Psicología Hoy

Con frecuencia me preguntan si puedo recomendar un psiquiatra o un terapeuta en varios lugares, más recientemente en Des Moines y en algún lugar de Pakistán. No sólo no conozco a ningún psiquiatra en estos lugares, sino que ni siquiera me sentiría seguro de poder recomendar a alguien en la comunidad en la que ejerzo actualmente. Los profesionales con los que me formé o trabajé lo suficientemente bien como para confiar en ellos se han jubilado. Incluso los psiquiatras que yo mismo he formado se han dispersado por todo el país, y algunos de ellos se han jubilado. Pero puedo hacer algunas sugerencias.

La práctica de la psiquiatría ha cambiado desde que me formé a principios de los años 60. El uso de fármacos para tratar los trastornos psiquiátricos se estaba convirtiendo entonces en algo habitual. Estaban los antidepresivos y los agentes antipsicóticos; y no mucho más. Mi formación se centró poco en el uso de estos agentes. Se suponía que debíamos aprender sobre ellos bajo la supervisión de residentes más veteranos. Realmente no había mucho que saber. En el tratamiento de la depresión utilizábamos primero los antidepresivos tricíclicos; y si no funcionaban, los inhibidores de la MAO, una clase de fármacos algo más complicada, uno de los cuales fue retirado del mercado unos años más tarde por su toxicidad hepática. Si eso no funcionaba, la terapia de choque eléctrico solía hacerlo. El tratamiento de los estados agitados, y de la esquizofrenia en particular, implicaba el uso de una u otra de un pequeño número de fenotiazinas, de las cuales el ejemplo más conocido era la Torazina. Pero la mayor parte de esos tres o cuatro años de residencia estaban dirigidos a aprender a hacer psicoterapia.

Cuando pregunté cuál era el objetivo de la psicoterapia, me dijeron «hacer consciente el inconsciente». Llegué a entender que esta oscura formulación significaba que una persona perturbada que llegara a comprender cómo había desarrollado sus problemas emocionales sería libre de ser diferente. Comprenderse a sí mismo era el objetivo de la psicoterapia, y de la comprensión surgía la capacidad de cambiar. Considero que esto es una promesa rota. Resulta que algunas cosas son fáciles de entender. Alguien no puede ir cómodamente por encima del tercer piso porque su padre no podía ir por encima del tercer piso. Alguien golpeado por sus padres cuando crecía golpea a sus propios hijos más tarde en la vida. No hace falta ser psiquiatra para entender cómo se desarrollan estos comportamientos. Pero la mayor parte de los problemas emocionales que padecen las personas resultan inexplicables incluso después de largos años de tratamiento. Lo que se necesita no es una explicación hecha a posteriori, como que los comportamientos del TOC son causados por un padre demasiado estricto, o que la baja autoestima es causada por la rivalidad entre hermanos. Una verdadera explicación mira hacia adelante, no hacia atrás. Si un niño es comparado desfavorablemente con un hermano, ¿podemos predecir si ese niño crecerá con baja autoestima? No podemos. Este es el fracaso de la terapia de insight que la profesión no reconoce. Y resulta que los pacientes pueden entenderse a sí mismos -en la medida en que eso sea posible- sin sentirse mucho mejor ni manejar la vida mucho mejor.

La psicoterapia es a la vez más sencilla, y más difícil. El trabajo del terapeuta consiste en ayudar a su paciente a alcanzar los objetivos que éste se propone. Teniendo en cuenta las fortalezas y debilidades particulares de los pacientes, y sus síntomas, ¿cómo se les puede ayudar a lograr lo que quieren en la vida -especialmente porque los deseos que pueden tener son probablemente inciertos y contradictorios? El afrontamiento de los miedos que subyacen a la mayoría de los trastornos de ansiedad requiere una estrategia de confrontación, pero determinar hasta dónde llegar y cuándo, requiere juicio y habilidad. Se trata de un tipo de terapia de exposición, también llamada terapia cognitivo-conductual. Los demás trastornos mentales, incluida la depresión, se tratan terapéuticamente con variaciones de una psicoterapia de apoyo -si ese término se interpreta de forma amplia-.

Me gusta pensar que aprendí a cumplir estos propósitos durante los cuatro o cinco años de mi formación como residente. Me gusta pensar que años más tarde, cuando fui director de un programa de formación de residencia, ayudé a otros a entender cómo hacer terapia. Pero cuanto más tiempo llevo en la práctica y observo a otros hacer terapia, creo que hay otros factores que importan más que la formación. Preferiría derivar a un paciente a alguien que, tal vez, esté menos formado, pero que sea una persona sensible y sensata.

Creo que los psicólogos y los trabajadores sociales son, en su mayoría, tan buenos para llevar a cabo la psicoterapia como los psiquiatras, dependiendo de su experiencia y madurez. Aun así, por muy adecuado que parezca el terapeuta, es necesario que haya cierta adecuación entre el paciente y el terapeuta; y por ello, es razonable que un posible paciente pruebe con más de un terapeuta. No es importante que a un paciente le guste el cirujano que le va a operar. Es imposible que un psiquiatra, o cualquier otra persona, lleve a cabo una terapia con un paciente que no le gusta por la razón que sea. Sin embargo, estas observaciones no son determinantes a la hora de elegir un determinado terapeuta.

Antes de hacer sugerencias, tengo que tomar nota de ciertos cambios en la práctica psiquiátrica. En parte debido a la escasez de psiquiatras, y en parte debido a las políticas de las compañías de seguros, que fomentan el uso de terapeutas menos costosos, el papel del psiquiatra se ha reducido, más o menos, a la prescripción de medicamentos. Hay muchos más agentes terapéuticos que antes, pero todavía tienden a dividirse en tres o cuatro categorías principales. La prescripción de estos fármacos suele ser un proceso de prueba y error. Uno del grupo A y dos del grupo B. La mayoría de los psiquiatras confían en un número relativamente pequeño de fármacos para tratar las afecciones que encuentran. Estos protocolos de tratamiento difieren de un médico a otro. Hay poco que recomiende un régimen de fármacos sobre otro.

La psicoterapia la realizan otros profesionales, principalmente psicólogos. Esta separación entre el tratamiento farmacológico y la psicoterapia es desafortunada. Alguien que prescribe fármacos todo el día sin descanso, y que no tiene ningún recurso para hacer otro tipo de tratamiento, va a recetar fármacos a un paciente concreto, los necesite o no. Del mismo modo, alguien que no puede recetar fármacos legalmente pospondrá la derivación a un psiquiatra hasta que esté claro que el paciente no se recupera en la terapia. Esto es demasiado tiempo de espera. Pero esta es la realidad actual en el tratamiento de los enfermos emocionales y mentales. Lo ideal sería que la práctica de la psiquiatría incluyera tanto la administración de fármacos como la realización de terapia, según lo que resulte apropiado.

Entonces, ¿cómo debería alguien de Des Moines o Pakistán buscar un psiquiatra?

Hay mucha información en Internet y a través de fuentes como «The Book of Medical Specialists» para localizar a un psiquiatra certificado por el consejo en cualquier localidad concreta. Al hacer esta investigación, el futuro paciente debe mirar la formación de los distintos psiquiatras de la zona, incluyendo cualquier investigación o publicación en el campo que esa persona pueda haber hecho. La edad o el sexo del psiquiatra no deberían importar, a menos que el paciente sienta, por la razón que sea, que le importa. Recomiendo mantenerse alejado de los psiquiatras que se anuncian como «psicofarmacólogos», por la misma razón que evitaría a otros médicos que se describen como que hacen «medicina holística». Estos términos se utilizan con fines de marketing e indican una estrechez de miras más que un conocimiento especial. (Me acuerdo de un colega que terminó mi programa de residencia al mismo tiempo que yo e imprimió tarjetas diciendo que se especializaba en la «psicología de la mujer» porque antes había ejercido como ginecólogo. No considero que tal práctica dé mucha información sobre la psicología de la mujer.)