RMN de tumores de tejidos blandos del pie y el tobillo
Fibromatosis plantar
La fascia plantar es una estructura de tejido conectivo que ayuda a mantener el arco longitudinal del pie. Se extiende desde el tubérculo medial del calcáneo, cubriendo el flexor digitorum brevis y dividiéndose en ramas que se insertan en las articulaciones metatarsofalángicas. Hay bandas centrales y laterales, con una banda medial más fina que surge de la porción media de la banda central.
La fibromatosis plantar (enfermedad de Ledderhose) es un trastorno proliferativo benigno común de la fascia plantar compuesto por fibroblastos y fibras de colágeno. Se produce predominantemente entre la cuarta y la sexta década, y los hombres se ven más afectados que las mujeres. La enfermedad es bilateral en el 20-50% de los casos y los nódulos múltiples están presentes en el 33% de los casos. Es más frecuente en personas con diabetes, epilepsia y exceso de alcohol. Existe una asociación con otras enfermedades fibróticas como la fibromatosis palmar (enfermedad de Dupuytren) que coexiste en el 40% y la fibromatosis peneana (enfermedad de Peyronnie) . Afecta más a menudo a los dos tercios distales, aunque también se producen nódulos proximales . Se manifiesta como una masa discretamente palpable que no suele ser dolorosa a menos que sea muy grande.
La ecografía por sí sola puede ser suficiente para el diagnóstico en la fibromatosis plantar. Aparece como una masa fusiforme hipoecoica o heterogénea que surge de la fascia plantar . Del mismo modo, en la resonancia magnética, se ve como una masa fusiforme que surge de la fascia plantar, más a menudo medial que lateral. La intensidad de la señal suele ser heterogénea, hipointensa con respecto al músculo esquelético en las imágenes ponderadas en T1 (T1W) e iso o hiperintensa con respecto al músculo esquelético en las imágenes ponderadas en T2 (T2W) (Fig. 1). Las lesiones tempranas son más celulares y tienden a ser más hiperintensas en T2W, mientras que las lesiones más maduras tienden a ser más fibróticas con baja señal en T2W. El margen profundo no suele estar bien delimitado del músculo subyacente, pero el margen superficial suele estar claramente definido. Presenta un realce variable en las imágenes de poscontraste, que no suele ser necesario para el diagnóstico.
Fibroma plantar. a Imagen sagital T2 con supresión de grasa (T2FS) y (b) imagen coronal ponderada en T1 del pie que demuestra una masa heterogénea centrada en la fascia plantar, distinta de la musculatura subyacente. Se muestran las bandas lineales de baja señal características (flechas)
Fibromatosis profunda
La fibromatosis profunda es una lesión rara, localmente agresiva, compuesta por fibroblastos incrustados en una matriz de colágeno con una edad máxima de aparición entre los 25 y los 40 años. Es ligeramente más frecuente en las mujeres. Pueden aparecer múltiples lesiones en la misma extremidad. Suele presentarse como una masa indolora, pero puede tener un efecto de masa local que provoca un pinzamiento o una compresión neural. Tanto la fibromatosis plantar como la profunda se caracterizan por un patrón de crecimiento infiltrativo y tienen tendencia a la recidiva local tras la resección quirúrgica, siendo esta última más agresiva. La fibromatosis no hace metástasis.
En la resonancia magnética, tiene un aspecto variable, que refleja la composición variable de la lesión (Fig. 2). La masa tiende a crecer a lo largo de los planos de la fascia y puede provocar el desplazamiento o encajamiento de los tendones, ligamentos y músculos adyacentes. Esta tendencia a crecer a lo largo de la fascia o aponeurosis se conoce como «signo de la cola de la fascia» y se ha descrito hasta en el 80% de los casos, aunque no es específico de esta enfermedad. Puede haber erosión por presión en el hueso adyacente. La lesión es generalmente isointensa al músculo en T1W e iso a hiperintensa en T2W con realce en las imágenes de post-contraste. Se han descrito focos de baja señal en todas las secuencias como un hallazgo característico. Estas bandas de colágeno de baja señal muestran poco o ningún realce en las imágenes de poscontraste, un hallazgo que también se observa en lesiones antiguas, maduras o tratadas con radioterapia.
Fibromatosis profunda. Imágenes axiales T1W (a) y T2FS (b) que muestran una masa en el dorso del pie. La masa es isointensa al músculo en T1W. En T2FS, la masa es hiperintensa con bandas lineales de colágeno de baja señal (flechas)
Oka et al. han sugerido que las imágenes ponderadas por difusión pueden ayudar a diferenciar los tumores desmoides de los tumores malignos de tejidos blandos, mostrando la fibromatosis un mayor coeficiente de difusión aparente (ADC) que los tumores malignos. Se necesitan estudios más amplios para validar esta técnica.
Hemangioma
Las lesiones comúnmente denominadas hemangiomas pertenecen al espectro de anomalías vasculares. En un esfuerzo por estandarizar la nomenclatura en este grupo heterogéneo de lesiones, la Sociedad Internacional para el Estudio de las Anomalías Vasculares (ISSVA) publicó un sistema de clasificación revisado que divide las lesiones vasculares en tumores neoplásicos y malformaciones no neoplásicas. Las malformaciones vasculares se subdividen a su vez en subtipos capilares, linfáticos, venosos, arteriovenosos y combinados. Hay categorías separadas para las lesiones asociadas a los principales vasos nombrados, las lesiones asociadas a otras anomalías y las anomalías vasculares no clasificadas provisionalmente.
Las lesiones alrededor del pie y el tobillo generalmente entrarán en la categoría de malformaciones vasculares. Pueden ser superficiales o profundas y pueden estar asociadas a grasa, tejido fibroso y/o músculo liso, adaptando a menudo su forma a las estructuras adyacentes. Representan el 7% de las lesiones benignas de los tejidos blandos del pie y el tobillo. Se presentan con mayor frecuencia antes de los 30 años de edad y suelen ser asintomáticas, pero pueden presentarse con dolor después del ejercicio secundario a un fenómeno de robo vascular local. Una decoloración azulada de la piel es un hallazgo clásico de la exploración. Las radiografías son útiles para demostrar los flebolitos y pueden mostrar una reacción perióstica asociada o un engrosamiento cortical.
En la RM, las malformaciones vasculares pueden ser lesiones bien o mal definidas con poco efecto de masa para su tamaño (Fig. 3). Pueden tener una señal alta en T1W, que refleja el contenido graso o la hemorragia interna. La mayoría son lesiones de flujo lento que aparecen hiperintensas en T2 y pueden mostrar niveles de líquido. Las lesiones de alto flujo (malformaciones arteriovenosas) muestran vacíos de flujo serpiginosos. Los flebolitos pueden verse como focos de baja señal en todas las secuencias y deben correlacionarse con la radiografía simple. Las lesiones de alto flujo generalmente muestran un realce ávido, pero ocasionalmente pueden mostrar un realce tardío. El patrón de realce refleja la composición de la lesión y las características de flujo del subtipo de vaso afectado. La atrofia en el músculo adyacente puede deberse al robo vascular y también puede haber hemorragia perilesional.
Malformación vascular. a Imágenes axiales T1W y (b) de densidad de protones con supresión de grasa (PDFS) del tobillo que demuestran una malformación vascular de bajo flujo que recubre la cara lateral del calcáneo con realce multinodular (flechas) en la imagen T1FS post-contraste (c)
Angiomioma
También conocido como leiomioma vascular o angioleiomioma, se trata de un leiomioma subcutáneo poco frecuente, que se presenta con mayor frecuencia en mujeres entre la cuarta y la sexta década. Tiene predilección por la extremidad inferior, más comúnmente alrededor del pie y el tobillo . Suelen ser tumores pequeños (< 2 cm) de crecimiento lento, dolorosos, redondos u ovoides que surgen de pequeños vasos en la dermis profunda o en la grasa subcutánea y están compuestos por pequeños canales vasculares en el músculo liso .
En la RMN, suelen tener una cápsula fibrosa de baja señal. En raras ocasiones, pueden causar erosión por presión de los huesos adyacentes. Suelen ser ligeramente hiperintensos en las imágenes ponderadas en T1 y heterogéneos en las imágenes ponderadas en T2 con un marcado realce dentro del componente vascular (Fig. 4) .
Angiomioma. Imágenes axial T1W (a), sagital T2FS (b) y postcontraste T1FS (c) del tobillo mostrando una lesión bien definida adyacente al tendón de Aquiles que aparece isointensa en T1W, hiperintensa en T2W y realza ávidamente en la imagen postcontraste. Obsérvese la cápsula visible en T2FS (flechas)
Lipoma
Son tumores benignos encapsulados compuestos por adipocitos maduros. Los lipomas son el tumor de tejidos blandos más común en el cuerpo, pero poco común alrededor del pie y el tobillo . En la RM, los lipomas siguen la señal de la grasa subcutánea (Fig. 5), siendo hiperintensos tanto en las imágenes ponderadas en T1 como en T2 y mostrando una pérdida de señal uniforme en las secuencias de supresión de grasa . Muchos lipomas contienen septaciones internas. La presencia de septaciones engrosadas (> 2 mm), nódulos de tejido blando que aumentan de tamaño, lesiones dolorosas que crecen rápidamente o lesiones que son < 75% de grasa deben suscitar preocupación por la malignidad, aunque el liposarcoma del pie y el tobillo es raro . En los lipomas de las localizaciones que soportan peso pueden producirse cambios de señal secundarios a la inflamación, la hemorragia y el infarto . Cuando los lipomas aparecen en el músculo, las fibras musculares que atraviesan la lesión pueden simular septos engrosados y hay que tener cuidado de no confundir esto con evidencia de malignidad.
Lipoma. Imágenes axiales T1W (a) y PDFS (b) del tobillo que demuestran una lesión encapsulada (flechas). La lesión es isointensa a la grasa en T1 con pérdida de señal uniforme en PDFS consistente con un lipoma
Condroma de tejidos blandos
Tumor benigno extraóseo extrasinovial formador de cartílago compuesto por cartílago hialino maduro que se desarrolla en los tejidos blandos, no unido al hueso. Hay una ligera preponderancia masculina y la mayoría de las lesiones se producen en las manos y los pies.
La RMN demuestra una masa de tejido blando lobulado bien demarcada, isointensa al cartílago, de señal baja a intermedia en T1W e hiperintensa en T2W (Fig. 6). Puede haber vacíos de señal centrales correspondientes a la mineralización, que pueden apreciarse mejor en la radiografía simple. Las lesiones grandes pueden ser difíciles de diferenciar del condrosarcoma extraóseo, que es un tumor maligno poco frecuente, y la afectación primaria del pie es rara.
Condroma de tejidos blandos. Imágenes axiales T1W (a) y T2FS (b) del tobillo con una gran masa posteromedial bien definida (flechas) que aparece hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 con focos condroides internos de baja señal (cabezas de flecha). La matriz condroide se aprecia fácilmente en la radiografía correspondiente (c)
Sinovitis villonodular pigmentada y tumor de células gigantes de la vaina del tendón
La sinovitis villonodular pigmentada (SVP) es un trastorno proliferativo benigno intraarticular de la sinovia. El tumor de células gigantes (TCG) de la vaina del tendón es la manifestación extraarticular ligeramente más común del trastorno que puede afectar a las bursas, los tendones y los ligamentos. Pueden aparecer a cualquier edad, pero favorecen la 3ª-4ª década. Tanto el tumor de células gigantes como el PVNS están compuestos por células gigantes multinucleadas con depósitos intra y extraarticulares de hemosiderina, macrófagos, fibroblastos y células de xantoma. La naturaleza hipervascular de estas lesiones suele provocar hemorragias. La SVP suele ser monoarticular y afecta con mayor frecuencia a las articulaciones del tobillo y del tarso, presentándose como una inflamación articular dolorosa. El GCT es más común en la parte delantera del pie y suele presentarse como una masa indolora de crecimiento lento.
El PVNS no suele contener mineralización pero puede ser visible como derrames densos en las radiografías simples. El T1W suele mostrar un tejido blando mixto de señal intermedia a baja en la articulación afectada, dependiendo de la proporción relativa de contenido de grasa, colágeno y hemosiderina (Fig. 7). Hay un «florecimiento» característico de los productos de hemosiderina en las imágenes de gradiente-eco; sin embargo, esto no es específico de la SVP y el diferencial para esta apariencia debe incluir la hemofilia, el amiloide y la artritis reumatoide. La masa de tejido blando muestra un realce heterogéneo y puede haber erosiones y quistes bien definidos con márgenes escleróticos finos en ambos lados de la articulación afectada. El TCG tiene un aspecto similar a la SVP, pero está relacionado con un tendón y suele ser homogéneamente hipointenso con un realce más homogéneo (Fig. 8). El principal diferencial para el TCG es el fibroma de la vaina del tendón, que puede tener una apariencia similar, pero es menos común y no demuestra «florecimiento» en las secuencias de eco de gradiente.
PVNS. Coronal T1 (a) and axial T2FS (b) images of the ankle demonstrating extensive abnormal soft tissue with intermediate signal on T1W and hypointense on T2FS
Giant cell tumour of the tendon sheath. a Sagittal T2FS image shows a heterogeneously hyperintense lesion underlying the metatarsal, related to the flexor tendon. b Gradient echo imaging shows foci of blooming (arrowhead)
Synovial osteochondromatosis
Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . La transformación maligna en condrosarcoma sinovial secundario es rara. En la fase avanzada, las radiografías simples o la TC pueden mostrar numerosos cuerpos mineralizados intraarticulares con osteoartritis secundaria. En una fase más temprana de la enfermedad, los cuerpos intraarticulares no mineralizados presentan un diagnóstico más difícil. En la fase proliferativa inicial, es típica una lesión intraarticular lobulada, con señal intermedia a ligeramente hiperintensa en T1W y alta señal en T2W (Fig. 9). Posteriormente, los nódulos mineralizados pueden verse como vacíos de señal en todas las secuencias, o como cuerpos osificados con una corteza de baja señal y una señal central de médula grasa . La correlación con las apariencias radiográficas puede ser útil para delimitar y clasificar mejor cualquier foco de mineralización. Las imágenes postcontraste muestran un realce de la sinovia hiperplásica, más pronunciado en el estadio inicial.
Condromatosis sinovial. a Imagen sagital T2FS del tobillo que demuestra una lesión lobulada e hiperintensa en T2 con un borde de baja señal (flechas) y b ávido realce sinovial en la imagen T1FS post contraste (flechas). c La mineralización se aprecia mejor en la radiografía correspondiente (flechas).
Tumores de la vaina del nervio periférico
El neurofibroma y el schwannoma son relativamente infrecuentes alrededor del pie y el tobillo, representando el 5,4% y el 3,9% respectivamente de todas las lesiones benignas de tejidos blandos en esta región. Suelen aparecer en la 3ª y 4ª década y a menudo se presentan como bultos indoloros de crecimiento lento, aunque puede haber síntomas neurológicos. La mayoría son lesiones aisladas, pero en la neurofibromatosis tipo I pueden observarse lesiones múltiples o plexiformes.
Estas lesiones son generalmente de forma ovoide, isointensas al músculo esquelético en T1W e hiperintensas en T2W con realce heterogéneo (Fig. 10) . Varias características clásicas de la resonancia magnética son sugerentes de los tumores de la vaina nerviosa. El signo de la «grasa dividida» describe un borde delgado de grasa que rodea la lesión, que se ve mejor en T1W. El nervio de origen puede verse entrando y saliendo de la lesión, lo que se conoce como el signo del «ovillo». El «signo de la diana» describe una señal periférica alta con una señal central baja en un corte transversal de la lesión en T2W, y es más común en los neurofibromas. Sin embargo, no es específico y también puede observarse en los schwannomas y en los tumores malignos de la vaina nerviosa. Los schwannomas suelen estar localizados excéntricamente y se pueden separar del nervio en la cirugía, mientras que los neurofibromas tienden a infiltrarse en el nervio necesitando el sacrificio del mismo en la resección.
Schwannoma. a Imagen coronal T1W que demuestra una lesión isointensa T1 bien definida con el signo de la grasa dividida (flechas). b Imagen coronal T2FS de otro schwannoma que muestra una lesión hiperintensa homogénea con un signo de «bola en una cuerda» que denota el origen del nervio tibial posterior (flecha). c La misma lesión demuestra un ávido realce en la imagen T1FS postcontraste