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G&H ¿Qué es el síndrome de rumiación?
NT La rumiación es la regurgitación de los alimentos no digeridos del estómago hacia la boca. Es una respuesta refleja, no una decisión consciente. La rumia es normal en las vacas; no es una parte normal de la digestión en los humanos. Sin embargo, este síndrome se produce en algunos individuos por lo demás sanos.
En un paciente afectado, la rumia suele producirse durante 1-2 horas después de la mayoría de las comidas. Es una condición crónica que típicamente ocurre después de cada comida, todos los días.
G&H ¿Qué tan común es este síndrome?
NT Aunque la prevalencia exacta y la incidencia de la rumiación son desconocidas, debido a la falta de buenos datos, se piensa que el síndrome es relativamente raro. Sin embargo, en los últimos años, he visto muchos más casos de rumiación que en el pasado. No está claro si la tasa de incidencia está realmente aumentando o los médicos simplemente están notando la condición con más frecuencia. Se han producido situaciones similares en otros trastornos gastrointestinales funcionales; si los médicos comienzan a preguntar a los pacientes sobre los síntomas específicos y observan con atención, se darán cuenta de que algunos trastornos son más comunes de lo que habían reconocido en un principio, sobre todo porque no todos los individuos afectados acuden a un médico para recibir atención.
G&H ¿Cuáles son las causas de la rumiación?
NT Las causas de esta afección son desconocidas. El reflejo del eructo parece adaptarse. Comúnmente se cree que la rumiación es un trastorno aprendido inconsciente (es decir, una cuestión de comportamiento) que implica la relajación voluntaria del diafragma.
El síndrome puede comenzar en la infancia o en la edad adulta. En el pasado, la rumiación se reportaba principalmente en niños con discapacidades, típicamente retraso mental. Como se ha mencionado anteriormente, la rumiación ha pasado desapercibida en los adultos hasta hace relativamente poco tiempo, cuando los médicos empezaron a realizar historiales más cuidadosos. Todavía es una idea errónea común que la rumiación ocurre sólo en vacas y niños con retraso mental.
G&H Cuando se diagnostica a los pacientes, ¿cómo se diferencia la rumiación de otros trastornos, como los síndromes de vómitos y la enfermedad de reflujo gastroesofágico?
NT Los pacientes con rumiación son frecuentemente mal diagnosticados, y a menudo malinterpretan sus propios síntomas, siendo sus descripciones de sus síntomas muy diferentes de lo que realmente está sucediendo. Clásicamente, un paciente con rumiación presenta «vómitos recurrentes». Otros pacientes se presentan con «regurgitación» o una etiqueta de enfermedad por reflujo gastroesofágico. A menos que se obtenga una historia detallada, el médico probablemente concluirá que el paciente tiene gastroparesia u otro síndrome de vómito (por ejemplo, un trastorno de la alimentación), y prescribirá pruebas diagnósticas y tratamientos para los vómitos que no ayudarán al paciente.
Por lo tanto, es importante pedir a los pacientes que expliquen sus síntomas con un poco más de detalle. Cuando se pide a los pacientes con rumiación que especifiquen lo que entienden por «vómitos», a menudo afirman que los alimentos o líquidos no digeridos y con buen sabor vuelven a la boca, y los escupen o los vuelven a tragar. Los pacientes suelen asumir que los vómitos se refieren al contenido gástrico que sube. Sin embargo, en la presentación clásica de la rumiación, estos pacientes no están experimentando un vómito real. El vómito requiere la expulsión forzosa del contenido estomacal; al vomitar, los pacientes no pueden retener la comida en la boca, como ocurre con la rumiación.
G&H ¿Hay alguna prueba diagnóstica útil para establecer el diagnóstico en los casos más difíciles?
NT La clave para diagnosticar la rumiación es obtener una historia detallada. En ausencia de una buena historia, hay una excelente posibilidad de que el diagnóstico se pase por alto.
En esta población de pacientes, no hay pruebas diagnósticas de rutina de ningún valor. Se puede realizar una esofagogastroduodenoscopia para asegurarse de que el paciente no tiene esofagitis (que puede identificarse en un subgrupo de pacientes); asimismo, se puede utilizar la prueba de pH esofágico de 24 horas para identificar el reflujo ácido patológico (que puede identificarse en aproximadamente el 50% de los pacientes, normalmente en la primera hora después de una comida, con cambios rápidos en el pH que reflejan la nueva ingestión de alimentos). Sin embargo, estas pruebas diagnostican la enfermedad por reflujo gastroesofágico, no la rumia, y estos pacientes no responderán al tratamiento antirreflujo.
En cambio, la manometría gastroduodenal tiene valor diagnóstico en la rumia, pero es invasiva. La rumiación (ondas R altas) puede observarse en los trazados de la manometría gástrica en aproximadamente el 40% de los pacientes. Sin embargo, esta prueba no se administra de forma rutinaria; es una prueba especializada que está disponible en muy pocos centros.
G&H ¿Qué eficacia tiene el tratamiento de la rumiación?
NT Dado que la rumiación es probablemente de origen conductual, puede desaprenderse, lo que constituye el método más eficaz para su manejo. El entrenamiento en respiración diafragmática enseña a los pacientes a relajar el diafragma durante y después de las comidas; como la rumiación no puede producirse en este entorno, acaba por extinguirse (desaprenderse). Esta técnica es relativamente fácil de aprender y de realizar. Normalmente, un psicólogo conductual ayuda a enseñar la técnica a los pacientes, que luego deben aplicarla en los momentos adecuados, normalmente desde el principio de las comidas. Esta técnica ha sido eficaz en la mayoría de los pacientes.
G&H ¿Tienen las terapias médicas o endoscópicas algún papel en el manejo de la rumiación?
NT La terapia farmacológica no tiene ningún valor en estos pacientes, hasta donde yo sé; la terapia antirreflujo no tiene ningún efecto. El efecto de la fundoplicación en este síndrome no está claro, ya que no se ha probado.
G&H ¿Causa la rumiación algún daño duradero en el esófago o en el estómago?
NT No conozco ningún daño particular que se produzca en estos pacientes, excepto la esofagitis en una minoría de casos, y ocasionalmente la pérdida de peso en pacientes adolescentes. Ciertamente, la rumiación puede ser una molestia y puede causar preocupación, pero he tratado a pacientes que han tenido este síndrome durante muchos años, y por lo general parecen estar completamente sanos por lo demás.
G&H ¿Cuáles son los próximos pasos en esta área?
NT La atención debe centrarse en educar a los médicos sobre la rumiación y mejorar su capacidad para reconocer la condición. La rumiación es fácil de diagnosticar si los médicos saben qué buscar; establecer un diagnóstico haciendo unas simples preguntas sólo lleva unos minutos. Es importante no diagnosticar erróneamente a los pacientes, ya que existe un buen manejo de la rumiación.
También se necesitan más datos. Como se ha mencionado anteriormente, se han realizado algunos trabajos en temas relacionados con la motilidad (es decir, trazados de manometría en estos pacientes), pero debido a la relativa rareza de la condición y a la dificultad para recoger a los pacientes, sigue habiendo muchas preguntas sin respuesta. En el futuro, sería ideal recoger un gran número de pacientes con rumiación para aprender más sobre la condición. Sin embargo, este tipo de investigación aún no se ha llevado a cabo, y no parece haber ningún interés en hacerlo en un futuro próximo, ya que la rumiación no ha captado la atención de los organismos de financiación o incluso de la comunidad de gastroenterólogos. No obstante, desde la perspectiva de la práctica clínica, es muy satisfactorio ver cómo los pacientes experimentan un alivio de sus síntomas.