Tasas de readmisión a 30 días, tendencias y su impacto en los receptores de trasplante de hígado: un análisis nacional
Utilizando la mayor base de datos nacional de readmisión de Estados Unidos, mostramos que la tasa de readmisión a 30 días después de la cirugía de trasplante de hígado fue del 30,6% en base a 25.054 pacientes. Entre 2010 y 2014, el número de cirugías de trasplante de hígado ha aumentado entre los pacientes mayores de 65 años y ha disminuido entre los que tienen entre 40 y 64 años. Durante el mismo periodo de tiempo, tanto los costes de hospitalización del índice total ajustado a la inflación como los de hospitalización por año natural también han aumentado significativamente. La mayoría de los reingresos a los 30 días se debieron a complicaciones posteriores al trasplante, siendo las transfusiones de glóbulos rojos la intervención más común durante el reingreso. Los predictores independientes de reingreso a los 30 días fueron el tipo de seguro, los centros de volumen bajo y medio, la hemodiálisis, la biopsia hepática, la infección y la prolongación de la estancia. Los predictores independientes de la mortalidad intrahospitalaria en el año natural fueron el reingreso a los 30 días, la edad mayor de 64 años, la cirrosis no alcohólica y la estancia prolongada.
El reingreso a los 30 días es un importante marcador de la calidad del servicio prestado durante el ingreso índice. La reducción de los reingresos hospitalarios es un objetivo declarado en la agenda económica y de mejora de la calidad de los Estados Unidos. Estudios unicéntricos anteriores informaron de tasas de reingreso a los 30 días tras un trasplante de hígado del 45%3,30. Wilson et al., en un estudio basado en la base de datos de la UNOS, comunicaron una tasa de reingreso a los 30 días del 38% en este contexto. Nuestro análisis reveló una tendencia estable de la tasa de reingreso anual a los 30 días durante el período de estudio del 32-29%, que es inferior a la comunicada en esos estudios anteriores. Esta tendencia de mejora en la tasa de reingreso a los 30 días podría deberse a la adopción de estrategias preventivas a lo largo del tiempo. Russo et al., en un estudio realizado en un solo centro, informaron de una reducción de la tasa de reingreso a los 30 días tras un trasplante de hígado del 40 al 20% tras la aplicación de una estrategia multifacética de prevención de reingresos4. La estrategia incluía (1) el uso del estado de observación en lugar del ingreso hospitalario cuando los pacientes buscaban atención médica tras el TH y (2) la realización de una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en el mismo día o en la consulta. El protocolo de prevención de reingresos basado en la telemedicina propuesto por la Universidad de Pensilvania ha reducido significativamente las tasas de reingreso a los 30 días tras el TP del 32 al 16%17. Si bien estas intervenciones y otras similares pueden servir de modelo para que las instituciones individuales construyan su estrategia de prevención de reingresos, su alcance nacional y su generalización están aún por determinar.
También informamos de un número creciente de LT entre los pacientes de mayor edad (65 años o más), junto con un aumento del ingreso índice y de los costes totales de hospitalización por año natural y de la necesidad de hemodiálisis. Aunque nuestro estudio no fue diseñado para identificar la razón detrás de estos hallazgos, una posible hipótesis es que el hecho de que los receptores de trasplantes sean mayores y tengan más comorbilidades, como se refleja en el aumento de la necesidad de hemodiálisis, deriva en el aumento de los costes de hospitalización18. Además, a diferencia de la puntuación Pugh infantil, la creatinina es un componente de la puntuación MELD. Por lo tanto, tras el cambio a la puntuación MELD como base para la asignación de aloinjertos hepáticos, una mayor proporción de pacientes en la lista de espera de trasplantes tenía insuficiencia renal y necesitaba hemodiálisis19. Este aumento del conjunto de pacientes con insuficiencia renal elegibles para el trasplante de hígado también podría explicar en parte el aumento de la tasa de hemodiálisis y de los costes post-TL.
Nuestros resultados muestran que los pacientes de los grupos de edad de 18 a 39 años y de 40 a 64 años experimentaron mayores tasas de reingreso a los 30 días en comparación con los pacientes mayores de 65 años. Por otro lado, Patel et al. descubrieron que la edad más joven se asociaba con tasas de reingreso a 90 días más bajas3 después del LT. La diferencia en los resultados obtenidos en ambos estudios puede explicarse por las diferencias en el diseño de los mismos. En concreto, el estudio de Patel et al. fue un estudio de un solo centro que incluyó a 325 pacientes que recibieron un TP entre 2005 y 2015. Nuestro estudio incluyó a 25.054 pacientes de unos 2000 hospitales de todo Estados Unidos. Aunque la razón exacta de la disminución de las tasas de reingreso a los 30 días entre los pacientes de mayor edad está fuera del alcance del presente análisis, varios estudios indican que un sistema inmunitario menos activo podría beneficiar realmente a los pacientes de mayor edad que reciben un TC debido al menor riesgo de rechazo agudo20. Otras posibles causas podrían ser un menor cumplimiento de las instrucciones médicas y posiblemente un sistema de apoyo social más pobre entre los pacientes más jóvenes.
La asociación entre la prolongación de la LOS y los reingresos tempranos después de la LT que reportamos es consistente con la literatura anterior. Pereira et al. descubrieron que el índice de LOS inferior a 9 días se asociaba a una menor tasa de reingreso a los 30 días, el LOS entre 9 y 17 días se asociaba a una mayor tasa de reingreso a los 30 días hasta el punto de corte de 17 días, después del cual las tasas de reingreso a los 30 días volvían a ser más bajas2. Los autores concluyeron que los pacientes con un estado de salud óptimo probablemente constituyeron la mayor parte de las altas tempranas (LOS de menos de 9 días) y que los pacientes que necesitaron una optimización médica pueden representar el LOS de más de 17 días2. En nuestro estudio, más de la mitad de los pacientes tuvieron una estancia post-TL de 11 días. Por lo tanto, basándonos en nuestros resultados y en los de estudios anteriores, proponemos la implantación de protocolos centrados en la reducción de la LOS durante el ingreso índice como medida para disminuir los reingresos a 30 días (4). Sin embargo, la relación causal entre la LOS y la tasa de reingreso puede ser compleja, ya que una LOS prolongada puede provocar debilidad y, por tanto, aumentar la tasa de reingreso. También puede ser un marcador de una enfermedad más grave/una mayor carga de comorbilidad que, a su vez, es la verdadera causa de una mayor tasa de reingreso.
La mediana del número de días desde el alta del índice hasta el primer reingreso fue de 8,1 días (IQR 3,6-15,6). Por lo tanto, especulamos que algunos de los motivos de reingreso podrían haber sido identificados en el momento del alta o abordados como pacientes externos.
La insuficiencia renal aguda, la infección, la necesidad de una biopsia hepática y la disposición al alta son predictores potencialmente modificables de reingresos tempranos. Se ha encontrado que la infección es un predictor de reingreso en múltiples estudios7,21. Las infecciones tras el TP son atribuibles a múltiples factores, como la afectación de un órgano inmunógeno (el hígado), la recepción de un órgano con un tiempo de isquemia fría variable, la permanencia en el hospital, la medicación inmunosupresora, etc.22. Todos estos factores ponen a los RHL en riesgo de infecciones bacterianas resistentes a múltiples fármacos (especialmente neumonías, infecciones de heridas, colangitis y bacteriemia), así como de reactivación vírica (VHS y CMV) y fungemia23,24,25. La biopsia hepática suele realizarse en el marco del estudio de las pruebas de función hepática anormales. Éstas pueden deberse a un rechazo celular agudo, a trombosis vasculares, a una disfunción isquémica del injerto o a una función retardada del mismo. Por lo tanto, la biopsia hepática es un marcador de estas condiciones, y la implementación de protocolos para prevenir estas condiciones en lugar de evitar la biopsia hepática en sí misma puede ayudar potencialmente a disminuir los reingresos a 30 días. Aproximadamente el 15% de los pacientes fueron dados de alta a diversos centros ambulatorios como centros de enfermería especializada (SNF), centros de cuidados intermedios (ICF) u otro tipo de centro médico. Descubrimos que la disposición al alta del traslado es un predictor independiente del reingreso a los 30 días. Contrariamente a nuestro hallazgo, Kothari et al. en un estudio basado en 3.072 LTRs informaron de que el alta a un centro de enfermería especializada y la rehabilitación hospitalaria protegen contra los reingresos a los 30 días cuando se comparan con el alta a domicilio o con la asistencia sanitaria a domicilio26. Sin embargo, Wilson et al. en un estudio más amplio descubrieron que la disposición a estos centros sí era un factor predictivo de los reingresos a los 30 días6. En nuestro estudio basado en NRD, se asume que la mayoría de los pacientes vuelven al mismo hospital para ser admitidos en el período inmediatamente posterior al trasplante, incluso aquellos que viven fuera del estado.
Nuestro estudio es el primero en relacionar el tipo de proveedor de seguro con el riesgo de reingreso a los 30 días. Descubrimos que los seguros de Medicare y Medicaid son predictores independientes del reingreso a los 30 días después del TP. Este hallazgo se suma al creciente conjunto de datos que establecen una asociación entre el seguro y la disparidad en los resultados del tratamiento de múltiples afecciones médicas y quirúrgicas. Se ha demostrado que el seguro de Medicaid y la ausencia de seguro se asocian a peores resultados en el tratamiento de la hemorragia gastrointestinal superior no variceal y la LT27,28. Además, el estatus de pagador principal de Medicare/Medicaid también demostró ser un predictor de reingreso a los 30 días en la población post-injerto de bypass arterial coronario29. En la misma línea, un estudio nacional realizado por Nguyen et al., en el que se revisó el NRD de 2013, reveló que los pagadores primarios de Medicaid y Medicare son predictores independientes de la alta carga anual y los costes de hospitalización de los pacientes con enfermedades gastrointestinales y hepáticas crónicas que utilizan mucho el sistema sanitario30.
Hay varios estudios que abordan la asociación del reingreso temprano con el volumen anual de LT hospitalario. La mayoría de esos estudios han mostrado mejores resultados quirúrgicos en los centros de trasplante hepático con mayor volumen de procedimientos13,14,31,32. Además, un volumen de procedimientos elevado se asoció a una menor utilización de recursos hospitalarios. Los resultados de estos estudios coinciden con los de nuestro análisis nacional. Sugieren que limitar las cirugías complejas, como los trasplantes de hígado, a los centros de excelencia con un volumen de procedimientos anual de medio a alto puede disminuir los costes y la utilización de recursos sanitarios.
Nuestro estudio tiene ciertas limitaciones basadas en la naturaleza de la base de datos administrativa para la investigación. En primer lugar, esta base de datos se basa en la codificación diagnóstica CIE-9-CM y, por lo tanto, está predispuesta a introducir datos inexactos o a que falten datos33. Sin embargo, la tasa de datos faltantes entre las variables que utilizamos fue inferior al 2,0%. Además, se ha demostrado que los códigos de la CIE-9-CM tienen una alta especificidad y sensibilidad cuando se utilizan para estudiar enfermedades gastrointestinales34. En segundo lugar, factores como el uso de medicación, incluidos los inmunosupresores, los valores objetivos de laboratorio y los resultados de las pruebas radiológicas no están incluidos en la NRD. La información relacionada con los donantes tampoco forma parte del NRD. Por lo tanto, la polifarmacia, el incumplimiento de la medicación y los regímenes inmunosupresores específicos no pudieron incluirse en nuestro análisis. Se necesitan más estudios con bases de datos que incluyan estos factores para aclarar su contribución específica al reingreso a los 30 días después del LT. En tercer lugar, por la misma razón de la limitación de las variables de datos, no pudimos evaluar la gravedad de las enfermedades hepáticas mediante el uso de la puntuación MELD y la puntuación Child-Turcotte-Pugh (CTP), que son conocidos predictores de mortalidad en pacientes con cirrosis. Sin embargo, utilizamos en su lugar unos criterios de clasificación de la gravedad de la cirrosis bien validados y ampliamente aceptados: los criterios de Baveno. Los criterios de Baveno se han utilizado previamente para la estratificación de la gravedad de la cirrosis hepática utilizando bases de datos administrativas35,36. En cuarto lugar, dado que la NRD sólo recoge la mortalidad intrahospitalaria, la mortalidad a 30 días y al año natural que comunicamos podría ser una subestimación de la verdadera tasa de mortalidad. Esto se debe a que los pacientes que murieron en casa, de camino al hospital o en el servicio de urgencias no fueron incluidos en nuestro análisis. Por último, debido a la dependencia del NRD de los datos basados en el estado (SID), los reingresos que se produjeron en un hospital situado en otro estado no pudieron ser capturados. Sin embargo, se supone que la mayoría de los pacientes vuelven al mismo hospital para ser admitidos en el período inmediatamente posterior al trasplante, incluso los que viven fuera del estado.
A pesar de estas limitaciones, nuestro estudio tiene varios puntos fuertes. Este estudio es el más reciente, hasta donde sabemos, que informa sobre la tasa de reingreso por todas las causas a los 30 días después del trasplante de hígado, sus predictores y su impacto en los resultados del tratamiento a nivel nacional en los Estados Unidos. Se utiliza la mayor base de datos de reingresos de todos los pagadores disponible públicamente en los Estados Unidos, lo que minimiza la probabilidad de un error beta. Lo más importante es que la NRD es representativa a nivel nacional e incluye pacientes de hospitales pequeños, medianos y grandes; rurales & urbanos; de propiedad privada o pública; docentes & no docentes; y con ánimo de lucro & sin ánimo de lucro, en 18-22 estados. Esto hace que los resultados del estudio sean más fácilmente generalizables a los Estados Unidos. Además, las variables únicas de la base de datos nos permitieron explorar factores como los costes de hospitalización, las estimaciones de ingresos de los hogares, la compañía de seguros y los factores del hospital, que no suelen estar disponibles en los estudios de bases de datos de un solo centro y de la UNOS.
En conclusión, este es el primer estudio basado en una base de datos de readmisión a nivel nacional para determinar la tasa de readmisión por cualquier causa a los 30 días después del trasplante de hígado, así como sus factores de riesgo y el impacto en el resultado del paciente. Encontramos que la tasa de readmisión a 30 días es del 30,6%. Entre 2010 y 2014, el número de cirugías de trasplante de hígado ha aumentado entre los pacientes mayores de 65 años y ha disminuido entre los que tienen entre 40 y 64 años. Durante el mismo periodo de tiempo, tanto los costes de hospitalización del índice total ajustado a la inflación como los de hospitalización por año natural también han aumentado significativamente. La mayoría de los reingresos a 30 días se debieron a complicaciones posteriores al trasplante. Los predictores independientes de reingreso a los 30 días fueron el tipo de seguro, los centros de & volumen medio, la hemodiálisis, la biopsia hepática, la infección y la estancia prolongada. Los predictores independientes de la mortalidad intrahospitalaria en el año natural fueron el reingreso a los 30 días, la edad mayor de 64 años y la estancia prolongada.
El reingreso precoz no sólo aumenta la carga económica de la asistencia sanitaria, sino que también se asocia con una mayor mortalidad en el año natural. Los datos que presentamos sobre el reingreso temprano, sus predictores, las tendencias del trasplante hepático y la utilización de la asistencia sanitaria pueden ser útiles para los pacientes, los médicos, los pagadores y los responsables de las políticas de trasplante. Abordar los predictores de reingreso potencialmente modificables, como el tipo de seguro, el volumen del centro, la necesidad de HD y la disposición al alta puede reducir la tasa de reingreso. Aunque otros predictores no sean modificables, pueden utilizarse para identificar a los pacientes con alto riesgo de reingreso y que, por tanto, se beneficiarían más de las intervenciones destinadas a reducir los reingresos a los 30 días. Las futuras intervenciones para todos los pacientes, y especialmente para aquellos con alto riesgo de reingreso, tienen el potencial de disminuir las tasas de reingreso y los gastos sanitarios asociados, así como de mejorar la morbilidad y la mortalidad del trasplante de hígado.