Reversión de trompas versus FIV: ¿Cuál es la mejor opción? – ARC Fertility
Por Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©
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La esterilización es el método anticonceptivo más utilizado por las parejas en Estados Unidos. Aproximadamente el 27% de las mujeres fértiles eligen la esterilización tubárica como método anticonceptivo. Aproximadamente la mitad de estas cirugías se realizan dentro de las 48 horas posteriores al parto y la otra mitad como procedimientos de intervalo alejados de un embarazo. Los procedimientos están pensados para ser permanentes y la mayoría de las mujeres toman la decisión con la sincera intención de evitar más embarazos.
Pero la vida está llena de sorpresas. Las circunstancias cambian, las relaciones cambian y los objetivos de formar una familia pueden cambiar en consecuencia. A pesar de haber consentido la esterilización permanente, hasta el 14,3% de las mujeres esterilizadas solicitan información sobre opciones de fertilidad en los 14 años siguientes a la intervención. ¿Qué opciones tienen las parejas que desean un embarazo tras una esterilización tubárica?
La respuesta a esta pregunta es tan variada como las parejas que la formulan. Son muchos los factores que pueden influir en el proceso de decisión. En general, las opciones categóricas son la cirugía para revertir la esterilización (reversión tubárica) o la fecundación in vitro (FIV). ¿Qué proceso es el menos costoso? ¿Cuál es el más fácil y menos arriesgado? ¿Cuál es la mejor opción en función de la edad de la mujer? Y lo que es más importante, ¿cuál tiene más probabilidades de lograr una concepción exitosa?
Reversión tubárica
En la mayoría de los casos, la técnica es un procedimiento ambulatorio o de corta duración que utiliza una pequeña incisión abdominal y técnicas microquirúrgicas para restaurar la conexión entre los segmentos tubáricos interrumpidos. Como en cualquier intervención quirúrgica, existen riesgos como la infección, la mala cicatrización de los tejidos, daños adicionales en las trompas de Falopio, el útero o los ovarios, así como en otros tejidos circundantes, y complicaciones anestésicas. Además, hay que tener en cuenta el periodo de recuperación postoperatoria y el tiempo de baja laboral, que suele ser relativamente mínimo pero posiblemente prolongado. Cada paciente debe determinar estos riesgos con su cirujano en función de sus circunstancias individuales. Hay que tener en cuenta que las trompas siempre estarán algo dañadas después de cualquier tipo de cirugía y el riesgo de embarazo ectópico (tubárico) está siempre presente. Si la reversión tiene éxito, también es necesario considerar de nuevo las opciones de anticoncepción después del parto.
No todos los tipos de esterilización tubárica son reversibles. Si los segmentos restantes de las trompas de Falopio no están sanos debido a daños anteriores o los segmentos son extremadamente cortos, no es posible una reversión exitosa. Algunos tipos de esterilización tubárica no son técnicamente reversibles, como la fimbriectomía distal y los espirales proximales colocados transcervicalmente (Essure). Otras, como las técnicas de Irving y Uchida o aquellas en las que se han dañado o extirpado segmentos tubáricos muy grandes, pueden ser técnicamente reversibles, pero las tasas de embarazo postoperatorias observadas son tan bajas que la mayoría de los cirujanos no recomiendan intentarlo. Por lo tanto, es extremadamente importante saber qué tipo de procedimiento de esterilización se realizó cuando se considera la cirugía. Las pacientes deben obtener una copia de la nota operatoria de la esterilización y del informe patológico (si se extirparon los segmentos tubáricos) para revisarlo con su cirujano. Siempre se debe realizar un análisis de semen de la pareja masculina antes de la cirugía; si los resultados son significativamente anormales, es muy poco probable que la reversión de las trompas resulte en una concepción exitosa. Descartar un factor masculino significativo evita una cirugía innecesaria y costosa con los riesgos que conlleva.
El coste de la reversión de las trompas es muy variable dependiendo del cirujano, el hospital y la región. Las pólizas de seguros rara vez cubren el procedimiento. En algunas zonas, el coste de la reversión de las trompas es superior al de la FIV, lo que afecta directamente a la disponibilidad del procedimiento. En otras zonas, los cirujanos que realizan la reversión de trompas han creado clínicas de cirugía ambulatoria de gran volumen que permiten mantener los costes a un nivel relativamente mínimo. Tenga en cuenta que la experiencia del cirujano es fundamental para la probabilidad de éxito. La microcirugía requiere una amplia formación más allá de una residencia de ginecología y obstetricia general; busque un cirujano con dicha formación y experiencia.
Fecundación in vitro
La fecundación in vitro se ha convertido en la técnica dominante para lograr el embarazo en mujeres con trompas de Falopio anormales o bloqueadas. Desde su introducción a finales de los años 70, la técnica se ha perfeccionado, las tasas de éxito han mejorado drásticamente y su uso se aplica ahora a muchos problemas de fertilidad adicionales, como el factor masculino severo y la infertilidad inexplicada. En esencia, la técnica consiste en hiperestimular intencionadamente los ovarios, obtener los ovocitos mediante aspiración con aguja, combinarlos con los espermatozoides en el laboratorio y seleccionar los embriones resultantes para transferirlos al útero. De este modo, los acontecimientos que normalmente se producen en las trompas de Falopio tienen lugar en el laboratorio, lo que supone una especie de bypass tubárico. La FIV permite seleccionar los embriones más sanos para su transferencia y, a menudo, elegir entre varios embriones. Es menos invasiva que la cirugía y el tiempo de inactividad asociado al procedimiento es mínimo. Sus mayores riesgos son el síndrome de hiperestimulación ovárica (que ocurre en el 1-5% de las pacientes) y las gestaciones múltiples.
Como en cualquier proceso médico, es extremadamente importante elegir una clínica de FIV con cuidado. Los resultados de cada clínica varían mucho en función de la población de pacientes que asisten a la clínica, así como de la experiencia y las técnicas empleadas por los médicos y embriólogos de FIV. Los costes varían mucho según la región y la clínica. Asimismo, la cobertura del seguro es notoriamente variable y fluctúa ampliamente dependiendo de las pólizas individuales, los empleadores y las compañías de seguros.
Tasa de éxito
Las tasas de nacimientos vivos después de la reversión microquirúrgica de las trompas han sido reportadas entre el 55-81% en varias series reportadas. Estas tasas están fuertemente influenciadas por la edad de la paciente en el momento de la reversión. Entre las mujeres menores de 35 años sin ninguna otra causa significativa de infertilidad, en una revisión se informó de una tasa de embarazo acumulada de aproximadamente el 70% en los 18 meses posteriores a la cirugía. Si se considera desde la perspectiva del coste por ciclo, la reversión tubárica es relativamente eficiente. Sin embargo, si se considera desde el punto de vista del éxito por ciclo, las tasas después de la reversión tubárica son bastante bajas: menos del 5% en la mayoría de las series. Esto implica que a menudo son necesarios muchos ciclos para lograr finalmente un éxito. Un problema adicional reside en el intervalo de tiempo desde la cirugía hasta la concepción: con cada año de fracaso en la concepción después de la cirugía, la probabilidad de que un embarazo sea ectópico, si alguna vez se produce, se vuelve muy alta.
El problema, por lo tanto, radica en el impacto de la edad avanzada en la probabilidad de una concepción exitosa. Dado que muchas parejas que se plantean un embarazo tras la reversión de las trompas lo hacen en el contexto de un nuevo matrimonio o de una relación tras completar sus primeras familias, la mujer suele estar en una edad en la que la fertilidad disminuye de forma natural y significativa. A medida que avanza la edad, la probabilidad de éxito por ciclo disminuye a niveles cada vez más bajos. Si el embarazo no se produce a tiempo tras la reversión de las trompas, la única opción es considerar la FIV. Se plantea un dilema si la reversión de las trompas fracasa cuando la mujer ha envejecido aún más, lo que disminuye sus posibilidades de éxito con la FIV, y los costes de los procedimientos se combinan así si la pareja debe recurrir a ambos.
Las tasas de éxito de la FIV también se ven profundamente afectadas por la edad de la mujer. En Estados Unidos, las tasas globales de nacimientos vivos suelen oscilar ampliamente entre el 20 y el 35% por ciclo. La mayoría de los centros de FIV de renombre informan de tasas de éxito por ciclo para mujeres menores de 35 años de al menos el 35-40% y a menudo son más altas. Las tasas de las mujeres de más de 35 años son algo menores y descienden vertiginosamente a partir de los 40-42 años. La mayoría de los embarazos por FIV son de un solo bebé, pero las tasas de gestación múltiple son mucho más altas que las observadas en las concepciones espontáneas: aproximadamente el 30% de todos los embarazos por FIV son múltiples, la mayoría gemelos. Si se considera desde la perspectiva del coste por ciclo, la FIV puede ser relativamente cara. Sin embargo, desde el punto de vista del éxito por ciclo, las tasas de éxito de la FIV son mucho más altas que las de la reversión de las trompas.
¿Cuál es la mejor opción: la FIV o la reversión de las trompas?
Es evidente que la decisión entre la FIV y la reversión de las trompas es difícil. Además de los costes y las tasas de éxito, hay que tener en cuenta los planes a largo plazo. ¿Cuántos hijos más se desean? Si se desean varios hijos y la mujer es joven, la reversión de las trompas es quizá la mejor opción. Si sólo se desea un hijo más y la mujer tiene más de 35 años, quizás la FIV sea la mejor opción. Más allá de los 42-43 años, la probabilidad de éxito de la reversión de las trompas o de la FIV es extremadamente baja y aproximadamente igual: menos del 1-3% en la mayoría de los informes. En este caso, la reversión tubárica suele ser la opción más rentable. En un estudio retrospectivo belga publicado en 2007, la diferencia en las tasas de embarazo entre la FIV y la reversión de las trompas era estadísticamente insignificante hasta que se examinaron según la edad de la mujer. Quedó claro que las tasas de embarazo acumuladas para las mujeres menores de 37 años eran significativamente mejores para la reversión de las trompas; para las mujeres mayores de 37 años las tasas eran mejores para la FIV. Sin embargo, para todos los grupos de edad en todos los informes publicados las tasas de éxito por ciclo en la FIV son mejores que las de la reversión tubárica.
La decisión entre la FIV y la reversión tubárica es muy compleja y se ve profundamente afectada por los factores de la edad, el coste y el tiempo, así como por la presencia de otros posibles problemas de infertilidad. Cada pareja que se enfrenta a esta decisión debe ser evaluada y asesorada individualmente para asegurar la selección de la opción de tratamiento más adecuada para ellos.