Shoulder dislocation

The shoulder dislocation (more accurately termed a glenohumeral joint dislocation) involves separation of the humerus from the glenoid of the scapula at the glenohumeral joint.

This article contains a general discussion on shoulder dislocation. For specific dislocation types please refer to the following articles:

• anterior shoulder dislocation (95% of shoulder dislocations)
• posterior shoulder dislocation
• inferior shoulder dislocation

Epidemiology

Sex distribution is bimodal and relative incidence is dependent on patient age. Younger patients tend to be male and injury is often related to sporting trauma:

• younger: 20-30 years (male to female ratio of 9:1)
• older: 60-80 years (female to male ratio of 3:1)

Clinical presentation

Patients present with severe pain and restriction of movement of the shoulder. La mayoría de las personas que presentan una luxación de hombro lo hacen tras un traumatismo, por ejemplo, un traumatismo deportivo, una agresión, una convulsión o una caída.

Es útil determinar si la luxación es aguda, crónica o recurrente.

Patología

Etiología

El hombro es excepcionalmente maniobrable y sacrifica la estabilidad para permitir un aumento de la función. Su fosa glenoidea poco profunda, sus ligamentos glenohumerales relativamente débiles y su cápsula redundante lo hacen especialmente susceptible de dislocación. Es la articulación grande que más se disloca; de hecho, es la articulación que más se disloca en el cuerpo 5. Aproximadamente la mitad de las principales dislocaciones articulares que se ven en los servicios de urgencias son del hombro 1.

La dislocación del hombro se produce casi exclusivamente tras un traumatismo. El hombro está en su posición más débil cuando está en abducción y rotación externa. Las lesiones deportivas y las colisiones de vehículos de motor son causas comunes.

Incidencia aumentada en pacientes que han tenido una lesión previa del hombro, y particularmente en aquellos que se han dislocado previamente.

El proceso de dislocación es masivamente disruptivo para el labrum, la cápsula articular, los ligamentos de soporte y los músculos. Esto es especialmente cierto en las luxaciones anteriores, en las que puede haber una lesión en la cápsula anterior, el labrum anterior o el tendón del bíceps, o una combinación de los mismos.

Anatomía relevante

La glenoides es una prolongación de la escápula en forma de platillo. Su forma hace que ofrezca un soporte óseo limitado a la articulación. La glenoides está aumentada por el labrum cartilaginoso con el apoyo adicional de la cápsula articular, los ligamentos circundantes y los músculos del manguito rotador. El labrum, la cápsula y los ligamentos suelen ser más fuertes en los pacientes más jóvenes.

Tipo de luxación

Las luxaciones de hombro suelen dividirse según la dirección en la que el húmero sale de la articulación:

• anterior >95%
  • subcoracoid (majority)
  • subglenoid (1/3)
  • subclavicular (rare)
• posterior 2-4% 2
• inferior (luxatio erecta) <1%

Radiographic features

A shoulder x-ray series is sufficient in almost all cases to make the diagnosis, although CT and MR are often required to assess for the presence of subtle fractures of the glenoid rim or ligamentous/tendinous injuries respectively.

Plain radiograph

Anterior and inferior dislocations are usually simple diagnoses, with the humeral head and outline of the glenoid being incongruent.

Where the humeral head is displaced medially and overlies the glenoid, the dislocation is anterior.

Las luxaciones posteriores pueden ser difíciles de identificar en una vista AP solamente (como puede obtenerse en el marco de un estudio secundario de un traumatismo), ya que la cabeza humeral se desplaza directamente en sentido posterior y puede parecer que se mantiene la congruencia (al menos a primera vista).

Todas las luxaciones deben identificarse fácilmente en las vistas transescapulares en Y. Cuando la cabeza del húmero está normalmente alineada, se proyectará centrada sobre el centro de la Y formada por la coracoides, la lámina de la escápula y la espina de la escápula (acromion).

Lista de comprobación del informe

Además de informar de la presencia de una luxación se deben buscar y comentar una serie de características y hallazgos asociados:

• Dirección de la luxación
• Fracturas/lesiones asociadas
• Lesión de Hill-Sachs lesion
• bony Bankart lesion
• proximal humeral fracture
• clavicular fracture
• acromioclavicular joint disruption
• acromial fracture

It is also important to remember to scrutinise the ribs and portion of the lungs and mediastinum included in the film for unexpected findings (e.g. pneumothorax). Think about the soft tissue structures that might be injured, particularly the neurovascular bundle with inferior dislocations.

Treatment and prognosis

The only treatment option for a dislocated shoulder is a prompt reduction. This is usually performed in the Emergency Department following sedation and appropriate analgesia. Se pueden utilizar varias técnicas para reducir el hombro.

La facilidad de la reducción depende de la edad y la complexión del paciente (los chicos más jóvenes y de complexión fuerte serán más difíciles de reducir) y del tiempo que la articulación haya estado dislocada (cuanto más tiempo haya estado fuera, más difícil será volver a colocarla).

Se requiere reposo tras la luxación, por lo que se requiere inmovilización: tres semanas para los pacientes más jóvenes (<30 años, que tienen una tasa muy alta de recidiva) y 7-10 días en pacientes mayores. Durante este tiempo se debe realizar un movimiento activo suave para preservar la amplitud de movimiento 4.

Como regla general, a menor duración de la luxación menos complicaciones (tamaño de la lesión de Hill-Sachs, compromiso neurovascular, etc.).

La artroscopia temprana, la reparación del labrum y el desbridamiento pueden ser de utilidad, especialmente en pacientes jóvenes con luxación anterior en los que existe una alta (hasta el 85%) tasa de recidiva 3.

Las luxaciones de hombro también pueden estar asociadas a grandes desgarros del manguito rotador en los grupos de mayor edad. La incidencia empieza a aumentar alrededor de los 40 años y es especialmente alta en pacientes mayores de 60 años 6,7. La importante morbilidad asociada a las roturas masivas del manguito rotador no tratadas en este grupo de edad exige que el clínico se asegure activamente de que estas lesiones no pasan desapercibidas. Esto puede hacerse mediante un examen clínico, buscando debilidad en los músculos del manguito de los rotadores o radiológicamente con ultrasonidos o resonancia magnética. Los mejores resultados se consiguen con la reparación quirúrgica temprana del manguito de los rotadores 6.

Diagnóstico diferencial

• Pseudodislocación del hombro: aparente desplazamiento inferior de la cabeza del húmero por distensión capsular secundaria a una gran hemartrosis/efusión.

Diagnóstico diferencial.