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DISCUSIÓN

Hasta la fecha no hay datos publicados en Bangladesh sobre el patrón de anormalidad de las células epiteliales en la citología. En este estudio, hemos aplicado el Sistema Bethesda revisado, que obviamente, en cierta medida, proporcionará una idea sobre el panorama general de la anormalidad de las células epiteliales en la citología de Papanicolaou de un país en desarrollo. Diversos estudios sobre la prevalencia de la anormalidad de las células epiteliales del cuello uterino en la citología de Papanicolaou revelaron un 4,3% en un hospital terciario de Kuwait, un 5% en un gran hospital de referencia de Arabia Saudí, un 0,95% en mujeres judías israelíes, un 1,66% en la región occidental de Arabia Saudí y un 7,9% en el suroeste del país. Sin embargo, a diferencia de los estudios anteriores, nuestro estudio mostró una prevalencia elevada (8,18%). Esto puede explicarse por el hecho de que estas pacientes no acudieron al instituto de salud terciario con el fin de someterse a un cribado de cáncer, sino con quejas ginecológicas específicas, como algo que baja por la vagina, una masa que desciende por la vagina, dolor abdominal bajo y sangrado o flujo vaginal anormal. Cabe destacar que habían acudido al hospital cuando ya se habían producido los cambios discarióticos en el epitelio cervical. Todas estas pacientes estaban casadas y la mayoría eran multíparas, siendo la paridad media de 4,34.

Edelman et al, estudiaron las citologías de 29295 mujeres durante un período de un año y las anomalías de las citologías fueron las siguientes: 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL y 0,2% cáncer invasivo. También mostraron que las adolescentes con un rango de edad de 13 a 22 años tenían una tasa significativamente mayor de LSIL. Otro estudio realizado en Brasil, en el que se examinaron 1.822.441 frotis de Papanicolaou durante un período de cinco años, mostró que las lesiones de bajo grado eran comunes entre las mujeres del grupo de edad de 15 a 30 años, mientras que las lesiones de alto grado se encontraban con frecuencia entre las mujeres del grupo de edad de 25 a 45 años. Las pacientes mayores de 40 años tenían la mayor incidencia de cáncer invasivo. En comparación con los estudios anteriores, nuestro estudio reveló el siguiente escenario: 0,18% de ASC-US, 0,12% de células glandulares atípicas (AGC), 6,36% de LSIL, 1,18% de HSIL y 0,35% de malignidad. El hallazgo más frecuente en nuestro estudio fue la LSIL. La incidencia de las lesiones de bajo grado se produjo en la edad reproductiva, con un pico en el rango de edad de 35 a 39 años. Otro pico se observó en el grupo de edad ≥ 45 años. Una de las discrepancias significativas entre nuestro estudio y los datos publicados previamente en otros países es la menor tasa de ASC-US y la mayor tasa de LSIL. Suponemos que como las mujeres incluidas en nuestro estudio nunca se sometieron a un cribado rutinario y/o a un nuevo cribado, presentaron una forma avanzada/definitiva de interpretación citológica en el frotis cervical, y por lo tanto, la tasa de LSIL fue mayor. Siguiendo el Sistema Bethesda revisado, designamos como ASC-US aquellos frotis que mostraban cambios limítrofes que no llegaban a una interpretación definitiva de SIL, es decir, los frotis que sólo eran sugestivos de LSIL o SIL de grado indeterminado, fueron diagnosticados como ASC-US. El panorama general de cribado insustancial de la citología junto con el abandono de algunos casos a las clínicas privadas podría ser una posible explicación de la significativa variación en el porcentaje de ASC-US y LSIL con respecto a otros estudios del mundo. Una vez más, se especuló con que muchos de los casos de ASC-US quedaban sin atender, y si hubiera un sistema de cribado de Papanicolaou regular y bien organizado no es improbable que la tasa de ASC-US hubiera sido mayor. Además, los criterios de ASC-US podrían diferir sutilmente entre los laboratorios debido a las diferencias técnicas en la preparación de los portaobjetos, como se describe en el Sistema Bethesda revisado. Las lesiones de alto grado fueron más frecuentes en las mujeres de ≥ 45 años y de 35 a 39 años. Brevemente, se detectó una distribución bimodal de la edad en la anormalidad de las células epiteliales, diagnosticándose la mayor parte en el grupo de edad de ≥ 45 años. El presente estudio también mostró un amplio rango de edad (21 – 70 años). La edad media de estas citologías anormales fue de 41,97 años.

Estudios anteriores indican que la edad más común para desarrollar carcinoma de cuello uterino es entre los 40 y 50 años y las lesiones precursoras se producen entre 5 y 10 años antes de desarrollar el cáncer invasivo. Es interesante destacar que el 46,04% de las pacientes incluidas en nuestro estudio se encuentran en el grupo de edad ≥ 45 años, y están en edad peri/posmenopáusica. Las lesiones de bajo y alto grado del cuello uterino se observaron con mayor frecuencia en estas pacientes que en cualquier otro grupo de edad. Este hallazgo puede explicarse por el hecho derivado de estudios anteriores de que los grupos de mayor edad se encuentran entre los sub-usuarios del cribado de Papanicolaou. Desde la perspectiva de un país en desarrollo como Bangladesh, las razones pueden ser el analfabetismo, la falta de concienciación sobre el cribado del cáncer y el coste de la prueba. Además, la falta de disponibilidad del cribado citológico en las zonas rurales y suburbanas agrava el problema. La esperanza de vida media de las personas ha aumentado y, por lo tanto, si las lesiones cervicales de bajo grado persisten y progresan, hay muchas posibilidades de que estas mujeres corran el riesgo de desarrollar lesiones de mayor grado en el futuro. Una vez más, está documentado que la tasa de progresión de la mayoría de las lesiones destinadas a convertirse en cáncer invasivo se considera generalmente lenta, y por lo tanto se podría anticipar que una historia negativa antes de los 50 años reduciría considerablemente el riesgo de citología o histología positiva en las mujeres de 50 a 64 años, que se considera el rango de edad superior en los países desarrollados. Nuestros hallazgos llaman la atención sobre la necesidad de realizar un cribado citológico en este grupo de pacientes de mayor edad y sobre la necesidad de crear conciencia sobre el cáncer de cuello uterino para motivarlas a acudir al cribado.

Un total de 45 pacientes con resultados de Papanicolaou anormales tenían un cuello uterino de aspecto saludable. Dieciocho de estas pacientes pertenecían al grupo de edad de 45 años o más. Es interesante observar que mientras 39 de estas pacientes mostraban LSIL, cuatro mostraban HSIL y dos mostraban malignidad en la citología. Esto significa que el cribado del cáncer de cuello uterino, basado únicamente en la impresión clínica y el examen visual, es bastante imprevisible en relación con el cribado citológico. Esto también connota el valor del cribado universal del cáncer de cuello uterino, independientemente de que el cuello uterino tenga un aspecto saludable o no. En un amplio ensayo controlado y aleatorizado realizado en la India, la inspección visual con ácido acético (IVA) previno significativamente la incidencia y la mortalidad por cáncer de cuello uterino en mujeres de 30 a 39 años. Sin embargo, no se observó lo mismo en el caso de edades superiores. La IVAA puede ser el único método de cribado aplicable en muchos entornos de bajos recursos como el nuestro. Sin embargo, el bajo rendimiento de esta prueba debido a la no visualización de la unión escamocubital en el grupo de mayor edad indica que debería utilizarse en el cribado de las mujeres antes de que tengan una edad en la que el retroceso de la zona de transformación en el endocérvix la hace invisible al método visual.

Hay que tener en cuenta que todas las pacientes incluidas en nuestro estudio nunca se habían sometido a una prueba de cribado de cáncer de cuello uterino. Esto demuestra que se debe dar prioridad a una mayor participación en el programa de cribado, para disminuir la incidencia de las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. El cribado rutinario en Bangladesh no está bien desarrollado y no existen políticas sanitarias nacionales bien definidas para un programa de cribado del cáncer de cuello de útero mediante citología de Papanicolaou. La población general, los profesionales sanitarios y los responsables políticos están poco concienciados sobre la prevención del cáncer de cuello de útero mediante citología de Papanicolaou. Las catástrofes medioambientales, como las inundaciones y los huracanes, junto con otras causas de muerte, como las enfermedades diarreicas, las infecciones de las vías respiratorias y la elevada mortalidad materna, preocupan más a los responsables políticos nacionales que las muertes causadas por el cáncer de cuello uterino. Por lo tanto, el fracaso del cribado del cáncer de cuello de útero basado en la prueba de Papanicolaou en la prevención de muertes que de otro modo serían evitables puede atribuirse a la falta de una política sanitaria nacional adecuada, al acceso limitado a los centros de salud por parte de un subconjunto importante de la población, al hecho de que las mujeres elegibles no acudan al cribado con seguimiento y, por último, pero no menos importante, a la falta de cumplimiento por parte de las pacientes.

La mayoría de las pacientes incluidas en nuestro estudio se casaron cuando eran adolescentes. Estas pacientes tenían un mayor riesgo de VPH, ya que existía una predisposición biológica del cuello uterino inmaduro de la adolescente a la infección persistente por VPH, lo que aumentaba el riesgo de desarrollo de cáncer. Por lo tanto, la planificación familiar, la educación sexual y la vacunación contra el VPH deben dirigirse a este grupo de edad temprana. Sin embargo, la información proporcionada en este estudio fomentará, además, una mayor utilización de la citología como método de cribado del cáncer de cuello uterino en mujeres peri/posmenopáusicas.

De este estudio se desprende que, a diferencia de los países desarrollados, el cribado basado en la citología de Papanicolaou no está suficientemente bien organizado en Bangladesh. Las que se detectan mediante el proceso de cribado son las sintomáticas. La prueba de Papanicolaou se realiza como parte de las investigaciones relacionadas con el manejo de estas pacientes. Por lo tanto, las instalaciones para el cribado citológico deberían ampliarse hasta el nivel de atención primaria. Si es posible, también debería incluirse la prueba del VPH. Todas las mujeres a las que se les informó de la existencia de LSIL / HSIL en nuestro estudio fueron asesoradas y aconsejadas para la realización de una biopsia colposcópica y una histopatología. Lamentablemente, hasta ahora, sólo un porcentaje muy pequeño (34,5%) se ha sometido a biopsia e histopatología. El nuestro es un estudio hospitalario y se necesita un estudio avanzado con un sistema de cribado bien organizado, con un gran número de casos, para revelar las estadísticas exactas de las lesiones cervicales premalignas y malignas en Bangladesh.