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Discusión

Aunque las características genéticas implicadas en el LF han sido ampliamente estudiadas, la patogénesis no se entiende completamente. En hasta el 90% de los casos, existen regiones de ruptura en el cromosoma 18 y aspectos reordenados de BCL-2.5,6 Una translocación resultante, t(14;18), conduce a un aumento de la expresión de BCL-2, un oncogén que acelera la apoptosis y conduce a un aumento del tiempo de supervivencia de las células.7 El FL se desarrolla a partir de las células B del folículo, que incluyen tanto tipos de centrocitos (más pequeños) como de centroblastos (más grandes).8 La obtención de una muestra de tejido para el análisis histológico es primordial en el diagnóstico y la clasificación del FL. La escisión de un ganglio linfático agrandado o la biopsia con aguja gruesa de una masa ayudan a identificar el FL. La aspiración con aguja fina puede pasar por alto el diagnóstico de linfoma y, si se realiza, siempre debe ir seguida de una biopsia de tejido.9

Establecer el grado del FL requiere prestar atención a la proporción de centroblastos presentes. El FL agresivo tiene más centroblastos, y cuanto mayor sea el número de estas células, mayor será el grado del FL, siendo el grado 3 el más alto asignable.10 Los análisis de sangre y de médula ósea también se realizan de forma rutinaria, además de la inmunohistoquímica de la muestra de biopsia. También existe el Índice Pronóstico Internacional del Linfoma Folicular (FLIPI), que puede ser útil a la hora de considerar el pronóstico en el FL. La puntuación del FLIPI puede calcularse asignando un punto a cada uno de estos criterios: edad >60 años, nivel de lactato deshidrogenasa sérica superior al normal, un nivel de hemoglobina de <12.0 g/dL, designación de estadio 3 o FL intravenoso, y el número de áreas ganglionares implicadas >4.11 Una puntuación FLIPI más alta sitúa al individuo en mayor riesgo de morir. Una puntuación de 0 a 1 se considera de bajo riesgo, 2 es intermedia y de 3 a 5 es de alto riesgo. La paciente aquí descrita tenía una puntuación FLIPI de 2 (un punto por el estadio y otro por el número de ganglios linfáticos afectados). La estadificación del FL examina el número de ganglios linfáticos afectados y describe la extensión anatómica de la enfermedad.

La evolución general del FL varía mucho. Algunos pacientes presentan un rápido crecimiento y propagación del tumor, lo que provoca el aumento de tamaño de los ganglios linfáticos y de los órganos, causando molestias y posiblemente obstrucción. Otros optan por no recibir tratamiento y pueden vivir sin síntomas durante años. También se ha observado una regresión espontánea del FL.12 La puntuación FLIPI y el grado del tumor son indicadores útiles para el pronóstico del FL y pueden ayudar a determinar el curso que tomará la enfermedad.

El tratamiento del FL depende del estadio de la enfermedad. La radiación de la zona afectada es el tratamiento de elección en los estadios iniciales.13 El FL en estadio 1 afecta a una región de ganglios linfáticos y potencialmente a un sitio extralinfático (estadio 1E). El estadio 2 tiene dos o más regiones linfáticas implicadas en el mismo lado del diafragma y también puede implicar un sitio extralinfático (estadio 2E).14 La radioterapia es el tratamiento de elección para el FL en los estadios 2 y 3, con una supervivencia a los 10 años que se ha informado de entre el 60% y el 80%.15

La quimioterapia está indicada en los estadios más avanzados del FL. El estadio 3 afecta a las regiones linfáticas de ambos lados del diafragma. El estadio 3 puede incluir la afectación del bazo (estadio 3S), de sitios extralinfáticos adyacentes (estadio 3E) o de ambos (estadio 3ES). La enfermedad en el estadio 4 afecta a uno o más sitios extralinfáticos de forma difusa.14 Los regímenes de tratamiento de los estadios más avanzados de la FL suelen incluir el agente de anticuerpos monoclonales rituximab. El uso de este agente, junto con la quimioterapia combinada, ha demostrado proporcionar un mejor control de la enfermedad y una mayor supervivencia.16

Se combinan varios agentes quimioterapéuticos para el tratamiento del FL. Se puede utilizar la combinación R-CVP (rituximab, ciclofosfamida, vincristina y prednisona), así como este mismo conjunto de medicamentos con doxorrubicina añadida (R-CHOP). No existe un único estándar de cuidado a la hora de seleccionar las combinaciones de medicamentos, y los pacientes tratados comprenden un grupo heterogéneo en el que los resultados fluctúan y son complejos de cuantificar.17

Los pacientes deben ser monitorizados a intervalos regulares para detectar recaídas. Una respuesta favorable al tratamiento es inicialmente generalizada en los casos de FL, pero no hay cura para la enfermedad. La recaída es frecuente, al igual que la probable progresión del LF.18 Es importante que los pacientes con LF reciban información sobre su enfermedad. Comprender el linfoma como entidad puede ser desalentador para los pacientes. Las pruebas, el diagnóstico, la estadificación, la clasificación, el pronóstico y la evolución de la enfermedad pueden ser abrumadores y complicados. Por lo tanto, es imprescindible que tanto el oncólogo como los profesionales de atención primaria controlen las recaídas y ayuden al paciente a entender la enfermedad.

Entender el linfoma como una entidad puede ser desalentador para los pacientes. Las pruebas, el diagnóstico, la estadificación, la clasificación, el pronóstico y la progresión de la enfermedad pueden ser abrumadores y complicados.