Realice estas intervenciones para la insuficiencia cardíaca congestiva

Aunque la ICC de su paciente podría ser crónica y un síntoma de daño cardíaco subyacente, también podría ser el resultado de problemas de una válvula, síndromes coronarios agudos, hipertensión, fiebre, síndrome de dificultad respiratoria aguda o ciertos medicamentos, dice Zanotti.

– Utilizar órdenes permanentes.

Madonna Scatena, RN, MSN, enfermera de práctica avanzada para el servicio de urgencias del Advocate Christ Medical Center en Oak Lawn, IL, dice: «Las órdenes permanentes son muy útiles en el entorno del servicio de urgencias, para que el paciente pueda ser evaluado y tratado rápidamente.» Si el personal de enfermería del servicio de urgencias del Advocate Christ sospecha que el paciente padece ICC, se le coloca un monitor cardíaco, se le suministra oxígeno y se le pone una vía intravenosa.

«La atención no debe retrasarse en el triaje por la elaboración de una larga historia clínica y la documentación de una extensa lista de medicamentos. Esto puede hacerse en un momento posterior», dice. «El paciente con ICC debe ser llevado directamente a la sala de tratamiento, donde se puede instituir la atención sin demora.»

El servicio de urgencias del Ronald Reagan – UCLA está trabajando en un proceso para la identificación temprana de la ICC, dice Johanna Bruner, MS, RN, FNP, directora de servicios de cardiología. «El reconocimiento precoz se traduce en una intervención más temprana y en mejores resultados para los pacientes», afirma. «El objetivo final a largo plazo es acortar la duración de la estancia y evitar el reingreso».

La enfermera de triaje realiza un electrocardiograma al paciente en 10 minutos, seguido de una radiografía de tórax. «A continuación, llaman la atención del médico del servicio de urgencias o de una enfermera especializada, para que se inicien rápidamente los medicamentos adecuados», dice Bruner. «Cuanto más rápido se inicie el tratamiento, antes se reducirá la carga sobre el corazón».

– Considerar la línea de base del paciente.

Zanotti dice: «Los pacientes con insuficiencia cardíaca también pueden tener otros problemas médicos que pueden nublar el reconocimiento inicial. «La historia es importante. ¿Se trata de un problema agudo o crónico?»

Si el problema es crónico, dice que «hay que tener una idea de dónde está el paciente en comparación con su línea de base. Haga que el paciente califique su falta de aliento o disnea para calibrar dónde se encuentra, basándose en su mejor marca personal. Esto también ayuda a saber si las intervenciones están funcionando para el control de los síntomas del paciente.» (Vea las historias relacionadas sobre las intervenciones inmediatas para la ICC, los signos sutiles de la ICC y el uso de la nitroglicerina, más abajo.)

Fuentes

Para obtener más información sobre la atención a los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva en el servicio de urgencias, póngase en contacto con:

Intervenciones imprescindibles para su próximo paciente con ICC

Cianótica e incapaz de hablar, sin darse cuenta de su entorno, apenas receptiva, con grave dificultad para respirar. Ese era el estado de una mujer de 76 años que llegó al servicio de urgencias del Good Samaritan Hospital Medical Center en West Islip, Nueva York.

«A su llegada, la inspección física reveló un edema bilateral con fóvea y periférico en las extremidades inferiores que había progresado hasta la ingle», dice Eileen Swailes, enfermera jefe de la unidad de desbordamiento del servicio de urgencias. «Su oximetría de pulso en aire ambiente era del 82%». Se tomaron estas medidas:

• Se administró oxígeno a través de un sistema de no respiración al 100%.
• Después de los resultados de la gasometría arterial, se colocó a la paciente en presión positiva continua en las vías respiratorias (C-PAP). «Su color comenzó a mejorar inmediatamente», dice Swailes. «Se consideró la posibilidad de intubarla, pero se decidió dar a las intervenciones unos minutos para que surtieran efecto».
• Se colocaron dos vías intravenosas (IV) de gran calibre y se extrajeron análisis de sangre de referencia, incluido un nivel de péptido natriurético cerebral.
• Se administraron 100 mg de furosemida por vía intravenosa y se colgó nitroprusiato a 10mcg/kg/min y se tituló según la presión arterial.
• Se realizó un electrocardiograma y una radiografía de tórax portátil, que mostraron infiltrados bilaterales.
• La auscultación de los campos pulmonares reveló ruidos respiratorios disminuidos en el campo pulmonar inferior bilateral.
• Se monitorizó estrechamente al paciente mientras se titulaba el nitroprusiato cada pocos minutos. «A medida que la presión arterial bajaba lentamente, el comenzó a hacer efecto», dice Swailes. «En el transcurso de una hora, su estado mental mejoró. Fue capaz de identificar que estaba en un hospital, pero no podía recordar lo que le había ocurrido»
• El estado respiratorio de la mujer siguió mejorando. Después de una segunda gasometría arterial, se le retiró el C-PAP y se le colocó una mascarilla de ventioterapia.

«La paciente fue ingresada y continuó mejorando, aunque en el transcurso de los siguientes días se volvió anémica y requirió una transfusión de sangre», dice Swailes. «La familia y la paciente estuvieron de acuerdo en que la paciente no cumplía con el control de su ICC crónica y que la falta de apoyo familiar aumentaría la probabilidad de que este suceso se repitiera. La paciente fue dada de alta a una residencia de ancianos y sigue evolucionando bien allí».

Intervenciones inmediatas

Obtener una oximetría de pulso con aire de la habitación, administrar oxígeno suplementario según sea necesario, obtener un acceso intravenoso para descargar la sobrecarga de líquidos, obtener pruebas de laboratorio de referencia y administrar diuréticos. Todas estas cosas deben hacerse inmediatamente para un paciente con ICC, dice Swailes.

«La dosis del diurético debe ser una dosis más alta que la que el paciente está tomando actualmente en casa. Debe administrarse por vía intravenosa», añade Swailes. Estos son otros pasos a seguir:

• Solicite una radiografía de tórax, una gasometría arterial y un electrocardiograma. «Se puede administrar morfina para la ansiedad, especialmente en el caso de los que tienen una presión arterial alta acompañada», dice Swailes.
• Considere el uso de vasodilatadores. «Los vasodilatadores como bajan la presión arterial rápidamente y reducen la precarga y la poscarga. Pero éstos no pueden administrarse a pacientes con ICC aguda acompañada de una resistencia vascular periférica reducida», dice Swailes.

Los pacientes que también presentan hipertensión arterial deben recibir vasodilatadores además de diuréticos. «Los latidos irregulares pueden ser consecuencia de un bajo gasto cardíaco. En este caso, los agentes inotrópicos serían beneficiosos», dice Swailes.

• Obtener un peso real.
• Colocar al paciente en restricciones dietéticas de sodio.
• Realizar una buena planificación del alta.

«Esto incluye el seguimiento en la comunidad, así como una consulta de nutrición en urgencias», dice Swailes. «Esto debe hacerse tan pronto como el paciente esté lo suficientemente bien como para entender la información».

Sospeche de una ICC incluso con esta queja vaga

Una progresión gradual de la disnea de esfuerzo podría no hacerle sospechar inmediatamente de una insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), pero no descarte esta condición si su paciente se presenta de esta manera.

Un hombre de 78 años informó de esta condición a las enfermeras del ED en el Centro Médico Clarian West en Avon, IN. Añadió que le habían diagnosticado una neumonía hace dos semanas, pero que estaba evolucionando bien con el tratamiento actual. No tenía antecedentes de trastorno pulmonar obstructivo crónico (EPOC) ni de ICC.

Sin embargo, «una rápida evaluación de enfermería fue un componente clave para un rápido diagnóstico de ICC» para este paciente, informa Caroline Lynn, BSN, RN, FNE, SANE, coordinadora de turno para el ED. El personal de enfermería del servicio de urgencias observó un ligero aumento de la frecuencia y el esfuerzo respiratorios, una saturación de oxígeno en el pulsioxímetro de 84, crepitaciones dispersas en todos los campos pulmonares por auscultación y una queja de debilidad generalizada. Inmediatamente se colocó al paciente en un monitor cardíaco, se completó un electrocardiograma de cabecera y se ordenó una radiografía de tórax. Se obtuvo un recuento sanguíneo completo, un panel metabólico básico, troponina y péptido natriurético cerebral.

«Las quejas del paciente eran vagas y no mostraba ningún edema periférico marcado», recuerda Lynn. «Se hizo un diagnóstico rápido, debido en parte a nuestro algoritmo racionalizado. El paciente fue admitido y dado de alta cuatro días después».



Titular la nitroglicerina de forma más agresiva

La nitroglicerina debe titularse de forma agresiva en su paciente con insuficiencia cardíaca congestiva, dice Madonna Scatena, RN, MSN, enfermera de práctica avanzada para el servicio de urgencias del Advocate Christ Medical Center en Oak Lawn, IL.

«Muchas enfermeras del servicio de urgencias parecen ser reacias a hacerlo», dice. «El objetivo es un descenso de la presión arterial media del 20% respecto al valor inicial. Esto requiere una monitorización frecuente de la presión arterial y la frecuencia cardíaca»