Taquicardia de complejo ancho
Introducción
Dos características del ECG definen la taquicardia de complejo ancho: un complejo QRS >120 ms y una frecuencia cardíaca de >100 latidos por minuto .
Los pacientes con taquicardia de complejo amplio pueden presentarse en el servicio de urgencias (SU) hemodinámicamente estables o inestables. Los algoritmos del ECG, así como el conocimiento de las enfermedades cardíacas preexistentes, pueden ayudar a identificar la taquicardia ventricular. Los síntomas no suelen ser fiables ni útiles para diferenciar el origen de la taquicardia de complejo amplio.
Los siguientes ejemplos ilustran el enfoque en los pacientes que se presentan con taquicardia de complejo ancho en urgencias.
Dos pacientes que presentan taquicardia compleja amplia en urgencias
Paciente 1: hombre de 26 años con palpitaciones desde hace 3 horas. Signos vitales: presión arterial 120/70 mm Hg, saturación de oxígeno (SpO2)98%, puntuación de la escala de coma de Glasgow (GCS) 15. Su ECG se muestra en la figura 1.
antalla completaPaciente 2: hombre de 48 años con dolor torácico desde hace 40 minutos. Signos vitales: presión arterial 90/40 mm Hg, SpO2 94%, puntuación GCS 12. Su ECG se muestra en la figura 2.
antalla completaLas primeras preguntas son: ¿Tiene el paciente una taquicardia ventricular o no? Es la taquicardia de complejo amplio una taquicardia ventricular?
Los criterios de Brugada y el algoritmo de Vereckei son los estándares de diagnóstico más utilizados para la taquicardia ventricular. Ambos algoritmos son un procedimiento de decisión de cuatro pasos en el que se consideran cuatro criterios de taquicardia ventricular (fig. 3). Estos algoritmos permiten identificar correctamente la taquicardia ventricular en aproximadamente el 90% de los casos y no siempre son fiables. Sin embargo, el análisis correcto del ECG lleva tiempo si la taquicardia ventricular no es evidente tras el primer o segundo paso.
antalla completaIndependientemente de la correcta identificación de la taquicardia ventricular, desde el punto de vista de la emergencia, la cuestión de a quién tratar primero depende de la estabilidad del paciente. El paciente 2 estaba inestable a su llegada a urgencias. Fue trasladado inmediatamente a la sala de shock, donde se aplicó el algoritmo de soporte vital cardíaco avanzado (ACLS) para taquicardia estable/inestable (fig. 4, adaptada de ). Como el paciente presentaba hipotensión, alteración del estado mental y molestias torácicas isquémicas, se le practicó inmediatamente una cardioversión sincronizada, de acuerdo con el algoritmo. Lo más importante es registrar un ECG de 12 derivaciones después de la cardioversión exitosa, que en nuestro caso mostró un infarto de miocardio con elevación del segmento ST anterior (fig. 5A). El paciente fue trasladado directamente al laboratorio de cateterismo cardíaco, donde se encontró una trombosis en la arteria descendente anterior y se trató con angioplastia coronaria transluminal percutánea y colocación de stent. Permaneció estable tras esta intervención (fig. 5B).
antalla completa
fullscreenLas constantes vitales del paciente 1 se mantuvieron estables durante su estancia en urgencias. El análisis detallado del ECG de 12 derivaciones (fig. 1) identificó una taquicardia ventricular fascicular izquierda con bloqueo de rama derecha y desviación del eje izquierdo. Nuevamente sobre la base del algoritmo ACLS para taquicardia estable/inestable, el paciente recibió tratamiento antiarrítmico debido a su estabilidad hemodinámica. Tras la administración intravenosa de 5 mg de verapamilo, la taquicardia ventricular se convirtió en ritmo sinusal (fig. 6).
antalla completaSi estos pacientes se hubieran presentado con taquicardia ventricular sin pulso, se habría tenido que iniciar una reanimación cardiopulmonar inmediata según las directrices comunes del ACLS o del Consejo Europeo de Reanimación (ERC) . Como la taquicardia ventricular, y la fibrilación ventricular como consecuencia del deterioro de la taquicardia ventricular, son ritmos desfibrilables, debe intentarse la desfibrilación temprana.
Taquicardia de complejo ancho: consideraciones generales y diagnóstico diferencial
Una taquicardia de complejo ancho puede tener un origen ventricular o supraventricular con un complejo QRS regular o irregular (tabla 1). Los criterios de Brugada y el algoritmo de Vereckei o el algoritmo simplificado de AvR son útiles para identificar correctamente la taquicardia ventricular. No obstante, el 10% de los casos siguen estando mal diagnosticados.
| Tabla 1: Taquicardia de complejo ancho. | |||
| Complejo QRS regular | |||
| Taquicardia ventricular monomorfa | |||
| Origin from LV / LVOT / RV / RVOT | |||
| Supraventricular tachycardia | |||
| With aberrant conduction in bundle branch block | |||
| With aberrant conduction in Wolff-Parkinson-White syndrome | |||
| Irregular QRS complex | |||
| Polymorphic VT, torsades des pointes | |||
| Atrial fibrillation with bundle branch block | |||
| LV = left ventricle; LVOT = tracto de salida del ventrículo izquierdo; RV = ventrículo derecho; RVOT = tracto de salida del ventrículo derecho; VT = taquicardia ventricular | |||
Además de la taquicardia ventricular, el diagnóstico diferencial de la taquicardia de complejo ancho incluye la taquicardia supraventricular con conducción aberrante debida al bloqueo de rama o al síndrome de Wolff-Parkinson-White si el complejo QRS es regular. Si el complejo QRS es irregular, debe considerarse la taquicardia ventricular polimórfica como la taquicardia de torsades des pointes o la fibrilación auricular con bloqueo de rama.
Dado que la taquicardia ventricular sigue siendo la causa más común de muerte súbita cardíaca, la identificación rápida y el tratamiento inmediato son las piedras angulares de la supervivencia del paciente.
Síntomas clínicos
Los síntomas durante la taquicardia de complejo amplio dependen básicamente de la frecuencia ventricular, de la función del ventrículo izquierdo y de la existencia o ausencia de una sincronización auriculoventricular, e incluyen palpitaciones, (casi) síncope, dolor torácico y disnea y pre-shock.
Enfermedades subyacentes
La historia clínica del paciente puede ser útil ya que la taquicardia compleja amplia puede ser el resultado de diferentes trastornos cardíacos subyacentes (tabla 2). Lo más frecuente es que la taquicardia de complejo ancho o la taquicardia ventricular se origine en una enfermedad arterial coronaria. A menudo ya se conoce la presencia de miocardiopatías con o sin disfunción ventricular izquierda. Además, los antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca son importantes en los pacientes con miocardiopatías y canalopatías, ya que estos trastornos cardíacos hereditarios pueden presentar, por desgracia, una taquicardia ventricular mortal como primera manifestación. En los casos con un corazón estructuralmente normal, el pronóstico a largo plazo suele ser mejor.
| Table 2:Wide-complex tachycardia: most common underlying cardiac disorders. | |
| Coronary artery disease | |
| Acute coronary syndrome / early after myocardial infarction / scar | |
| Left ventricular dysfunction | |
| With or without heart failure | |
| Cardiomyopathies | |
| Hypertrophic cardiomyopathy / dilated cardiomyopathy | |
| Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy | |
| Channelopathies | |
| Long QT syndrome / short QT syndrome / Brugada syndrome | |
| Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia | |
| Congenital heart disease | |
| Valvular heart disease | |
| Inflammatory and rheumatic heart disease | |
| Structural normal heart | |
| Toxic / metabolic | |
Morphology of the wide-complex tachycardia
The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Si una taquicardia de complejo ancho es monomórfica, su origen puede ser una taquicardia ventricular en un corazón estructuralmente anormal, lo más frecuente es la reentrada cicatricial en la enfermedad arterial coronaria o en miocardiopatías como la miocardiopatía hipertrófica o dilatada, o la miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho (tabla 2). En la taquicardia polimórfica de complejo ancho, hay que analizar en primer lugar el intervalo QT. Si es normal (advertencia: la fórmula de Bazzet no es válida para corregir el intervalo QT durante la taquicardia), hay que pensar en una isquemia o un desequilibrio electrolítico. La taquicardia de torsade des pointes es el resultado de la prolongación del intervalo QT y se origina en el síndrome de QT largo heredado, los fármacos, la intoxicación o el desequilibrio electrolítico, por citar las causas más comunes.
¿Taquicardia ventricular o supraventricular?
La taquicardia regular de complejo amplio puede ser una taquicardia ventricular o una taquicardia supraventricular. La taquicardia ventricular se origina en el ventrículo izquierdo, el tracto de salida del ventrículo izquierdo, el ventrículo derecho o el tracto de salida del ventrículo derecho. Por el contrario, la taquicardia supraventricular de complejo amplio surge de una conducción aberrante en el bloqueo de rama del haz o, raramente, en un haz accesorio (síndrome de Wolff-Parkinson-White).
Los síntomas clínicos no son fiables en la diferenciación entre taquicardia ventricular y taquicardia supraventricular. La edad del paciente puede ser útil: cuanto mayor sea el paciente, más probable es la taquicardia ventricular. La hemodinámica, como se muestra en los dos ejemplos anteriores, no es un marcador fiable. En cambio, los antecedentes cardiovasculares del paciente pueden ser útiles: por ejemplo, si se conoce una cardiopatía isquémica o estructural, un infarto de miocardio previo, una insuficiencia cardíaca congestiva o antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca, la taquicardia ventricular es más probable que la taquicardia supraventricular. En la taquicardia supraventricular con aberración, los ECG previos suelen mostrar un patrón de bloqueo de rama del haz con morfología idéntica a la de una taquicardia de complejo amplio, o evidencia de síndrome de Wolff-Parkinson-White (intervalo PQ corto, onda delta), y la historia del paciente suele incluir taquicardias paroxísticas recurrentes con inicio repentino y terminación con maniobras vagales o adenosina.
Por lo tanto, para distinguir claramente la taquicardia ventricular de la taquicardia supraventricular, se deben utilizar siempre los criterios y algoritmos nombrados anteriormente al inicio.
Manejo de la taquicardia de complejo amplio
Taquicardia con pulso
Los primeros pasos son el mantenimiento de la vía aérea del paciente con respiración asistida si es necesario, la monitorización cardíaca para identificar el ritmo cardíaco, la monitorización de la presión arterial y la oximetría, y el establecimiento de un acceso intravenoso . Siempre que sea posible, se debe registrar un ECG de 12 derivaciones y se deben identificar y tratar las causas reversibles, como el desequilibrio electrolítico.
En caso de taquicardia que provoque hipotensión, alteración aguda del estado mental, signos de shock, molestias torácicas isquémicas o insuficiencia cardíaca aguda, se intentará la cardioversión sincronizada inmediata. Se requiere sedación. Se puede considerar la adenosina si es evidente un complejo QRS estrecho.
Si la taquicardia de complejo ancho es irregular, las posibilidades incluyen la taquicardia ventricular polimórfica, como la torsade des pointes, en la que es necesaria la administración inmediata de 2 g de magnesio por vía intravenosa durante 10 minutos, mientras se está a la espera de la desfibrilación. En la fibrilación auricular con bloqueo de rama que provoca una taquicardia irregular de complejo ancho, se recomienda el mismo tratamiento que para la taquicardia de complejo pequeño.
Para una taquicardia de complejo ancho estable y regular, si es ventricular, la amiodarona 2 × 150 mg por vía intravenosa durante 20-60 minutos es un tratamiento seguro de elección. En la taquicardia ventricular fascicular izquierda previamente conocida, el verapamilo y un betabloqueante son opciones de primera línea. Si existe una taquicardia supraventricular previamente confirmada con bloqueo de rama, puede administrarse adenosina como en el tratamiento de la taquicardia regular de pequeño complejo. En los portadores de desfibriladores cardioversores implantables con taquicardia ventricular lenta, debe intentarse la sobreestimulación con el dispositivo.
Taquicardia sin pulso
En la taquicardia sin pulso es obligatorio el soporte vital cardíaco avanzado : iniciar la reanimación cardiopulmonar (RCP), comenzando con compresiones torácicas y con una relación compresión : ventilación de 30:2. Cuando llegue el desfibrilador, continúe con las compresiones torácicas mientras aplica los electrodos de desfibrilación. En caso de ritmos desfibrilables, aplique la descarga del desfibrilador y continúe con la RCP según las directrices.
Una vez que una taquicardia de complejo amplio se convierte en ritmo sinusal, un ECG de 12 derivaciones ayuda a identificar la causa subyacente. De acuerdo con las directrices comunes, el trabajo de diagnóstico adicional en los pacientes que presentan taquicardia ventricular sostenida debe realizarse en el laboratorio de catéteres cardíacos, en la unidad de dolor torácico o en la unidad de cuidados intensivos .
Conclusión
En el contexto de las urgencias, una taquicardia de complejo amplio debe considerarse siempre como taquicardia ventricular a menos que se demuestre lo contrario, ya que el tratamiento debe iniciarse inmediatamente para evitar la degeneración en fibrilación ventricular.
Los criterios de Brugada y el algoritmo de Vereckei son útiles para el correcto análisis del ECG y el tratamiento rápido de la taquicardia ventricular estable e inestable se basa en los algoritmos comunes del ERC y el ACLS.