¿Se operan demasiados bebés de anquilosamiento lingual?

Ilana Shapiro* describe la lactancia de su primer bebé como una pesadilla. No sólo le dolían los pezones mientras los amamantaba, sino que el dolor duraba dos horas después, debido a los vasoespasmos -cuando los vasos sanguíneos del pezón se tensan y sufren espasmos-. «El dolor era tan intenso que no podía dormir. Entonces, justo cuando el dolor empezaba a desaparecer, quería que la alimentara de nuevo», dice la madre de dos hijos, que vive en Toronto.

Seis semanas después del parto, Shapiro se encontró, por consejo de unos amigos, en la Clínica de Lactancia Newman de Toronto. Una asesora de lactancia le diagnosticó que su bebé tenía una anquilosis lingual: un frenillo inusualmente corto o grueso, el trozo de tejido que conecta la parte inferior de la lengua con el suelo de la boca. La teoría de la asesora de lactancia era que el frenillo lingual era el culpable de un mal agarre, que estaba causando sus vasoespasmos. Con su permiso, Newman, el pediatra que dirige la clínica, cortó el trozo de tejido que había bajo el frenillo del bebé con unas tijeras médicas.

«Mi hija gritó enseguida. Ella lloraba, yo lloraba. Mi madre estaba llorando. Fue horrible», recuerda Shapiro. «Me sentí muy culpable. Ella me miraba como si pensara: ‘¿Por qué me ha hecho eso?»

Todas las lágrimas habrían valido la pena si el procedimiento de ligadura de la lengua, llamado frenectomía, hubiera ayudado con el dolor de la lactancia. Pero no fue así. Un par de semanas más tarde, Shapiro empezó a extraerse leche exclusivamente.

Hay pocas dudas entre los profesionales sanitarios de que cortar un frenillo puede ayudar a la lactancia. Esto se debe a que, para que la lactancia funcione bien, la lengua debe moverse hacia delante y hacia arriba, tanto para ayudar a crear un sello como para ejercer suficiente presión sobre el pecho para estimular la salida de la leche. Un frenillo apretado puede mantener la lengua hacia atrás en la boca, provocando un mal sellado y un enganche poco profundo.

Pero aunque todos los expertos están de acuerdo en que los frenillos linguales pueden causar un problema, a algunos les preocupa que los procedimientos para solucionarlos se hagan con demasiada frecuencia y a veces no sean necesarios. Parece una solución rápida y obvia: Cortar el frenillo con unas tijeras o vaporizarlo con un láser para mejorar la movilidad de la lengua. Pero las pruebas científicas de que ayuda a la lactancia son escasas. Y en raras ocasiones, los frenillos linguales pueden causar complicaciones, como hemorragias o infecciones. Entonces, ¿por qué tantas madres primerizas confían en ella?

¿Qué tan común es la cirugía de ataduras linguales?

Los datos canadienses muestran que la cirugía de ataduras linguales en todo el país (excluyendo Quebec) casi se cuadruplicó de 2002 a 2014, pero el número varía mucho según la provincia. Por ejemplo, en 2014, Alberta y Saskatchewan tenían tasas de este procedimiento cuatro veces superiores a las de Columbia Británica. Esto sugiere que las actitudes de los proveedores de atención médica sobre las frenectomías están lejos de ser consistentes. «La forma de diagnosticar y gestionar una frenectomía también difiere según el proveedor al que se acuda», dice Anne Rowan-Legg, pediatra de Ottawa que redactó la declaración de posición de la Sociedad Canadiense de Pediatría sobre las frenectomías y la lactancia materna.

Rowan-Legg está preocupada por el meteórico aumento del procedimiento, dado que la evidencia de que funciona es bastante débil. Claro, una frenectomía es un procedimiento quirúrgico relativamente simple y «los riesgos son pequeños», dice Rowan-Legg, pero, «si se hace a través del sistema de seguro provincial, eso tiene un costo para todos nosotros, y si se hace en los consultorios dentales privados, el costo de bolsillo puede ser significativo.» Muchos dentistas, que no están cubiertos por los planes provinciales de seguro médico, cobran 500 dólares por el procedimiento. Una madre puede acudir al dentista porque el tiempo de espera para ver a un médico que diagnostique la afección es demasiado largo, o porque su médico no está de acuerdo en que la lengua atada sea el problema que dificulta la lactancia. Y, como señala Rowan-Legg, sigue siendo un procedimiento quirúrgico, que nunca debe tomarse a la ligera.

Pero a Newman, que calcula que en su clínica se realizan entre tres y cinco liberaciones de lengüeta al día, no le preocupa el aumento vertiginoso de las cirugías de lengüeta. «No creo que la lengüeta esté sobrediagnosticada. Al contrario, está infradiagnosticada», afirma Newman en un correo electrónico. En su opinión, demasiadas mujeres se enfrentan a obstáculos para operarse. «Las madres sienten dolor, el bebé tiene una lengua anudada y el médico cree que los pezones doloridos son una parte normal de la lactancia», explica. Newman cree que el número de mujeres que se someten a la intervención está aumentando simplemente porque hoy hay más madres decididas a dar el pecho que hace dos décadas. Según Statistics Canada, en 2003, el 17 por ciento de las mamás amamantaron exclusivamente durante seis meses o más. En 2018, el 33 por ciento de las madres de entre 18 y 34 años y el 42 por ciento de las mayores de 35 años dieron el pecho de forma exclusiva durante el mismo tiempo. (Estas estadísticas solo incluyen las provincias, no los territorios.)

Newman también señala el aumento de la concienciación sobre cómo la lengua de enlace interfiere con la lactancia entre los proveedores de salud, especialmente los consultores de lactancia, que con frecuencia diagnostican el problema.

Evidencias contradictorias

Una de las razones por las que hay tanto debate sobre la cirugía de la lengua de enlace es que no hay un estándar universal para identificar la condición (y cuándo es un problema) en primer lugar. Existe un acuerdo generalizado de que el frenillo sólo debe cortarse si limita la movilidad de la lengua hasta el punto de afectar negativamente a la capacidad del bebé para amamantarse. Esto se debe a que muchos bebés tienen frenillos notablemente cortos o gruesos, pero se amamantan perfectamente. Pero en el caso de los bebés con lengua anudada que no se amamantan bien, no siempre es fácil saber si la causa de los problemas de amamantamiento es la lengua anudada o si se trata de otra cosa.

Leanne Rzepa, asesora de lactancia certificada por la junta internacional (IBCLC) y enfermera titulada en Calgary, dice que diagnostica una lengua anudada basándose en el método de la herramienta de detección estándar de la IBCLC. En primer lugar, introduce un dedo enguantado en la boca del bebé «para ver el aspecto de la lengua y cómo se mueve». A continuación, hace preguntas sobre cómo va la alimentación. «El dolor en los pezones es un síntoma bastante clásico y revelador», explica, de que una frenectomía podría ayudar, ya que sugiere un agarre demasiado superficial. A continuación, observa una sesión de lactancia. «Me fijo en los temblores de la mandíbula y en la succión de tipo chompy», dice. Los músculos de la mandíbula tienen que esforzarse más para crear un sello alrededor del pezón si la lengua no está haciendo su parte, lo que explica la succión de tipo chompy. Pero se cansan, lo que puede provocar temblores. Los chasquidos, debidos a un mal agarre, son otra pista.

Ha visto un gran éxito en la cirugía de la lengua anudada. «Casi todas las madres con las que trabajo notan algún grado de mejora. Puede que no se solucionen todos los problemas de inmediato. Pero lo normal es que haya una mejora notable», dice.

Esa es la experiencia de muchas madres que hablan de la lactancia materna y la lengua anudada en grupos de chat online. Cuando pregunté a un popular grupo de padres en Facebook sobre sus experiencias con la cirugía de frenillo lingual, las respuestas son abrumadoramente positivas, con casi todas las mamás convencidas de que les ayudó, y algunas diciendo que salvó su relación con la lactancia.

Kristina Huber se sometió al procedimiento realizado por una enfermera profesional en una clínica de Montreal después de lo que ella llama, «dos meses y medio de dolor insoportable» mientras amamantaba. El corte del frenillo no fue tan malo para su hijo. «Después de cortarlo, lo pusieron directamente en mi pecho, así que el dolor se calmó con el pecho», dice. Durante las dos semanas siguientes, la lactancia fue mejorando, ya que su hijo aprendió a mamar correctamente utilizando los músculos de la lengua. Antes de la intervención utilizaba otros medios para obtener la leche, como confiar en el movimiento de sus labios y mandíbula, explica. Huber continuó amamantando a su hijo hasta los dos años.

La evidencia publicada sobre los anillos linguales es menos concluyente. Una revisión Cochrane de 2017 agrupó los resultados de cinco de los estudios de frenectomía de mayor calidad que los investigadores pudieron encontrar y concluyó que solo uno de esos ensayos demostró que el procedimiento mejoraba la lactancia materna de forma medible, con bebés que se sometieron al procedimiento demostrando un mejor agarre y succión en comparación con los bebés a cuyos padres se les dijo que se habían sometido al procedimiento, pero que en realidad no lo habían hecho. Pero ese estudio sólo contaba con unos 30 bebés en cada grupo. Dos de los cinco ensayos descubrieron que, aunque los bebés a los que se les había cortado el frenillo no se alimentaban notablemente mejor, las madres informaron de que les dolía menos el pezón.

Esto no quiere decir que no haya habido estudios que demuestren que las frenectomías tienen mucho éxito. De hecho, uno de los estudios de la revisión Cochrane mostró que el 96 por ciento de los bebés con lengua trabada que se sometieron a la frenectomía mejoraron inmediatamente su lactancia, en comparación con el 3 por ciento de los bebés con lengua trabada que recibieron apoyo intensivo de un asesor de lactancia. Pero este estudio no se incluyó en los resultados finales porque se basó únicamente en entrevistas con las madres y no en observaciones independientes. Si un médico te ha dicho que es probable que una frenectomía te ayude, y quieres creer que te ha ayudado (y que el dolor de tu bebé indefenso no ha sido en vano), es probable que busques señales de que ha funcionado.

Ese mismo sesgo de «autoinforme» se aplica a todas las críticas extremadamente positivas de las frenectomías en las redes sociales. (La gente está tan convencida de los méritos de la cirugía que los que la cuestionan informan que son expulsados de los grupos de Facebook que discuten las frenectomías). No hay razón para dudar de una madre que dice que la lactancia mejoró después del procedimiento, pero es difícil decir que no hubo otros factores que contribuyeron -como que la boca del bebé se hiciera más grande y los músculos faciales se fortalecieran, o que la madre probara otros métodos para mejorar la lactancia al mismo tiempo.

Las desventajas de demasiadas cirugías de anudamiento de la lengua

Un pequeño recorte puede parecer que no es gran cosa, pero alrededor del cinco por ciento de los bebés tienen hemorragias o el tres por ciento tiene úlceras causadas por infecciones uno o dos días después del procedimiento. (En los estudios, las complicaciones desaparecieron por sí solas, pero podrían haber interferido con la lactancia mientras tanto).

El otro problema es que algo podría pasar desapercibido si una madre y el proveedor están demasiado centrados en un atado de lengua. «Hay muchas razones por las que los niños pueden tener problemas de alimentación en los primeros días, y no todos los profesionales de la salud que tienen un interés en la pieza de la lengua anudada son capaces de evaluar esas otras cuestiones», dice Rowan-Legg. Las complicaciones del parto, el estado de ánimo de la madre, las dificultades para tragar y otros muchos problemas pueden interferir en la lactancia. Un estudio publicado el pasado mes de julio analizó a 115 bebés que habían sido remitidos a un otorrinolaringólogo para que les practicara una frenectomía para mejorar la lactancia. En lugar de pasar directamente por el quirófano, un equipo multidisciplinar, formado por un logopeda (experto en el movimiento de la lengua y los trastornos de la deglución), un asesor de lactancia y un otorrinolaringólogo, realizó una evaluación exhaustiva. Observaron las tomas y consideraron una serie de posibilidades para los problemas, no sólo la traba de la lengua, sino también condiciones como la ansiedad de los padres, el flujo de leche demasiado rápido y el reflujo. Antes de la intervención quirúrgica, se probaron otras cosas, como consejos para asegurar un buen agarre, diferentes técnicas de lactancia y medicación (en el caso del reflujo gastroesofágico). Al final, el 38% siguió adelante con la cirugía y el 62% no lo hizo. En el caso de este último grupo, «pudieron amamantar, y la cantidad que pudieron amamantar fue suficiente para que los niños obtuvieran las calorías suficientes para evitar el procedimiento», explica Christopher Hartnick, director de la división de otorrinolaringología pediátrica del Massachusetts Eye and Ear, un hospital de Boston.

Según Hartnick, el estudio sugiere que antes de someterse a una frenectomía, los padres deben asegurarse de que se han descartado otros problemas y pueden querer obtener una segunda opinión si se recomienda una cirugía de lengua anudada. Cuando hay dificultades para amamantar, los padres suelen sentirse desesperados y vulnerables, reconoce Hartnick. «Pero si se les sugiere que su hijo se someta a un procedimiento, realmente tienen que sentirse capacitados para hacer las preguntas: ‘¿Por qué? Hay algo más que pueda hacer antes de hacer ese procedimiento?'», dice.

Rowan-Legg recomienda a los pacientes que desconfíen de un profesional que parezca demasiado rápido para saltar a la lengua anudada, sin examinar exhaustivamente al bebé, observar la lactancia y hacer preguntas para descartar otras posibilidades. Por supuesto, cuando se intenta desesperadamente mantener con vida a un bebé que no se alimenta bien, un recorte rápido fuertemente avalado por Internet puede sonar mucho más atractivo que ir de un lado a otro a diferentes proveedores para que lo evalúen.

En cuanto a Shapiro, no está segura de por qué no pudo amamantar a su primer bebé, algo que deseaba desesperadamente. «Pensé: ‘Tal vez sólo tengo los pechos muy sensibles, tal vez hay algo malo en mí'», dice. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

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