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El «fenómeno R-on-T» fue descrito por primera vez por Smirk en 1949 como «ondas R que interrumpen las ondas T».1,2 En 1966, François Dessertenne describió una forma electrocardiográfica específica de taquicardia ventricular polimórfica (TVP) caracterizada por una amplitud cambiante de los complejos con un giro característico en torno a la línea de base isoeléctrica con un intervalo QT prolongado, que denominó «torsades de pointes» (TdP).3 En su forma más típica, el enlentecimiento súbito de la frecuencia cardíaca (es decir, En su forma más típica, la ralentización súbita del ritmo cardíaco (es decir, las pausas) precede invariablemente a cada ráfaga de TdP, y la arritmia recurrente se denomina «TdP dependiente de las pausas».4 De hecho, la TdP es una arritmia infrecuente con múltiples causas, y se ha clasificado en función de si se asocia a un intervalo QT largo o a un QT normal.5,6 Las clasificaciones contemporáneas del síndrome del QT largo (SQTL) se refieren al SQTL congénito como «dependiente de la adrenalina» y al SQTL adquirido como «dependiente de la pausa».4 Mientras que la «TdP» es una forma de TVP que se produce en un contexto de prolongación del intervalo QT, que puede ser congénita o adquirida, la «TVP con QT normal» se asocia a isquemia miocárdica, anomalías electrolíticas (hipopotasemia), mutaciones del canal de sodio cardiaco (síndrome de Brugada) y del receptor de rianodina (TVP catecolaminérgica).6 Esta distinción es crucial debido a las diferentes etiologías y al tratamiento de estas arritmias. Un paciente de 59 años acudió al servicio de urgencias aproximadamente 1 hora después de experimentar un intenso dolor torácico retroesternal con irradiación al brazo izquierdo. No se observaron anomalías metabólicas como hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia o hipermagnesemia. La característica más llamativa del ECG del paciente fue su PVT recién detectada, que era consistente con, pero no diagnóstica de, TdP iniciada por el fenómeno «R-on-T» (Fig. 1, flechas). El ECG tomado inmediatamente después de la desfibrilación eléctrica exitosa reveló una elevación del ST en V1-3 que sugería un infarto de miocardio (IM) anterior hiperagudo (Fig. 2). La angiografía coronaria de urgencia mostró una oclusión total de la parte media de la arteria descendente anterior, que fue revascularizada con éxito con un stent metálico desnudo.
Ecograma de 12 derivaciones tomado inmediatamente después de una desfibrilación eléctrica exitosa que sugiere un infarto de miocardio anterior hiperagudo.
Las TVP en el contexto de un IM agudo generalmente ocurren durante la fase hiperaguda, están relacionadas con la isquemia y no se asocian con la prolongación del QT.7 Se desencadenan por extrasístoles ventriculares con un intervalo de acoplamiento muy corto (el fenómeno «R-on-T») y no dependen de la pausa.8 Por lo tanto, la «TVP isquémica» difiere de la «TdP relacionada con el infarto» en cuanto a la fisiopatología y las manifestaciones del ECG.8 Aunque algunos investigadores han utilizado el término «TdP» para describir la TVP durante el IM,9,10 las ilustraciones disponibles sugieren que la mayoría de los pacientes tenían «TVP isquémica» con un intervalo QT corto. Recientemente, Halkin et al describieron una nueva TVP durante la «fase de curación» del IM en pacientes sin evidencia de isquemia en curso y tras una prolongación excesiva del QT, por lo que la denominaron «TVP dependiente de la pausa/relacionada con el infarto» debido a un SQTL en pacientes con IM en curación. Aunque nuestro paciente tenía una TVP que cumplía el criterio morfológico de TdP, se asociaba a un QTc normal (393 ms), lo que excluía el diagnóstico de TdP, y preferimos utilizar el término «TVP isquémica» en lugar de TdP.