Pueden los imanes curar la depresión?

Sharon Gray* ha tenido depresión la mayor parte de su vida. Se la diagnosticaron por primera vez a los 30 años, pero cree que su depresión empezó mucho antes. A sus 61 años, esta teniente de policía jubilada de Columbus, Ohio, ha acudido a psicólogos y psiquiatras clínicos y ha tomado medicamentos antidepresivos durante la mayor parte de las últimas tres décadas. Los tratamientos la han dejado funcional, dice, pero todavía ligeramente deprimida. De vez en cuando, ha sufrido periodos de depresión más severa.

En 2007, desesperada por una nueva opción, voló a Atlanta para someterse a una terapia que, en aquel momento, todavía era experimental: la estimulación magnética transcraneal, o EMT. Pasado el ecuador del tratamiento, que duró un mes, «tuve lo que me pareció una mejora milagrosa», dice Gray. «Me fui a dormir un martes por la noche deprimida, y me desperté el miércoles por la mañana sin estarlo»

Para celebrarlo, se fue a comprar joyas. Si eso parece trivial, piénselo de nuevo: «Llevaba mucho tiempo sin interesarme por mi aspecto», dice.

Al año siguiente, en 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la EMT como tratamiento para personas con depresión mayor que no han respondido al menos a un antidepresivo. Inicialmente, la agencia aprobó sólo un dispositivo de EMT, llamado NeuroStar, fabricado por la empresa Neuronetics. En 2013, la FDA aprobó un segundo dispositivo, fabricado por Brainsway.

En los años transcurridos desde que la FDA sancionó la terapia, los centros de tratamiento de EMT han ido apareciendo por todo el país. Poco a poco, las compañías de seguros han comenzado a cubrir los tratamientos no invasivos, aunque costosos. Pero aún persisten muchas preguntas sobre la EMT, como cuál es la mejor forma de administrarla, qué pacientes son los mejores candidatos e incluso qué hace exactamente el dispositivo en el cerebro.

A pesar de ello, la terapia está ganando el apoyo de pacientes y proveedores de salud mental por igual. «Creo que es un tratamiento prometedor», afirma el doctor William McDonald, psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Emory que participó en los ensayos clínicos que condujeron a la aprobación del dispositivo NeuroStar. «Soy un escéptico. Pero si tuviera una depresión importante y me hubieran fallado uno o dos antidepresivos, tendría que considerar la EMT».

Cambiando las redes neuronales

La EMT suele ser administrada por un médico o una enfermera. El procedimiento implica una máquina no invasiva colocada contra el cuero cabelludo. El dispositivo envía pulsos magnéticos cortos pero intensos al cerebro, donde generan una corriente eléctrica. Los pulsos se centran en el córtex prefrontal izquierdo, una zona que suele mostrar una actividad eléctrica anormal en los pacientes deprimidos. Un curso típico de terapia con EMT implica de 20 a 30 sesiones, generalmente administradas en tres a cinco tratamientos por semana durante cuatro a seis semanas. El tratamiento completo con las costosas máquinas puede costar entre 6.000 y 12.000 dólares. Durante los tratamientos, los pacientes permanecen despiertos y alerta, sentados en una silla mientras un médico o una enfermera coloca el dispositivo contra el cuero cabelludo.

La EMT se ha convertido en una prometedora alternativa de tratamiento para el 30-50 por ciento de personas con depresión que se calcula que no responden suficientemente a los medicamentos antidepresivos. Una opción que se ofrece habitualmente a estos pacientes es la terapia electroconvulsiva (TEC), un procedimiento en el que se envían corrientes eléctricas a través del cerebro para desencadenar una breve convulsión. La terapia electroconvulsiva está disponible en Estados Unidos desde hace más de 70 años. Administrada varias veces por semana durante tres o cuatro semanas, la TEC puede ser eficaz para aliviar el trastorno depresivo mayor.

Sin embargo, la TEC tiene algunos inconvenientes importantes. Puede causar confusión y pérdida de memoria. Además, debe administrarse bajo anestesia, lo que conlleva sus propios riesgos y añade tiempo de preparación y recuperación a cada sesión.

Gray había probado la TEC, pero su médico suspendió el tratamiento después de que experimentara una grave pérdida de memoria. «No recuerdo nada de esas más de dos semanas», dice. «La EMT, por el contrario, se administra mientras los pacientes están despiertos. «Te sientas en una silla, dura unos 30 minutos, y luego puedes levantarte y conducir hasta tu casa», dice McDonald. Los efectos secundarios son mínimos; el dolor de cabeza y el dolor muscular son las quejas más comunes. Aunque existe un pequeño riesgo de convulsiones, se dice que es comparable al riesgo de convulsiones asociado a los medicamentos antidepresivos. En comparación con la terapia electroconvulsiva, dice Gray, «la EMT es un paseo por el parque»

Pero al igual que la medicación antidepresiva y la terapia electroconvulsiva, no está del todo claro cómo actúa la EMT en el cerebro. «La teoría es que cuando esta estimulación se produce en el cerebro frontal izquierdo, se extiende a las áreas subyacentes más profundas del cerebro que están involucradas en la regulación del estado de ánimo. Cuando lo hacemos una y otra vez, normaliza los circuitos neuronales implicados en la depresión», dice el doctor Ananda Pandurangi, psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Virginia Commonwealth.

Al igual que la terapia electroconvulsiva, la EMT parece reiniciar el sistema. Pero en lugar de poner en marcha todo el cerebro, como hace la TEC, la terapia magnética es mucho más específica, dice Megan Schabbing, MD, psiquiatra del Hospital Metodista Riverside de OhioHealth que trató a Gray con EMT. «Sin duda, esa es la razón por la que se tolera tan bien», dice, «pero este tratamiento proporciona un enfoque novedoso para la transformación de las redes neuronales».

Resultados en el mundo real

El doctor Mark George, neurólogo/psiquiatra de la Universidad Médica de Carolina del Sur y editor de la revista Brain Stimulation, lleva explorando el uso de la EMT para la depresión desde principios de la década de 1990. En aquella época, dice, la mayoría de los neurólogos creían que la estimulación cerebral sólo tenía éxito si inducía una convulsión, como en la TEC.

Pero George creía que las corrientes eléctricas más suaves generadas por la EMT también podían ser eficaces si se administraban repetidamente. Los pequeños cambios se suman, dice. El ejercicio repetido puede fortalecer un músculo débil. Y en el caso de la depresión, la psicoterapia puede ser un tratamiento eficaz a lo largo del tiempo. «Se pueden ejercitar los circuitos cerebrales reentrenando la forma de pensar», dice George. «Sabemos que los pequeños cambios repetidos en el sistema pueden hacer que éste mejore».

George fue el copresidente de un ensayo clínico aleatorizado y multisitio de EMT patrocinado por el Instituto Nacional de Salud Mental. El estudio incluyó a pacientes con trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento entre 2004 y 2009. Después de tres semanas de EMT activa o de un tratamiento simulado, se ofreció a todos los pacientes otras tres semanas de EMT garantizada. Los investigadores descubrieron que los que recibieron EMT tenían cuatro veces más probabilidades de alcanzar la remisión en comparación con los pacientes que recibieron un tratamiento simulado (Archives of General Psychiatry, 2010). Sin embargo, los resultados fueron bastante modestos: alrededor de una tasa de remisión del 30 por ciento para la EMT al final de las seis semanas completas, en comparación con quizás el 60 por ciento para la TEC, dice George.

Sin embargo, ahora parece que la EMT puede ser más eficaz de lo que sugerían los ensayos iniciales. La doctora Linda Carpenter, psiquiatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Brown, y sus colegas estudiaron la EMT tal y como se utiliza en el mundo real. En 42 clínicas de EMT de Estados Unidos, descubrieron que el 58 por ciento de los pacientes mostraron una mejora, incluido el 37 por ciento que logró una remisión completa (Depresión y Ansiedad, 2012).

Anecdóticamente, muchos profesionales parecen estar gratamente sorprendidos por el éxito del tratamiento. Mientras que el ensayo patrocinado por los NIH descubrió que alrededor de dos de cada diez pacientes experimentaron una remisión tras la EMT, George, Pandurangi y Schabbing afirman que han visto tasas de remisión más altas entre los pacientes que han tratado. «Realmente ha superado mis expectativas», afirma Schabbing.

Los estrictos protocolos de los ensayos clínicos probablemente explican parte de la diferencia. Los participantes en los ensayos debían dejar de tomar medicamentos durante el curso del tratamiento con EMT. Podían continuar con su psicoterapia, pero no podían aumentar la frecuencia de sus sesiones.

Los pacientes que reciben EMT en el mundo real tienen muchas más opciones, dice Pandurangi. Pueden seguir tomando los medicamentos a los que pueden haber tenido una respuesta parcial, y pueden ver a los terapeutas siempre que lo deseen. Estas opciones parecen mejorar los resultados de los pacientes. «Mezclamos y combinamos todo lo que tenemos para que el paciente se sienta mejor», dice.

Todo es una pregunta

Aunque la EMT es prometedora, ciertamente no es una cura milagrosa. Algunos de los pacientes que han respondido positivamente a la EMT han experimentado remisiones que duran meses o incluso años, pero las sesiones de refuerzo de seguimiento cada pocas semanas o meses pueden ayudar a prevenir una recaída.

Alrededor de seis meses después de su increíble mejoría en 2007, dice Gray, su depresión comenzó a resurgir. Se sometió a un segundo curso, esta vez en una clínica de Vancouver, Canadá. Aunque se sintió mejor, su mejoría fue más modesta la segunda vez.

Gray había pagado de su bolsillo la costosa terapia y estaba agotando rápidamente sus ahorros para la jubilación. No podía permitirse otra ronda, incluso después de que su depresión reapareciera meses después. «Así que me fui apurando hasta hace unos años, cuando tuve otra profunda depresión», dice.

Para entonces el tratamiento había sido aprobado por la FDA. Aun así, Gray tuvo que presentar varias solicitudes a lo largo de varios años antes de que su compañía de seguros aceptara cubrir el tratamiento. Finalmente se sometió a un tercer curso de EMT en 2014. «Me siento bastante bien», dice. «He tenido dos noticias bastante malas en el último par de semanas y no me derrumbé»

Ahora Gray planea someterse a un curso de mantenimiento de EMT cada mes más o menos, con la esperanza de que mantenga su depresión a raya. Todavía no está segura de si su seguro pagará esas sesiones de refuerzo -y eso no es lo único que sigue sin estar claro sobre la EMT de mantenimiento.

Investigadores franceses informaron recientemente de que los pacientes que recibieron EMT de mantenimiento eran significativamente menos propensos a recaer que los que no recibieron refuerzos (Journal of Affective Disorders, 2013). Pero el estudio era pequeño, y la mejor manera de administrar estos tratamientos está lejos de estar establecida. «Los protocolos para los refuerzos de mantenimiento no existen. No hay nada aprobado por la FDA, así que ideamos nuestros propios protocolos», dice Pandurangi.

De hecho, añade, cuando se trata de la EMT, «casi todo es una incógnita». Cuál es la mejor frecuencia e intensidad del pulso magnético? ¿Cuántos tratamientos totales deben recibir los pacientes, durante cuántos días o semanas? ¿A qué parte del cuero cabelludo debe dirigirse la corriente?

Los investigadores están muy lejos de afinar la técnica, coincide George. «Todo lo que hicimos en los primeros estudios utilizaba una buena primera aproximación, y resultó que funcionaba», dice. «Sin embargo, sería inconcebible que las primeras aproximaciones fueran también las mejores aproximaciones.»

Hay algunas pruebas de que la cantidad total de estimulación cerebral es lo que importa, más que el número de días naturales que se pasa en el tratamiento, dice George. En un estudio piloto reciente, George y sus colegas probaron la EMT como tratamiento para pacientes hospitalizados durante una crisis suicida. Los pacientes recibieron nueve tratamientos de EMT en sólo tres días. No experimentaron ningún efecto secundario grave por el curso rápido del tratamiento, dice George, y los que recibieron EMT mostraron más mejoras en el primer día que los sujetos de control que recibieron un tratamiento simulado (Brain Stimulation, 2014).

«Se volvieron insuicidas muy rápidamente», dice George – aunque reconoce que se requieren más investigaciones y muestras más grandes para probar completamente el enfoque.

Aunque quedan muchas preguntas, los científicos que estudian el dispositivo dicen que es una herramienta valiosa para que los psicólogos tengan en cuenta cuando remitan a pacientes con depresión difícil de tratar. «Los psicólogos deben saber que es una buena opción de tratamiento para los pacientes que no han respondido o tolerado la medicación antidepresiva», dice Schabbing.

Disparar juntos, cablear juntos

A medida que la estimulación magnética del cerebro sigue siendo probada en el mundo real, los investigadores están considerando si ampliar su uso. La psicoterapia y los antidepresivos son tratamientos muy eficaces para muchas personas con depresión. También son más cómodos y menos costosos, por lo que es poco probable que la EMT se convierta en una terapia de primera línea para la depresión que responde a otro tratamiento. Pero tiene potencial para tratar otras afecciones.

Los investigadores han descubierto que la EMT podría ser eficaz en el tratamiento de la depresión vascular tras un accidente cerebrovascular, por ejemplo (Archives of General Psychiatry, 2008). Otros están estudiando la EMT como posible tratamiento de trastornos como la esquizofrenia, el trastorno por déficit de atención e hiperactividad y el trastorno por estrés postraumático. «Tras el éxito con la depresión, casi todos los que tratan enfermedades cerebrales están pensando en si se podría utilizar la EMT», afirma George.

Hasta ahora, sin embargo, los resultados son dispares. «La única excepción es en el tratamiento del dolor», dice George. Los datos sugieren que la EMT podría ser útil para tratar tanto el dolor agudo como las condiciones de dolor crónico como la fibromialgia – pero hasta la fecha, ninguna empresa ha buscado la aprobación de la FDA para ese uso, añade.

Mientras tanto, los científicos también están explorando cómo involucrar a los pacientes con el fin de maximizar la eficacia de la EMT durante el tratamiento de la depresión. «Hay un concepto que dice que ‘las neuronas que se disparan juntas se conectan'», dice George. Según esta teoría, las células cerebrales podrían ser más receptivas a los tratamientos cuando se dedican activamente a alguna tarea.

Por ejemplo, las investigaciones preliminares sugieren que los pacientes podrían experimentar mayores mejoras si reciben EMT mientras se someten simultáneamente a una terapia cognitivo-conductual, dice George. Si esta línea de investigación da resultado, los psicólogos podrían desempeñar un papel importante al proporcionar terapia psicosocial mientras los pacientes están en la silla de EMT.

Y la EMT puede ser sólo el principio. Los científicos están explorando otros métodos de estimulación del cerebro, como los ultrasonidos pulsados y la estimulación optogenética. La investigación podría abrir nuevas e importantes vías para tratar los trastornos del estado de ánimo y las enfermedades mentales, afirma Pandurangi. «Es emocionante ver lo que vendrá después»

Kirsten Weir es periodista en Minneapolis.

*No es su nombre real.