¿Qué significa médicamente necesario en Medicare?
«Médicamente necesario» es una norma que Medicare utiliza para decidir si cubre un servicio o artículo de atención médica. Esto se aplica a todo, desde las vacunas contra la gripe y los exámenes preventivos, hasta la diálisis renal y las sillas de ruedas. Pero, ¿qué significa realmente esta frase y cómo le afecta a usted como beneficiario?
Definición de Medicare de «médicamente necesario»
Según Medicare.gov, los servicios o suministros de atención sanitaria son «médicamente necesarios» si:
- Son necesarios para diagnosticar o tratar una enfermedad o lesión, afección, dolencia (o sus síntomas).
- Cumplen los estándares médicos aceptados.
- Servicios dentales rutinarios, incluyendo exámenes dentales, limpiezas, empastes y extracciones
- Servicios de visión rutinarios, incluyendo exámenes oculares, gafas o lentes de contacto
- La mayoría de los servicios de audición, incluyendo exámenes no diagnósticos y audífonos
- Acupuntura
- Vitaminas
- Medicamentos de venta libre
- Atención hospitalaria
- Atención en un centro de enfermería especializada*
- Atención en un centro de cuidados paliativos
- Servicios de salud en el hogar
- Exámenes de bienestar
- Revisiones preventivas
- Ciertas vacunas, incluidas las vacunas contra la gripe
- Rayos X
- Pruebas de laboratorio
- Servicios de salud mental
- Ciertos medicamentos recetados que no se administra usted mismo (como los medicamentos intravenosos)
De acuerdo con esta definición, ciertos servicios, equipos médicos y medicamentos no se consideran médicamente necesarios y no están cubiertos por Medicare:
En algunos casos, Medicare puede cubrir un servicio que normalmente no cubre si está relacionado con un procedimiento cubierto. Por ejemplo, aunque la mayoría de los cuidados dentales de rutina no suelen estar cubiertos, Medicare cubrirá un examen dental que forme parte de un examen preoperatorio si está a punto de recibir un trasplante de riñón o un reemplazo de válvula cardíaca. Medicare también pagará las extracciones dentales que sean necesarias para preparar su boca para el tratamiento con radiación de una enfermedad neoplásica (por ejemplo, un cáncer que afecte a la boca o a la mandíbula).
Como otro ejemplo, los servicios oftalmológicos de rutina no están cubiertos por Medicare, y normalmente usted pagará el coste total de los exámenes oculares, las lentes de contacto y las gafas. Sin embargo, si se somete a una cirugía de cataratas para implantar una lente intraocular, Medicare le ayuda a cubrir el coste de las lentes correctoras (un par de gafas o un juego de lentes de contacto). Usted pagará el 20% de la cantidad aprobada por Medicare, y se aplica el deducible de la Parte B de Medicare.
Servicios médicamente necesarios bajo el Medicare Original
El Medicare Original es el programa de asistencia sanitaria gestionado por el gobierno, compuesto por la Parte A de Medicare (seguro hospitalario) y la Parte B (seguro médico). La Parte A de Medicare cubre los servicios y tratamientos médicamente necesarios que usted recibe en un entorno de hospitalización, incluyendo:
*Medicare cubre la atención de enfermería cuando la atención no especializada y de custodia (como la ayuda con las tareas diarias como bañarse o comer) no es la única atención que usted necesita. Esta cobertura suele ser por un periodo de tiempo limitado.
La Parte B de Medicare cubre los servicios y cuidados médicamente necesarios que pueda necesitar en un entorno ambulatorio, como:
Servicios médicamente necesarios bajo los planes de Medicare Advantage
El programa Medicare Advantage (también conocido como Medicare Parte C) es otra opción que puede tener como beneficiario de Medicare. Los planes de Medicare Advantage están disponibles a través de compañías de seguros privadas que contratan con Medicare y son otra forma de obtener su cobertura de la Parte A y la Parte B de Medicare.
Por ley, los planes de Medicare Advantage están obligados a cubrir al menos el mismo nivel de cobertura de salud que Medicare Original, incluyendo todos los servicios médicamente necesarios bajo la Parte A y la Parte B de Medicare (con la excepción de los cuidados paliativos). Sin embargo, los planes individuales de Medicare Advantage también tienen la flexibilidad de cubrir servicios adicionales que no se consideran médicamente necesarios bajo Medicare Original; esto puede incluir beneficios como visión u odontología de rutina, programas de bienestar de la salud, servicios de audición o medicamentos recetados cubiertos por la Parte D de Medicare.
Los planes de Medicare Advantage pueden variar bastante en cuanto a los beneficios específicos que cubren, así que siempre consulte con el plan individual si está interesado en un servicio en particular.
Si desea ayuda para encontrar opciones de planes de Medicare que cubran servicios específicos de atención médica, un agente de seguros con licencia de eHealth puede ayudarlo a buscar una cobertura que se ajuste a sus necesidades y presupuesto específicos. Simplemente tome el teléfono y llame para hablar con un agente de seguros con licencia, o utilice nuestra herramienta de búsqueda de planes en esta página para buscar opciones de planes en su área.
¿Qué pasa si Medicare no cubre un servicio que considero médicamente necesario?
En la mayoría de los casos, si Medicare decide que su servicio o equipo no cumple con su definición de médicamente necesario, usted no estará cubierto, y tendrá que pagar el costo total de su bolsillo.
Sin embargo, tiene algunas opciones si Medicare no cubre un servicio o artículo de atención médica que usted cree que necesita.
Solicitar una decisión anticipada de cobertura
Si no está seguro de que un servicio o artículo que pueda necesitar esté cubierto, puede solicitar a Medicare una decisión anticipada de cobertura, que es un documento de Medicare que le permite saber si un servicio o equipo en particular está cubierto y cuáles pueden ser sus costos. La forma de hacerlo depende de si tiene Medicare Original o un plan Medicare Advantage.
Si está inscrito en Medicare Original y su médico, otro proveedor de atención médica o proveedor cree que Medicare probablemente (o ciertamente) no cubrirá un servicio o suministro en particular, puede darle un «Aviso anticipado de no cobertura para el beneficiario», que es un aviso que indica lo que Medicare no cubrirá y las razones de la no cobertura, así como cuáles serán sus costos estimados. A partir de ahí, usted puede decidir si quiere seguir adelante con el procedimiento o el equipo, dado que es posible que tenga que pagar ciertos costes, o todo el coste en algunos casos, de su bolsillo. Tenga en cuenta que no se requiere un Aviso anticipado de no cobertura para los servicios o artículos que nunca están cubiertos por Medicare.
Si está inscrito en la Parte C de Medicare, puede solicitar una decisión anticipada de cobertura a su plan Medicare Advantage. Esta es una notificación de su plan de Medicare Advantage que le permite saber si un servicio específico está cubierto y cuáles pueden ser sus costos.
Apelar una decisión de no cobertura
Si ya ha recibido un servicio o equipo y Medicare ha rechazado su reclamación, tiene derecho a apelar la decisión. El proceso de apelación funciona de manera diferente dependiendo de si tiene Medicare Original o un plan Medicare Advantage. También tiene derecho a solicitar una apelación acelerada si la espera de una decisión estándar puede poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte esta publicación en línea sobre el proceso de apelación de Medicare aquí.