Terapia antibiótica para la epididimitis
US Pharm. 2015;40(8):39-43.
ABSTRACT: La epididimitis, una inflamación del conducto que se encuentra en la parte posterior del testículo, representa un número significativo de visitas a la consulta médica anualmente. Los hombres a los que se les diagnostica epididimitis suelen tener entre 18 y 35 años y se presentan con una aparición gradual de dolor escrotal, así como con síntomas que imitan la infección del tracto urinario. Aunque la afección suele ser consecuencia de la actividad sexual, otros factores de riesgo pueden ser estar sentado durante mucho tiempo, montar en bicicleta o en moto, la obstrucción prostática y ciertos medicamentos. La terapia antibiótica empírica debe cubrir Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Escherichia coli, los patógenos infecciosos más comunes. Los farmacéuticos pueden consultar sobre la terapia antibiótica y la dosificación adecuadas.
Los problemas genitourinarios suponen un número importante de visitas a las consultas externas de atención primaria y a los servicios de urgencias cada año. De estas afecciones, la epididimitis -inflamación del epidídimo (el conducto posterior al testículo que transporta y almacena los espermatozoides)- constituye más de 600.000 diagnósticos de hombres de entre 18 y 35 años de edad anualmente en los Estados Unidos.1,2 Aunque no se ha documentado ninguna medida establecida, se sugiere que el impacto socioeconómico de la epididimitis es sustancial, dado que esta afección suele producirse durante los años más productivos de la vida de un hombre.3
Los síntomas continuos o los daños resultantes de la epididimitis, incluida la infertilidad, pueden afectar en gran medida a la calidad de vida del paciente. En una encuesta, el 84% de los pacientes con dolor epididimario crónico describieron su calidad de vida como «insatisfactoria o terrible».4 Para ayudar a minimizar los efectos de la epididimitis, es necesario que los profesionales comprendan las distintas causas de esta afección y los tratamientos basados en la evidencia que se recomiendan.
Presentación clínica
La epididimitis puede producirse sola o junto con la orquitis, la inflamación de los testículos. La epididimitis puede clasificarse además como aguda (síntomas durante <6 semanas) o crónica (síntomas durante >3 meses).5 Los pacientes con epididimitis suelen presentar una aparición gradual de dolor escrotal unilateral, molestias y sensibilidad, además de hinchazón palpable.2 También pueden presentarse fiebre, urgencia, hematuria, disuria y otros síntomas asociados a las infecciones del tracto urinario inferior.1
Los síntomas de la epididimitis pueden simular otras afecciones como un tumor maligno o una torsión testicular; por lo tanto, es importante excluir otros diagnósticos potenciales.6 La torsión testicular es una emergencia médica caracterizada por un dolor más intenso de aparición repentina y debe remitirse al servicio de urgencias.7
Etiología
La actividad sexual es el factor de riesgo más común para la epididimitis; sin embargo, las personas que no son sexualmente activas también pueden estar en riesgo. Participar en actividades físicas extenuantes, montar en bicicleta o motocicleta, o permanecer sentado durante periodos de tiempo prolongados aumentan las probabilidades de padecer epididimitis.1 En los hombres de >35 años y en los varones prepúberes, la cirugía o instrumentación reciente del tracto urinario y las anomalías anatómicas (por ejemplo, hipertrofia prostática) son causas comunes.1
La epididimitis puede ser causada por un virus o una bacteria, pero la infección bacteriana es la etiología más común.8 Los patógenos más comunes asociados con la epididimitis son Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y Escherichia coli.4 C trachomatis y N gonorrhoeae son las causas más comunes de epididimitis en hombres sexualmente activos de <35 años.9,10 Los organismos entéricos, como E coli, son frecuentemente la causa de epididimitis entre los hombres que tienen hiperplasia prostática benigna (HPB), instrumentación o cirugía del tracto urinario o que practican sexo anal insertivo.2,4 Otros organismos menos comunes asociados a la epididimitis son Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Pseudomonas aeruginosa.1,8
La epididimitis también está relacionada con la afección granulomatosa causada por Mycobacterium tuberculosis. Sin embargo, se cree que la propagación de esta bacteria se produce a través de la sangre y no del sistema del tracto urinario.2,4
Aunque los patógenos bacterianos prevalecen en la mayoría de los casos de epididimitis, no deben pasarse por alto las causas no infecciosas, como los procedimientos médicos, los tumores, la autoinmunidad y la inflamación.8 En los niños, las infecciones víricas (incluidos los enterovirus y los adenovirus) y las reacciones postinflamatorias resultantes se consideran una causa importante de epididimitis.4,11 Además, se ha informado de epididimitis inducida por medicamentos con el uso de amiodarona. Las concentraciones más altas de amiodarona se acumulan en el epidídimo, lo que hace que se desarrollen anticuerpos que atacan el revestimiento del epidídimo, lo que produce inflamación.12,13 Otras causas no infecciosas de epididimitis son los traumatismos en el epidídimo y la enfermedad de Behçet, un trastorno multiorgánico que provoca la inflamación de los vasos sanguíneos.4 Algunos casos de epididimitis siguen siendo de naturaleza idiopática. En la TABLA 1 se resumen las posibles etiologías.4,11-13
Diagnóstico
Los pacientes que presentan síntomas compatibles con epididimitis deben someterse a un examen físico completo y a pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico y determinar los patógenos causantes. Las pruebas de laboratorio habituales incluyen un hemograma, un análisis de orina, un cultivo de orina, un cultivo de uretra y una tinción de Gram.2,7 Debe obtenerse una historia social y médica precisa para determinar los factores de riesgo del paciente para los patógenos causantes específicos.2 Los hombres sexualmente activos <35 años de edad deben someterse a pruebas de detección de C trachomatis y N gonorrhoeae mediante la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT). Puede ser necesario realizar pruebas adicionales para N gonorrhoeae si la resistencia a los antibióticos es motivo de preocupación.14 Si se sospecha de una infección fúngica, micobacteriana o bacteriana entérica, puede obtenerse un aspirado de tejido o una biopsia para su cultivo.14 El uso de la ecografía en el diagnóstico debe limitarse a los pacientes con dolor escrotal que no puedan ser diagnosticados por los métodos anteriormente comentados o cuando se sospeche de una torsión testicular.2
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la epididimitis incluyen el alivio de los síntomas, la resolución de los factores causales y la prevención de las complicaciones (TABLA 2).2,4,5,13,15 Dado que los patógenos bacterianos son los causantes de la mayoría de los casos, la terapia antibiótica es el tratamiento principal de la epididimitis. Algunos han criticado las directrices de tratamiento actuales por su énfasis en los antibióticos; sin embargo, un estudio reciente ha descubierto que la terapia antibiótica empírica para la epididimitis aguda es adecuada según los estudios publicados hace varios años.4,10 Se pueden emplear estrategias de tratamiento más allá de la terapia antibiótica para los pacientes que sufren epididimitis no bacteriana o crónica. El objetivo principal del tratamiento de estos pacientes es el alivio sintomático.3,5
Alivio sintomático
El alivio sintomático de la epididimitis implica el uso de terapias no farmacológicas y complementarias. Las recomendaciones incluyen el reposo en cama, las compresas frías, la elevación del escroto, los medicamentos antiinflamatorios y los analgésicos.1,4,15
Epididimitis aguda
El pilar del tratamiento es la terapia antibiótica empírica (TABLA 3),2 que se basa en las características del paciente, como la edad y los antecedentes sexuales, así como en los patógenos más probables.4 Si se obtienen, los resultados del cultivo pueden utilizarse para seleccionar la terapia antibiótica específica. Según los CDC, si la epididimitis está probablemente causada por C trachomatis o N gonorrhoeae, debe iniciarse una terapia antibiótica empírica que cubra ambos patógenos antes de que los resultados del laboratorio confirmen el patógeno sospechoso. Se debe administrar una dosis única de ceftriaxona 250 mg IM para erradicar N gonorrhoeae, y doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 10 días para erradicar C trachomatis.2,16 Alternativamente, una dosis única de azitromicina 1 g por vía oral puede sustituir a la doxiciclina para cubrir C trachomatis.17
Los pacientes infectados con una cepa resistente de N gonorrhoeae o que tienen una alergia grave a la cefalosporina pueden ser tratados con gentamicina 240 mg IM más azitromicina 2 g por vía oral o gemifloxacino 320 mg por vía oral más azitromicina 2 g por vía oral.18 Si los organismos entéricos son la causa probable o si la NAAT determina que la infección no está causada por N gonorrhoeae, debe iniciarse un antibiótico de fluoroquinolona.2 Los pacientes con riesgo de infección por organismos entéricos y de transmisión sexual deben recibir ceftriaxona y una fluoroquinolona.2
Causas no bacterianas
Los varones jóvenes que presentan epididimitis como resultado de un cuadro inflamatorio tras una infección pueden recibir analgésicos para el alivio sintomático. Estos casos suelen ser benignos y no requieren terapia antibiótica.19 Para los pacientes que toman amiodarona y no se encuentra ninguna otra causa de epididimitis, debe suspenderse la amiodarona o reducirse la dosis para aliviar los síntomas.4,13
Epididimitis crónica
No existe una terapia bien establecida para el tratamiento de la epididimitis crónica. Los casos leves pueden justificar una terapia conservadora, que incluye medidas no farmacológicas para minimizar los síntomas y una espera vigilante.3 Las terapias farmacológicas comunes incluyen antibióticos, agentes antiinflamatorios, ansiolíticos y analgésicos narcóticos.5
Si las terapias farmacológicas y conservadoras no consiguen aliviar la epididimitis crónica de un paciente, se puede considerar la epididimectomía como último recurso.15 Las tasas de curación de la epididimectomía para la epididimitis crónica son bajas, y los pacientes deben tenerlo en cuenta a la hora de sopesar los riesgos y los beneficios de someterse a la operación.20
Seguimiento
Si los síntomas de un paciente no mejoran en las 48 horas siguientes al inicio de la terapia, debe volver a su proveedor de atención médica para una nueva evaluación.2 La mayoría de los casos agudos y leves de epididimitis no justifican un seguimiento al finalizar el tratamiento; sin embargo, los síntomas persistentes, como la hinchazón y la sensibilidad, requieren una evaluación adicional para buscar diagnósticos diferenciales o una infección por patógenos poco comunes.2,7
Manejo de las parejas sexuales
Las parejas sexuales del paciente deben ser informadas y evaluadas para su tratamiento si se sospecha o se confirma que la causa de la epididimitis es N gonorrhoeae o C trachomatis y el contacto sexual se produjo en los 60 días anteriores a la aparición de los síntomas.2 El tratamiento de las parejas sexuales es importante para disminuir la transmisión de la infección y prevenir las complicaciones asociadas a la misma. Si no se trata a las parejas sexuales, los resultados son negativos tanto para el paciente como para sus parejas sexuales. El paciente puede experimentar la recurrencia de la infección y la epididimitis, y la pareja sexual puede experimentar complicaciones de la infección. Las complicaciones femeninas comunes de la infección no tratada incluyen la enfermedad inflamatoria pélvica, el embarazo ectópico, la infertilidad y el dolor abdominal crónico.4,21 Una complicación grave de la infección no tratada en los hombres, la epididimoorquitis, puede dar lugar a la infertilidad.21,22
El tratamiento de la pareja por parte del paciente es la forma más común en que se ejecuta el tratamiento acelerado de la pareja. En este método, un médico proporciona una receta de tratamiento antibiótico al paciente para que se la dé a su pareja sexual.16,23 La terapia de pareja administrada por el paciente sólo debe considerarse si es apropiada para el caso individual y es legal dentro del estado.16,23
Complicaciones
Las complicaciones asociadas a la epididimitis pueden ser graves. La epididimitis aguda puede progresar a una epididimitis más crónica con dolor y molestias continuas. Aunque son poco frecuentes, los abscesos testiculares, la muerte del tejido testicular por falta de flujo sanguíneo (infarto testicular) y la infertilidad también son posibles complicaciones.24 La epididimitis puede dañar permanentemente el epidídimo, lo que provoca infertilidad.8 El epitelio del epidídimo no se regenera, lo que pone de manifiesto la importancia de un tratamiento eficaz de la epididimitis para reducir el proceso inflamatorio y evitar daños.8
Conclusión
La epididimitis es una afección urogenital común que hace que los pacientes varones busquen atención médica debido al dolor escrotal y otros síntomas molestos. Ya sea aguda o crónica, la epididimitis tiene el potencial de afectar significativamente a la calidad de vida. Dado que las infecciones bacterianas son la causa más común de la epididimitis, la terapia antibiótica empírica es el pilar del tratamiento. Entender las causas de la epididimitis y los regímenes de tratamiento adecuados puede permitir a los farmacéuticos optimizar los resultados de los pacientes y disminuir la incidencia de complicaciones graves.
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