Por fin, una alternativa prometedora a los antipsicóticos para la esquizofrenia
Imagínese que, tras sentirse mal durante un tiempo, visita a su médico de cabecera. «Ah», dice el médico con decisión, «lo que necesita es el medicamento X. Suele ser bastante eficaz, aunque puede tener efectos secundarios. Puede que aumente de peso. O que te sientas somnoliento. Y puede desarrollar temblores que recuerdan a la enfermedad de Parkinson». Miras con recelo la receta sobre la mesa de la doctora, pero ella no ha terminado. «Algunos pacientes descubren que el sexo se convierte en un problema. La diabetes y los problemas cardíacos son un riesgo. Y a largo plazo el fármaco puede llegar a encoger el cerebro…»
Este escenario puede sonar descabellado, pero es precisamente lo que afrontan las personas diagnosticadas de esquizofrenia. Desde la década de 1950, la enfermedad se ha tratado generalmente con fármacos antipsicóticos -que, como ocurre con tantos medicamentos, fueron descubiertos por casualidad-. Un cirujano francés que investigaba tratamientos para el shock quirúrgico descubrió que uno de los fármacos que probó -el antihistamínico clorpromazina- producía potentes efectos psicológicos. Esto llevó al psiquiatra Pierre Deniker a administrar el fármaco a algunos de sus pacientes más problemáticos. Sus síntomas mejoraron drásticamente y parecía haber llegado un gran avance en el tratamiento de la psicosis.
Muchos otros fármacos antipsicóticos han seguido la estela de la clorpromazina y hoy en día estos medicamentos suponen el 10% del total de las prescripciones psiquiátricas del NHS. Son artículos costosos: el NHS gasta más en estos medicamentos que en cualquier otro fármaco psiquiátrico, incluidos los antidepresivos. A nivel mundial, se estima que se gastan alrededor de 14.500 millones de dólares en antipsicóticos cada año.
Desde la década de 1950, la estrategia de demasiados equipos de salud mental del NHS ha sido simple. Asumiendo que la psicosis es principalmente un problema biológico del cerebro, los médicos prescriben una medicación antipsicótica y todos hacen lo posible para que el paciente la tome, a menudo durante largos períodos. No cabe duda de que estos fármacos suponen una diferencia positiva, ya que reducen los delirios y las alucinaciones y hacen que las recaídas sean menos probables, siempre y cuando el paciente tome su medicación.
Desgraciadamente, las tasas de abandono son altas. Esto se debe en parte a que los individuos a veces no aceptan que están enfermos. Pero una razón importante son los efectos secundarios. Estos varían de un fármaco a otro, pero son comunes y para muchas personas son peores que los síntomas para los que están diseñados.
Además, los antipsicóticos no funcionan para todos. Se calcula que, seis meses después de que se les haya recetado por primera vez, hasta el 50% de los pacientes toman los fármacos de forma irregular o no los toman en absoluto.
El tratamiento convencional para esta enfermedad psiquiátrica, la más grave, es caro, a menudo desagradable, y no siempre es eficaz incluso para quienes siguen tomando los fármacos. Pero es en lo que hemos confiado, lo que ayuda a explicar por qué los resultados de un ensayo clínico, publicado recientemente en The Lancet, han generado tanto interés y debate.
Un equipo dirigido por el profesor Anthony Morrison de la Universidad de Manchester asignó aleatoriamente a un grupo de pacientes, todos los cuales habían optado por no tomar antipsicóticos, al tratamiento habitual (que incluía una serie de cuidados no farmacéuticos) o al tratamiento habitual más un curso de terapia cognitiva (TC). Las tasas de abandono de la terapia cognitiva fueron bajas, mientras que su eficacia en la reducción de los síntomas de la psicosis fue comparable a la que puede lograr la medicación.
Entonces, ¿qué es exactamente la TC para la esquizofrenia? En su esencia, la idea es que se debe animar al paciente a hablar de sus experiencias, al igual que lo haría con cualquier otra condición psicológica. La psicosis no se considera una enfermedad biológica que se tiene o no se tiene. En su lugar, al igual que cualquier otro trastorno mental, las experiencias psicóticas se ven como las instancias más severas de pensamientos y sentimientos -sobre todo delirios y alucinaciones- que muchos de nosotros experimentamos de vez en cuando.
Trabajando juntos, el paciente y el terapeuta desarrollan un modelo de lo que está causando las experiencias, y por qué son recurrentes. Estos factores varían de una persona a otra, por lo que se produce un relato a medida de la experiencia individual, que se utiliza para guiar el tratamiento. Por ejemplo, a una persona tan preocupada por los miedos paranoicos que no quiere salir a la calle se le puede ayudar a rastrear las raíces de su ansiedad en experiencias pasadas; a probar gradualmente sus pensamientos temerosos; y a aprender a manejar su ansiedad mientras sigue con las actividades que le gustan. A una persona con problemas para oír voces se le ayudará a comprender qué es lo que desencadena esas voces y a desarrollar una relación más segura y empoderada con ellas.
Estos son los primeros días. No obstante, la mayoría de los meta-análisis sobre la eficacia de la TC para la psicosis, cuando se añade al tratamiento estándar, han indicado beneficios definitivos (aunque modestos) para los pacientes, y el último muestra que la TC es mejor que otros tratamientos psicológicos para reducir los delirios y las alucinaciones. Las últimas directrices del Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Asistencial del Reino Unido (Niza) lo recomiendan para aquellos que están en riesgo de psicosis y, cuando se combina con la medicación, para las personas con un problema en curso.
Pero no todo el mundo está convencido, y aunque la investigación publicada en The Lancet es alentadora, fue a pequeña escala. La TC para la psicosis sigue evolucionando, y creemos que la evolución debe priorizar tres áreas clave.
En primer lugar, debemos centrarnos en comprender y tratar las experiencias psicóticas individuales. Como hemos informado en un post anterior, cada vez hay más razones para dudar de la utilidad del diagnóstico «esquizofrenia». El término se ha utilizado como un cajón de sastre para una variedad de pensamientos y sentimientos inusuales que a menudo no tienen conexiones intrínsecas, y no son cualitativamente diferentes de los experimentados por la población general. Por lo tanto, cada experiencia psicótica puede requerir un tratamiento a medida.
En segundo lugar, debemos basarnos en la reciente transformación en la comprensión de las causas de las experiencias psicóticas, tomando un factor a la vez (el insomnio, digamos, o la preocupación), desarrollando una intervención para cambiarlo, y luego observando los efectos de esa intervención en las dificultades de un individuo.
Y por último, debemos escuchar lo que los pacientes quieren de su tratamiento – por ejemplo, centrándose en la mejora de los niveles de bienestar, que tienden a ser muy bajos entre las personas con esquizofrenia.
¿Qué pasa con los costes en comparación con el tratamiento farmacológico? Un curso de TCC suele costar algo más de 1.000 libras, pero si conduce a una reducción de la cantidad de tiempo que los pacientes pasan en el hospital y su uso de otros servicios, o una vuelta al trabajo, entonces se amortiza fácilmente.
La guía de Niza sobre la psicosis y la esquizofrenia, actualizada este año, es inequívoca:
«La revisión sistemática de la evidencia económica mostró que la provisión de TCC a las personas con esquizofrenia en el Reino Unido mejoró los resultados clínicos sin coste adicional. Este hallazgo fue apoyado por la modelización económica llevada a cabo para esta directriz, que sugirió que la provisión de la TCC podría resultar en un ahorro de costes netos para el NHS, asociado a una reducción de las tasas de hospitalización futuras.»
Si la promesa real de la terapia cognitiva puede cumplirse, puede que por fin tengamos una alternativa genuinamente efectiva, relativamente barata y sin efectos secundarios a los antipsicóticos para aquellos pacientes que no desean tomarlos. Mira este espacio.
Daniel y Jason Freeman son los autores de Paranoia: el miedo del siglo XXI. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
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