Síndrome de dolor regional complejo de la pared abdominal de tipo I tratado eficazmente con estimulación del campo nervioso periférico: informe de un caso
Resumen
El dolor crónico de la pared abdominal es una complicación bien documentada de la cirugía abdominal. Sin embargo, el síndrome de dolor regional complejo (SDRC) de la pared abdominal es una afección médica poco frecuente. Presentamos un caso de SDRC de la pared abdominal y su tratamiento con estimulación del campo nervioso periférico (EPN). Una mujer de 34 años se presentó con dolor periumbilical derecho durante 2 años. Desarrolló dolor ardiente, agudo y punzante con alodinia (extremadamente sensible al viento y al tacto ligero) y eritema o palidez 2 semanas después de una apendicectomía exploratoria. La extensa evaluación descartó la patología subyacente. Tras el fracaso de las terapias conservadoras, se sometió a una prueba de 7 días de estimulación medular torácica (EME) y de ENP de la pared abdominal. La EME torácica no consiguió aliviar el dolor; sin embargo, la ENP proporcionó un alivio significativo (>90%) de la sensación de ardor. Ya han pasado 5 años desde que se implantó la PNfS y sigue demostrando un alivio sustancial del dolor.
INTRODUCCIÓN
Las causas comunes del dolor crónico de la pared abdominal (DCA) después de la cirugía abdominal incluyen adherencias, infección, hernia, hematoma, endometriosis y atrapamiento nervioso. Hay pocos informes de casos de síndrome de dolor regional complejo (SDRC) abdominal y no hay ningún informe de casos de la estimulación del campo nervioso periférico (EPN) para este tipo de dolor . Presentamos un caso de SDRC abdominal de tipo I después de una laparotomía exploratoria, y su tratamiento exitoso con la estimulación del campo nervioso periférico.
INFORME DE CASO
Una mujer de 34 años de edad se presentó con un dolor ardiente, agudo y punzante crónico en su área periumbilical derecha durante 2 años. Desarrolló la aparición insidiosa de un dolor periumbilical agudo, punzante y ardiente, localizado en el margen superior derecho de la zona quirúrgica, asociado a cambios en el color de la piel (enrojecimiento o palidez) y en la temperatura e hinchazón, 2 semanas después de la laparotomía exploratoria y la apendicectomía realizadas hace 2 años. El dolor se exacerbaba con el contacto ligero, incluyendo la ropa, la ducha y el viento. Negó cualquier signo de infección y síntoma asociado a la alimentación o a las deposiciones.
Antes de presentarse, se sometió a un amplio estudio diagnóstico que incluía resonancia magnética abdominal, tomografía computarizada y estudios ecográficos, que no revelaron ninguna patología subyacente que explicara sus síntomas persistentes. Anteriormente había sido evaluada por un cirujano general, un neurólogo, un fisiatra y un especialista en psiquiatría y dolor. Probó sin éxito numerosos regímenes de tratamiento conservador, que incluían inyecciones de puntos gatillo abdominales, medicamentos orales (antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos, anticonvulsivos, opioides, ansiolíticos, relajantes musculares y medicamentos tópicos), fisioterapia (desensibilización, estimulación nerviosa eléctrica transcutánea), terapias psicológicas (terapias cognitivas conductuales, de relajación) y acupuntura.
Durante la evaluación inicial, describió un dolor ardiente y punzante constante en su abdomen derecho que era de 7-8/10 en la escala de valoración numérica. La exploración física reveló una línea media abdominal y una cicatriz quirúrgica periumbilical derecha que se extendía 1 pulgada por encima y 4 pulgadas por debajo del ombligo. El dolor se localizaba a la derecha de la incisión en un área de 15 por 20 centímetros cuadrados. La piel dentro de esta región aparecía hinchada, con eritema y era extremadamente sensible al tacto ligero (alodinia). No había ninguna masa palpable como un neuroma, una malformación cicatricial o una hernia incisional. El test de Carnett fue negativo. Se le diagnosticó CAWP secundario a CRPS abdominal tipo I.
Anatómicamente, sus síntomas estaban localizados en la distribución dermatomal T9, T10 y T11. Las inyecciones epidurales transforaminales en T9, T10 y T11 derechas no consiguieron aliviar el dolor, lo que indica que su dolor no era de origen radicular. Posteriormente, una inyección en el ganglio celíaco derecho no proporcionó alivio del dolor, lo que significa que es poco probable que su dolor sea de origen visceral.
PNfS abdominal.
PNfS abdominal.
El CAWP es una queja relativamente común en los pacientes post cirugía abdominal. La incidencia de CAWP varía entre el 15% y el 30% después de procedimientos abdominales o pélvicos menores y mayores. El CAWP suele ser el resultado de la compresión/entrada de nervios cutáneos o la irritación miofascial, en adicción a la endometriosis localizada, el hematoma o las hernias. Según la definición, el CAWP no es progresivo y sin evidencia de enfermedad visceral . El dolor originado en la pared abdominal no mejora ni empeora con la comida, ni se altera con las deposiciones y no se modifica ni aumenta cuando el paciente tensa los músculos de la pared abdominal levantando la parte superior del tronco de la mesa de exploración (signo de Carnett positivo) . Un punto gatillo sensible en la pared abdominal es una de las causas comunes del CAWP, que puede aliviarse mediante la inyección de puntos gatillo con anestésicos locales.
En este caso, el paciente presentaba dolor ardiente, alodinia y edema y alteración del color de la piel (enrojecimiento o palidez). El signo de Carnett fue negativo y la inyección de puntos gatillo no consiguió aliviar el dolor. Asimismo, las inyecciones epidurales transforaminales derechas en T9, T10 y T11 y la inyección en el ganglio celíaco no proporcionaron ningún alivio del dolor. Su evaluación diagnóstica acumulada indicó que su dolor cumplía los criterios diagnósticos del SDRC.
Según la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor, los criterios diagnósticos del SDRC incluyen los siguientes. (i) La presencia de un evento nocivo iniciador o causa de inmovilización. (ii) Dolor continuado, alodinia o hiperalgesia desproporcionada con respecto al acontecimiento iniciador. (iii) Evidencia de edema, cambios en el flujo sanguíneo de la piel o actividad sudomotora anormal en el área del dolor. (iv) Exclusión de la existencia de cualquier condición que pudiera explicar el grado de dolor y disfunción. El SDRC se subdivide en SDRC tipo I y SDRC tipo II. El SDRC-I se diagnostica cuando no hay una lesión nerviosa evidente. El SDRC se da comúnmente en las extremidades, pero es muy raro en el tronco. Se ha descrito un caso poco frecuente de SDRC abdominal. En nuestro caso, la paciente presentaba los signos típicos del SDRC, como edema, alteración del color de la piel y alodinia después de la cirugía. Después de una cuidadosa evaluación, se descubrió que su dolor no era el resultado de factores mecánicos como la cicatriz quirúrgica/adherencias, neuroma.
Hasta donde sabemos, la PNfS no se ha documentado para el tratamiento del CRPS abdominal. La PNfS se ha utilizado para el dolor crónico con un resultado prometedor especialmente en tres casos de dolor abdominal crónico . En este caso, experimentó >un 90% de reducción del dolor gracias a la terapia con PNfS durante el ensayo de SCS frente a PNfS. En el período de seguimiento de 5 años, después de la implantación permanente de PNfS, sigue recibiendo un >60% de alivio del dolor sin ninguna complicación relacionada con la PNfS.
Declaración de conflicto de intereses
No se ha declarado ninguno.
Financiación
No hay ningún apoyo financiero para este estudio.
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. Chronic abdominal wall pain: a missed diagnosis https://www.med.unc.edu/ibs/files/educational-gi-handouts/Chronic%20Abdominal%20Pain.pdf
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. 2nd ed.
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