Subtipos de leucemia mieloide aguda (LMA) y factores de pronóstico

Para la mayoría de los tipos de cáncer, determinar el estadio (extensión) del cáncer es muy importante. El estadio se basa en el tamaño del tumor principal y en la extensión del cáncer. Esto puede ser útil para predecir el pronóstico de una persona y decidir el tratamiento.

La leucemia mieloide aguda (LMA), en cambio, no suele formar tumores. Generalmente está extendida por toda la médula ósea y, en algunos casos, se ha extendido a otros órganos, como el hígado y el bazo. Por lo tanto, la LMA no se estadifica como la mayoría de los demás cánceres. El pronóstico de una persona con LMA depende, en cambio, de otra información, como el subtipo de LMA (determinado por las pruebas de laboratorio), la edad del paciente y los resultados de otras pruebas de laboratorio.

Conocer el subtipo de LMA puede ser muy importante, ya que a veces afecta tanto al pronóstico del paciente como al mejor tratamiento. Por ejemplo, el subtipo de leucemia promielocítica aguda (LPA) suele tratarse con fármacos diferentes a los utilizados para otros subtipos de LMA. Si no está seguro de qué subtipo de LMA tiene, pregunte a su médico sobre ello y sobre cómo podría afectar a su tratamiento.

Dos de los principales sistemas que se han utilizado para clasificar la LMA en subtipos son la clasificación franco-americana-británica (FAB) y la clasificación más reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La clasificación franco-estadounidense-británica (FAB) de la LMA

En la década de 1970, un grupo de expertos en leucemia franceses, estadounidenses y británicos dividió la LMA en subtipos, de M0 a M7, basándose en el tipo de célula a partir del cual se desarrolla la leucemia y en la madurez de las células. Esto se basó en gran medida en el aspecto de las células leucémicas bajo el microscopio tras la tinción de rutina.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. La LMA M6 comienza en formas muy inmaduras de los glóbulos rojos, mientras que la LMA M7 comienza en formas inmaduras de las células que producen las plaquetas.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de la LMA

El sistema de clasificación FAB puede ser útil, pero no tiene en cuenta muchos de los factores que ahora se sabe que afectan al pronóstico (perspectiva). El sistema de la Organización Mundial de la Salud (OMS), actualizado recientemente en 2016, incluye algunos de estos factores para tratar de clasificar mejor la LMA.

El sistema de la OMS divide la LMA en varios grupos:

LMA con ciertas anomalías genéticas (cambios en los genes o cromosomas)

• LMA con una translocación entre los cromosomas 8 y 21
• LMA con una translocación o inversión en el cromosoma 16
• LMA con el gen de fusión PML-RARA
• LMA con una translocación entre los cromosomas 9 y 11
• LMA con una translocación entre los cromosomas 6 y 9
• LMA con una translocación o inversión en el cromosoma 3
• LMA (megacarioblástica) con una translocación entre los cromosomas 1 y 22
• LMA con el gen de fusión BCR-ABL1 (gen de fusión BCR-ABL)*
• LML con gen NPM1 mutado
• LML con mutaciones bialélicas del gen CEBPA (es decir, mutaciones en ambas copias del gen)
• LAML con el gen RUNX1 mutado*

*Esta es todavía una «entidad provisional», lo que significa que aún no está claro si hay suficientes pruebas de que sea un grupo único.

LAM con cambios relacionados con la mielodisplasia

LAM relacionada con quimioterapia o radiación previas

LAM no especificada (Incluye los casos de LAM que no entran en uno de los grupos anteriores, y es similar a la clasificación FAB.)

• LM con diferenciación mínima (FAB M0)
• LM sin maduración (FAB M1)
• LM con maduración (FAB M2)
• Leucemia aguda leucemia mielomonocítica aguda (FAB M4)
• Leucemia monoblástica/monocítica aguda (FAB M5)
• Leucemia eritroide pura (FAB M6)
• Leucemia megacarioblástica aguda leucemia (FAB M7)
• Leucemia basófila aguda
• Panmielosis aguda con fibrosis

Sarcoma mieloide (también conocido como sarcoma granulocítico o cloroma)

Proliferaciones mieloides relacionadas con el síndrome de Down

Las leucemias agudas indiferenciadas y bifenotípicas no son estrictamente LMA, sino que son leucemias que tienen características tanto linfocíticas como mieloides. A veces se denominan leucemias agudas de fenotipo mixto (MPAL).

Factores de diagnóstico de la LMA

El subtipo de LMA puede ser importante para ayudar a determinar el pronóstico (perspectiva) de una persona. Pero también hay otros factores que pueden influir en que algunos pacientes con LMA tengan un mejor pronóstico que otros. Estos factores se denominan factores pronósticos. Los factores pronósticos ayudan a los médicos a determinar el riesgo que tiene una persona de que la leucemia reaparezca después del tratamiento y, por tanto, si debe recibir un tratamiento más o menos intensivo. Algunos de ellos son:

Anomalías cromosómicas (citogenéticas)

Las células de la LMA pueden tener muchos tipos de cambios cromosómicos, algunos de los cuales pueden afectar al pronóstico de una persona. Las que se enumeran a continuación son algunas de las más comunes, pero hay muchas otras. No todas las leucemias presentan estas anomalías. Los pacientes cuya LMA no tiene ninguna de ellas suelen tener un pronóstico entre favorable y desfavorable.

Anomalías favorables:

• Translocación entre los cromosomas 8 y 21 (observada con mayor frecuencia en pacientes con M2)
• Translocación o inversión del cromosoma 16
• Translocación entre los cromosomas 15 y 17 (observada con mayor frecuencia en pacientes con M3)

Anomalías desfavorables:

• Deleción (pérdida) de parte del cromosoma 5 o 7
• Translocación o inversión del cromosoma 3
• Translocación entre los cromosomas 6 y 9
• Translocación entre los cromosomas 9 y 22
• Anomalías del cromosoma 11 (en el punto q23)
• Pérdida de un cromosoma, por lo que la célula sólo tiene 1 copia en lugar de las 2 normales (lo que se conoce como monosomía)
• Cambios complejos (los que implican a 3 o más cromosomas)

Mutaciones genéticas

Las personas cuyas células leucémicas tienen ciertas mutaciones genéticas pueden tener un mejor o peor pronóstico.

Por ejemplo, las personas con LMA que tienen una mutación en el gen FLT3 tienden a tener un peor pronóstico, aunque los nuevos fármacos que se dirigen a las células con este gen anormal podrían conducir a mejores resultados. Las mutaciones en los genes TP53, RUNX1 y ASXL1 también están relacionadas con un peor pronóstico.

Por otro lado, las personas cuyas células leucémicas presentan cambios en el gen NPM1 (y ninguna otra anomalía) parecen tener un mejor pronóstico que las personas sin este cambio. Los cambios en ambas copias del gen CEBPA también están relacionados con un mejor pronóstico.

Marcadores en las células leucémicas

Si las células leucémicas tienen la proteína CD34 y/o la glicoproteína P (producto del gen MDR1) en su superficie, se relaciona con un peor pronóstico.

Edad

En general, a las personas mayores de 60 años no les va tan bien como a los más jóvenes. Parte de esto puede deberse a que son más propensos a tener anomalías cromosómicas desfavorables. A veces también tienen otras afecciones médicas que pueden dificultar el manejo de regímenes de quimioterapia más intensos.

Cuento de glóbulos blancos

Un recuento alto de glóbulos blancos (>100.000/mm3) en el momento del diagnóstico está relacionado con un peor pronóstico.

Trastorno sanguíneo previo que conduce a la LMA

Tener un trastorno sanguíneo previo, como un síndrome mielodisplásico, está relacionado con un peor pronóstico.

LMA relacionada con el tratamiento

La LMA que se desarrolla después de que una persona sea tratada por otro cáncer está relacionada con un peor pronóstico.

Infección

Tener una infección sistémica (en la sangre) en el momento del diagnóstico está relacionado con un peor pronóstico.

Células de leucemia en el sistema nervioso central

La leucemia que se ha extendido a la zona que rodea el cerebro y la médula espinal puede ser difícil de tratar, ya que la mayoría de los fármacos de quimioterapia no pueden llegar a esa zona.

Estado de la LMA después del tratamiento

El grado de respuesta (y la rapidez) de la leucemia al tratamiento también afecta al pronóstico a largo plazo. Las mejores respuestas iniciales se han relacionado con mejores resultados a largo plazo.

Una remisión (remisión completa) suele definirse como no tener evidencia de enfermedad (NED) después del tratamiento. Esto significa que la médula ósea contiene menos del 5% de células blásticas, los recuentos de células sanguíneas están dentro de los límites normales y no hay signos o síntomas de la leucemia. Una remisión molecular completa significa que no hay evidencia de células leucémicas en la médula ósea, incluso cuando se utilizan pruebas muy sensibles, como la PCR (reacción en cadena de la polimerasa).

Enfermedad residual mínima (MRD) es un término que se utiliza después del tratamiento cuando no se pueden encontrar células leucémicas en la médula ósea utilizando pruebas estándar (como la observación de las células al microscopio), pero pruebas más sensibles (como la citometría de flujo o la PCR) encuentran evidencias de que todavía hay células leucémicas en la médula ósea.

Enfermedad activa significa que, o bien hay evidencias de que la leucemia sigue presente durante el tratamiento, o bien que la enfermedad ha vuelto después del tratamiento (recaída). Para que un paciente haya recaído, debe tener más del 5% de células blásticas en su médula ósea.