centros de Envenenamiento entre 2000 y 2006 informó de 2.173 pacientes con ingestión de benzonatato solo, de los cuales la edad media era de 20 años y el 30% de los pacientes eran menores de 6 años.6 Se produjeron resultados graves en el 5% de los pacientes con efectos clínicamente significativos que incluían agitación, convulsiones, coma, hipotensión, taquicardia, disritmia ventricular, paro cardíaco y asistolia.

Hasta la fecha, se han notificado 5 casos de ingestión de benzonatato con toxicidad significativa en publicaciones médicas revisadas por expertos.6-8 Estos informes de casos incluyen 3 muertes (2 niños y 1 adulto). El cuarto paciente era un varón de 39 años que sufrió una convulsión y una taquicardia ventricular inestable que respondió a la cardioversión. El quinto paciente era una mujer de 17 años que sobrevivió a la parada cardíaca y a las disritmias recurrentes, pero tenía ceguera residual. Otro caso publicado en forma de resumen sólo informa de un niño con convulsiones tras la ingesta de benzonatato.9 Además, hay dos informes sobre la administración intravenosa de benzonatato en adultos que provocó una fibrilación ventricular. Uno de estos pacientes falleció, mientras que el otro sobrevivió tras la desfibrilación.10,11

Una búsqueda en la base de datos del Sistema de Notificación de Eventos Adversos (AERS) de la FDA hasta el 19 de mayo de 2010, identificó 31 casos de sobredosis asociados con el benzonatato.3 La edad media fue de 18 años (rango, 1 a 66 años). Los eventos adversos más comunes fueron paro cardíaco, coma y convulsiones. Las cantidades ingeridas oscilaron entre 1 y 30 cápsulas de benzonatato. Entre los 6 casos de sobredosis que incluían un marco temporal específico de acontecimientos posteriores a la sobredosis, todos los casos desarrollaron síntomas dentro de la hora siguiente a la ingestión.

De los 31 casos de sobredosis notificados en el AERS, 7 casos implicaban ingestas accidentales, todos en niños menores de 10 años. Cinco de las 7 ingestas accidentales que se produjeron en niños de 2 años o menos resultaron mortales. Dos pacientes pediátricos (de 12 meses y 4 años de edad) fueron hospitalizados debido a la ingestión accidental de benzonatato y sobrevivieron al suceso.

Como resultado de estos y otros informes, la FDA emitió recientemente una Comunicación sobre la Seguridad de los Medicamentos en la que se advierte del riesgo de muerte por ingestión accidental de benzonatato en niños menores de 10 años.3 A la FDA le preocupa que las cápsulas amarillas llenas de líquido puedan resultar atractivas para los niños pequeños, y se ha informado de que la ingestión de tan sólo 1 o 2 cápsulas puede causar toxicidad en este grupo de edad. Además, es más probable que los niños pequeños chupen o mastiquen las cápsulas, liberando benzonatato en la boca. Esto puede causar una anestesia local de la faringe y de las estructuras de las vías respiratorias superiores, lo que resulta en un mayor riesgo de asfixia y aspiración pulmonar. La FDA ha añadido nueva información a la sección de Advertencias y Precauciones del etiquetado de los productos de benzonatato para que los pacientes, los cuidadores y los profesionales sanitarios, incluidos los farmacéuticos, sean conscientes de estas cuestiones de seguridad.

El tratamiento de la toxicidad del benzonatato comienza con cuidados de apoyo y con la supervisión continua del estado neurológico y cardiovascular. Las convulsiones y las arritmias cardíacas deben anticiparse y tratarse de forma estándar con el manejo de las vías respiratorias y el uso de las directrices de Soporte Vital Avanzado Pediátrico y Soporte Vital Avanzado Cardíaco. Debido a la rápida aparición de la toxicidad, es probable que los pacientes estén sintomáticos en el momento de llegar a un centro sanitario. Como resultado, es poco probable que los procedimientos de descontaminación gastrointestinal sean beneficiosos y pueden estar contraindicados debido al mayor riesgo de aspiración pulmonar. Dado que la estructura y la toxicidad del benzonatato son similares a las de los agentes anestésicos locales, se puede considerar la terapia de emulsión lipídica intravenosa para los pacientes con colapso cardiovascular potencialmente mortal.7 Los estudios en animales y los informes de casos humanos sugieren que la terapia de emulsión lipídica intravenosa puede salvar la vida de los pacientes con sobredosis grave de anestésicos locales.12,13 Aunque no se ha establecido la dosis óptima, la dosis intravenosa sugerida de emulsión lipídica al 20% es de 1,5 mL/kg durante 1 minuto, repetida según sea necesario, seguida de una infusión continua de 0,25 a 0,50 mL/kg/min durante 30 a 60 minutos si hay evidencia de recuperación.14 No hay informes sobre el uso de la terapia de emulsión lipídica para la toxicidad por benzonatato. Si el paciente no responde rápidamente, puede considerarse el by-pass cardiopulmonar y la oxigenación por membrana extracorpórea.12,13,15

Una limitación de este informe de caso es la falta de confirmación de benzonatato en la sangre u orina del paciente, aunque el clínico no dispone de una determinación rápida de laboratorio de la concentración de benzonatato en plasma. Las concentraciones de benzonatato en plasma pueden medirse mediante cromatografía líquida de alta presión con espectrometría de masas en tándem si la muestra se envía a un laboratorio de referencia.8 La presentación clínica de nuestra paciente coincidía con descripciones anteriores de toxicidad por benzonatato, se encontró una cápsula de benzonatato en el cuerpo de la paciente, y posteriormente admitió haber ingerido una gran cantidad de benzonatato. Es poco probable que la clorfeniramina o el dextrometorfano jugaran un papel predominante en su toxicidad, basándose en su presentación clínica y en la cantidad reportada como ingerida.