Reparación laparoscópica pura de fístula colovesical benigna sin colectomía ni derivación proximal: Reporte de 2 casos

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ABSTRACT

Los autores reportan el manejo de 2 pacientes con fístula colovesical sintomática por enfermedad diverticular del colon. La laparoscopia inicial mostró que había: (1) ninguna inflamación activa, malignidad o absceso; (2) una única comunicación fistulosa sin mucha adherencia; (3) un colon flexible; (4) ninguna obstrucción distal u otra patología en el intestino grueso; (5) un epiplón sano para interponer entre el intestino y la vejiga. Por lo tanto, se aplazó la colectomía convencional y la derivación proximal. Se realizó la escisión laparoscópica de la fístula y el cierre de la vejiga y el colon, con interposición del epiplón. Hasta donde saben los autores, éste es el primer informe de un procedimiento de este tipo. Los dos pacientes permanecieron sin síntomas después de 5 años y 6 meses, respectivamente. La reparación laparoscópica pura de una fístula colovesical sin colectomía o derivación proximal parece ser factible, segura y eficaz en pacientes seleccionados.

WORDS: Fístula colovesical; Laparoscopia; Divertulosis colónica

CORRESPONDENCIA: Dr. Manickam Ramalingam, Departamento de Urología, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, India ([email protected]).

CITACIÓN: Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784.2010.02.06

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INTRODUCCIÓN

La fístula colovesical es una complicación poco frecuente de la diverticulosis colónica. La incidencia reportada es de alrededor del 2% . Los pacientes suelen presentar síntomas irritativos del tracto urinario inferior (STUI), neumaturia, fecaluria e infección del tracto urinario (ITU) recurrente.

La tomografía computarizada (TC) con contraste es la investigación diagnóstica más sensible porque demuestra la presencia de la fístula y la presencia o ausencia de absceso. La colonoscopia y la cistoscopia se realizan para descartar malignidad.

El tratamiento estándar de la fístula colovesical es la colectomía y/o la derivación tras la escisión de la fístula . Los presentes autores informan de 2 pacientes con fístula colovesical y sin absceso pericólico. Además, el colon de estos pacientes no mostraba ninguna inflamación activa y era flexible. Por lo tanto, el defecto colónico se cerró principalmente sin colectomía ni derivación proximal mediante procedimientos descritos en otros lugares. El propósito del presente informe fue describir la técnica de escisión de la fístula y el cierre de los defectos colónicos y vesicales utilizando únicamente laparoscopia.

INFORME DE CASO

El primer paciente era un varón de 46 años que se presentó principalmente con disuria durante 2 meses y neumaturia durante 2 semanas. Tuvo un episodio de hematuria terminal. También se quejaba de un vago dolor abdominal inferior y estreñimiento.

Evaluación preoperatoria. El examen clínico no fue notable. Una TC con contraste rectal reveló una bolsa de aire en la vejiga urinaria y una comunicación fistulosa entre el intestino (colon sigmoide) y la cúpula de la vejiga en el lado izquierdo. No había ningún absceso en la pelvis. Un cistograma reveló flujo de contraste en el colon sigmoide. La cistoscopia mostró importantes restos en la vejiga. Había una zona inflamada alrededor de un orificio fistuloso, con descarga de materia feculenta en la cúpula del lado izquierdo Figura 1. La colonoscopia confirmó la presencia de múltiples divertículos y la ausencia de malignidad. No había inflamación activa. El lugar de la comunicación con la vejiga no se pudo determinar durante la colonoscopia.

Manejo quirúrgico. Se realizó una preparación colónica con polietilenglicol (PEG). Se inició una dieta sin residuos 48 horas antes de la cirugía. Se iniciaron antibióticos sistémicos de amplio espectro (cefoperazona, sulbactam con amikacina y metronidazol). Se describió el procedimiento al paciente y éste consintió una posible colectomía o colostomía.

Debido a que la tomografía computarizada preoperatoria no mostraba un absceso pericólico y la colonoscopia preoperatoria no mostraba diverticulitis, el plan fue realizar una laparoscopia diagnóstica y proceder sin colectomía ni derivación. La laparoscopia inicial de la Figura 2 mostró que no había (1) ninguna inflamación activa, malignidad o absceso; (2) una única comunicación fistulosa sin mucha adherencia; (3) un colon flexible; (4) ninguna obstrucción distal u otra patología en el intestino grueso; (5) un epiplón sano para interponer entre el intestino y la vejiga. Por lo tanto, se aplazó la colectomía y la derivación proximal y se realizó el siguiente procedimiento.

Se colocó al paciente en posición de Trendelenburg. Se sondó la vejiga. Después de una dilatación anal máxima, se colocó un gran tubo transanal hasta el colon sigmoide para ayudar a reducir la presión colónica . Se colocaron cinco puertos: (1) un puerto de cámara supraumbilical de 10 mm, (2) un puerto pararectal derecho de 10 mm, (3) dos puertos de 5 mm en la línea medioclavicular izquierda, y (4) una línea axilar anterior para los instrumentos de mano. El tracto fistuloso fue identificado, disecado y extirpado. Los bordes de la vejiga y el intestino se recortaron y se cerraron con suturas interrumpidas de vicryl 2-0 Figura 4; Figura 5. Se colocaron algunas suturas para enterrar la primera capa. El epiplón se interpuso entre el intestino y la vejiga y se fijó a la vejiga. Se introdujo un tubo de drenaje a través del puerto lateral.

Caso 2

El segundo paciente era un varón de 74 años con ITU recurrente durante 6 meses. Tenía fecaluria y neumaturia desde hace aproximadamente 2 semanas. Se sometió a una colonoscopia hace 6 años por síntomas intestinales que mostraron divertículos. No ha tenido ningún síntoma intestinal posterior.

El examen clínico no presentaba ninguna anomalía. Una TC confirmó la presencia de una fístula colovesical. La laparoscopia diagnóstica de este paciente mostró los mismos hallazgos que los descritos para el caso 1. Por lo tanto, también fue manejado mediante la escisión de la fístula y el cierre de los defectos de colon y vejiga en 2 capas, con interposición del epiplón.

Resultados

Los tiempos operativos fueron de 210 minutos y 230 minutos para el caso 1 y el caso 2, respectivamente. La pérdida media de sangre fue de 100 mL. No hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. Los líquidos orales se iniciaron a las 48 horas. La sonda transanal se retiró una vez que los intestinos se movieron. El primer paciente fue dado de alta el séptimo día del postoperatorio. El segundo paciente tuvo estado asmático el 6º día postoperatorio y fue dado de alta el 10º día.

Los pacientes fueron revisados en la consulta externa el 14º día postoperatorio. Se realizó un cistograma. Ninguno de los pacientes mostró fugas, por lo que se retiró el catéter. La cistoscopia realizada a los 3 meses mostró una cicatriz bien curada Figura 7. En el seguimiento de 5 años y 6 meses, respectivamente, ambos pacientes estaban asintomáticos.

DISCUSIÓN

La mayoría de los pacientes con fístulas colovesicales son sintomáticos en su presentación y requieren tratamiento. El manejo estándar de las fístulas colovesicales es mediante la escisión de la fístula con resección colónica, o colostomía de derivación utilizando una técnica abierta , una técnica asistida por laparoscopia , o un enfoque laparoscópico puro . La vejiga se maneja mediante drenaje de Foley o cierre del defecto. Sin embargo, se han descrito varias modalidades de manejo en la literatura, incluyendo el manejo médico . También puede producirse el cierre espontáneo de una fístula colovesical.

Amin et al informaron sobre el tratamiento conservador de las fístulas colovesicales debidas a la enfermedad diverticular en pacientes de alto riesgo. Observaron a 6 pacientes durante 3 a 14 años sin complicaciones significativas. También se ha descrito un único caso de fístula colovesical tratada con resección transuretral, sin evidencia de recurrencia en más de 2 años de seguimiento. También se ha descrito el uso de cola de fibrina como sellador de fístulas del tracto urinario (incluida una fístula colovesical). Sin embargo, se informó de que el pegamento no tuvo éxito en la fístula colovesical.

La reparación laparoscópica de una fístula colovesical es menos invasiva que los otros métodos de reparación. Tsivian et al informaron de un hombre de 57 años con diverticulitis y fístula colovesical que se trató mediante movilización laparoscópica y resección del colon sigmoide, seguida de anastomosis abierta. El paciente estaba asintomático después de 6 meses de seguimiento.

Los presentes autores informaron de 2 pacientes que presentaron fístula colovesical. Debido a sus signos de presentación, fueron manejados sólo por laparoscopia mediante la escisión de la fístula y el cierre de los defectos colónicos e intestinales. Ambos pacientes tuvieron una curación satisfactoria y no tuvieron una recurrencia en el período de seguimiento.

CONCLUSIÓN

En presencia de signos favorables seleccionados, la reparación laparoscópica de la fístula colovesical puede completarse sin colectomía o derivación colónica. El enfoque laparoscópico es menos invasivo que otros procedimientos y parece ser un método eficaz de tratamiento de la fístula colovesical en algunos pacientes.

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