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2. Miringitis granular
La MG es una de las afecciones más frecuentes en los servicios ambulatorios. Se caracteriza por una otorrea crónica indolora con presencia de áreas granulares sobre el TM (El-Seifi y Fouad, 2000; Blevins y Karmody, 2001), como se muestra en la Fig. 1. Los otros sinónimos de MG incluyen miringitis crónica, miringitis granulosa, miringitis granulomatosa, miringitis granulosa y otitis externa granulosa (Bansal, 2017). La enfermedad del oído medio debe excluirse antes de diagnosticar el MM, y la duración de los síntomas debe ser superior a un mes (Blevins y Karmody, 2001). Aunque no se conoce la etiología exacta, el traumatismo de la superficie del TM debido a la limpieza repetida del oído o a una cirugía previa parece ser el precursor de la etiología del GM. La infección localizada de las capas más profundas del TM tras la desepitelización traumática de la superficie externa es la causa probable de la formación de granulación en el GM. En todos los estudios que han cultivado la secreción del GM, tanto el Staphylococcus aureus sensible a la meticilina como el resistente y la Pseudomonas aeruginosa son los dos organismos comúnmente aislados (El-Seifi y Fouad, 2000; Levi et al., 2013; Kim, 2011). En un estudio se ha informado de antecedentes de miringotomía y miringoplastia previas en casi el 80% de los niños con GM (Levi et al., 2013). Sin embargo, esta enfermedad es poco frecuente en los niños (Kim, 2011).
La MG afecta comúnmente a las mujeres (Kim, 2011). Clínicamente, los individuos afectados tendrían episodios recurrentes de otorrea indolora, plenitud de oído o bloqueo del oído con períodos intermedios normales (Blevins y Karmody, 2001). El examen del oído mediante otoscopia, otoendoscopia o microscopia revelaría la presencia de tejido de granulación sobre el TM, comúnmente en el cuadrante posterosuperior (El-Seifi y Fouad, 2000). En raras ocasiones puede haber una perforación del TM asociada, que suele ser transitoria (Blevins y Karmody, 2001) y sanaría espontáneamente (Wolf et al., 2006). Muchos autores han informado de la pérdida de audición conductiva en la GM (Blevins y Karmody, 2001; Levi et al., 2013; Fechner et al., 2002). En casi el 20% de los pacientes, el GM puede afectar a ambos oídos (Wolf et al., 2006). El examen histopatológico de estas lesiones granulares ha mostrado un tejido de granulación infiltrado por una reacción inflamatoria crónica y aguda inespecífica (Kim, 2011; Wolf et al., 2006). Si no se trata adecuadamente, el GM de larga duración puede conducir a una estenosis inflamatoria o atresia del conducto auditivo externo (Blevins y Karmody, 2001; Lavy y Fagan, 2000).
En la literatura se han descrito diversas clasificaciones del GM. Según El Seifi y Fouad (2000), la GM tiene tres formas de presentación, la focal, la difusa y la segmentaria, dependiendo del aspecto en el examen del oído. Wolf et al. (2006) han clasificado el GM en cuatro grados en función de la extensión de la enfermedad, en los que el grado I es la desepitelización focal, el grado II son las granulaciones polipoides focales, el grado III es la formación polipoide difusa en todo el TM y el grado IV es cuando las granulaciones afectan también a la pared del CAE. Kim (2011) en su clasificación del GM integra tanto la localización como la apariencia. A grandes rasgos, clasifica el GM como marginal o no marginal, dependiendo de la afectación del margen del TM por las lesiones granulares. Posteriormente, dependiendo del aspecto predominante de la lesión, estas lesiones se subclasifican como polipoideas o ulcerosas. El tipo ulcerativo marginal es la variedad más común observada en las series comunicadas por él. Sin embargo, esta clasificación no se ha utilizado en gran medida, probablemente debido a las múltiples subcategorías que implica, a diferencia de la clasificación de Wolf, que es sencilla y práctica para la atención clínica y las comunicaciones de investigación. Recientemente, Bansal (2017) ha propuesto una clasificación etiológica que divide la MG en primaria y secundaria. Sin embargo, por la definición de GM, se supone que muchas afecciones incluidas en la GM secundaria en esta clasificación no se consideran como GM, excepto quizás por las causas traumáticas. De hecho, la ausencia de infección del oído medio es uno de los criterios para diagnosticar la MG (El-Seifi y Fouad, 2000; Blevins y Karmody, 2001). Además, aunque algunas de las patologías no infecciosas como el colesteatoma congénito, el derrame del oído medio o la inserción de un ojal se muestran asociadas al GM (Kim, 2011), el papel etiológico de estas condiciones en el GM aún no está claro.
El diagnóstico del GM es generalmente clínico. En caso de duda, se puede realizar una tomografía computarizada del hueso temporal para descartar la otitis media con granulaciones subyacente. Algunos autores han discutido la utilidad de la tomografía de coherencia óptica basada en el microscopio para detectar los cambios microanatómicos de la membrana timpánica en la GM (Guder et al., 2015). Recientemente, un otoscopio de mano integrado con tomografía de coherencia óptica también ha demostrado ser una herramienta clínicamente útil para detectar los cambios en la membrana timpánica (Park et al., 2018). Sin embargo, el uso de la tomografía de coherencia óptica en la práctica clínica habitual para diagnosticar el MM puede no ser rentable. Tradicionalmente el tratamiento tópico con gotas antibióticas para el oído ha sido el tratamiento de elección durante muchos años (Blevins y Karmody, 2001). Una solución de vinagre diluido (Jung et al., 2002), peróxido de hidrógeno diluido (Van der Meer, 2010), 5 fluorouracilo (Atef et al., 2010), solución de castellani (Kim, 2011) son algunos de los agentes tópicos que se utilizan para el GM con tasas de éxito variables. El vinagre, aunque es útil, puede causar dolor por irritación del canal y mareos (Jung et al., 2002). El peróxido de hidrógeno diluido y la cauterización con nitrato de plata se asocian a un mayor riesgo de perforación iatrogénica del TM (Van der Meer, 2010). La solución de Castellani consta de 4,5 g de fenol, 10 g de resorcinol, 0,3 g de fucsina básica, 5 ml de acetona, 9,4 ml de etanol al 80% y 85,6 ml de agua destilada (Kim, 2011). Los componentes de esta solución tienen propiedades antifúngicas (carbol-fucsina), antibacterianas (etanol y resorcinol) y ácidas (acetona). Además, promueve la reepitelización (Kim, 2011) y no tiene efecto ototóxico (Gültekin et al., 2010). No obstante, la tasa de recurrencia es alta con el tratamiento conservador con agentes tópicos (El-Seifi y Fouad, 2000). El uso de antibióticos e incluso de gotas de esteroides se asocia generalmente con la reaparición de los síntomas, y para los síntomas recurrentes de la GM, el vinagre diluido parece producir resultados favorables (Neilson y Hussain, 2008).
La ablación con láser de dióxido de carbono es un método eficaz y mínimamente invasivo basado en el consultorio que puede ser de utilidad en los casos de GM médicamente refractarios (Fechner y otros, 2002; Jang y otros, 2006; Cheng y Shiao, 2008). Se ha demostrado que una exposición de uno o dos segundos al láser de dióxido de carbono con un tamaño de punto de 0,5-1 mm y un ajuste de potencia de 5-10 vatios en modo continuo es ideal para este propósito, con bajas tasas de recurrencia y una baja incidencia de complicaciones (Jang et al., 2006). Sin embargo, la duración del seguimiento de estos estudios es relativamente corta. Es necesario reiterar que la terapia con láser rara vez puede conducir a la perforación del TM (Fechner et al, 2002).
El tratamiento quirúrgico con escisión de la parte afectada del TM y la reconstrucción mediante miringoplastia superpuesta o subyacente ha demostrado ser eficaz en los casos en los que ha fracasado el tratamiento conservador (El-Seifi y Fouad, 2000). La tasa de recurrencia de la GM con este enfoque es de alrededor del 1% (El-Seifi y Fouad, 2000). La avulsión epitelial timpánica combinada y la miringoplastia de superposición son especialmente adecuadas para la clasificación de Wolf de tipo III y IV, y se tarda alrededor de tres meses en que la TM sane completamente y la brecha aire-hueso vuelva al estadio preoperatorio (Zhang et al., 2010). La canaloplastia puede corregir razonablemente la pérdida de audición conductiva debida a la estenosis o atresia del conducto auditivo externo en un caso de GM de larga duración (Lavy y Fagan, 2000).
Una reciente revisión sistemática destacó la inexistencia de ningún ensayo controlado aleatorio en GM (Chung et al., 2018). Al comparar todas las opciones de tratamiento, la cirugía parece ser la opción de tratamiento más eficaz (Chung et al., 2018). Sin embargo, los agentes tópicos constituyen una línea terapéutica esencial incluso en la actualidad, habiéndose utilizado como complemento de la terapia láser o de la cirugía.