Tratamiento del insomnio en los trastornos de ansiedad
La relación específica del insomnio con los trastornos de ansiedad y su posible afectación se pone de manifiesto por el hecho de que el insomnio es uno de los criterios definitorios en varios de los trastornos de ansiedad del DSM-IV-TR. Por ejemplo, la dificultad para conciliar o mantener el sueño es un criterio para el TEPT, el trastorno por estrés agudo y el trastorno de ansiedad generalizada (TAG).
La relación del insomnio con los trastornos de ansiedad también está influida por la depresión mayor comórbida. La gravedad del insomnio aumenta cuando un trastorno de ansiedad es comórbido con un trastorno depresivo mayor (TDM).1 Esto es muy relevante porque el 58% de los pacientes con TDM tienen un trastorno de ansiedad a lo largo de su vida.2
La presencia de insomnio tiene un efecto deletéreo en el funcionamiento diurno y efectos negativos en la calidad de vida, incluyendo las relaciones sociales y laborales.3 Además, hay pruebas claras de que la presencia de insomnio en los trastornos de ansiedad se asocia con una mayor morbilidad. Por ejemplo, en los pacientes con TEPT, el insomnio se asocia con una mayor probabilidad de comportamiento suicida, depresión y abuso de sustancias, asà como con la falta de respuesta al tratamiento.4-6 Además, el insomnio como sÃntoma temprano en los pacientes traumatizados aumenta el riesgo de desarrollo de TEPT un año después.7
Evaluación temprana
Es importante evaluar cuidadosamente el insomnio en una fase temprana de la evaluación de los pacientes con trastornos de ansiedad y tratar de forma agresiva esta comorbilidad complicada. El insomnio es un problema poco reconocido y poco tratado. Los pacientes rara vez informan de sus síntomas de insomnio de forma espontánea a su médico. Al problema de la detección del insomnio se suma el hecho de que los médicos rara vez preguntan por el insomnio a sus pacientes.3,8,9 Por lo tanto, una anamnesis cuidadosa es un primer paso importante en la evaluación del insomnio.
Los cuestionarios de autoevaluación del sueño y las entrevistas clínicas directas se utilizan para obtener una historia de posibles trastornos del sueño (p. ej., insomnio). Se han utilizado ampliamente varios cuestionarios de sueño bien validados. El cuestionario más utilizado y validado es el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburg, de 19 preguntas. Las preguntas cubren la calidad del sueño, los problemas de sueño, la medicación para dormir, etc., en el último mes.10 Otro cuestionario ampliamente utilizado es el Cuestionario de Evaluación del Sueño de Leeds (LSEQ). El LSEQ consta de 10 preguntas de autoevaluación que cubren el sueño y las conductas de sueño aberrantes.11
Además de los cuestionarios de autoevaluación que dependen de la memoria de las alteraciones del sueño, un registro o diario del sueño puede confirmar prospectivamente las alteraciones del sueño cuestionables. El uso de un registro de sueño permite analizar los patrones de sueño diarios, como la hora a la que el paciente se acostó, la latencia del sueño y los despertares nocturnos.8,9 El registro lo rellena el paciente poco después de despertarse por la mañana (véase Morin9(p38) para un ejemplo de registro de sueño). Si es posible, se recomienda encarecidamente la monitorización durante un máximo de 2 semanas, ya que permite detectar anomalías del sueño que podrían mostrar una marcada variabilidad diaria y que sería más probable que se detectaran mediante una monitorización extensa.12,13
Si se sospecha la presencia de insomnio, es útil entrevistar a un cónyuge, a una persona importante o a un cuidador. Algunos pacientes que creen tener síntomas de insomnio parecen tener una «percepción errónea del estado del sueño», cuando sus parejas afirman claramente que su sueño es normal.14 Estos «otros» también pueden informar de problemas que probablemente no sean evidentes para el paciente:
– Ráfagas de apnea o ronquidos excesivos como los que se observan en la apnea obstructiva
– Movimientos corporales excesivos como los que se observan en el trastorno del movimiento periódico de las piernas y en el síndrome de las piernas inquietas
– Diversos comportamientos relacionados con el sueñocomportamientos relacionados con el sueño (a veces violentos y agresivos) como los que se observan en el trastorno de movimientos oculares rápidos (RBD)
– Sonambulismo
Se ha recomendado la derivación a un especialista del sueño y a una polisomnografía del sueño si las opciones farmacológicas o no farmacológicas no funcionan. La derivación también se justifica para los pacientes con insomnio en los que se sospecha un trastorno específico del sueño, como la apnea obstructiva del sueño, los movimientos periódicos de las extremidades, la narcolepsia o el trastorno del sueño residual (RBD).12,15 Incluso cuando se sugiere una visita a un laboratorio del sueño, el coste de una visita de una noche es a menudo prohibitivo: más de 1.000 dólares por noche; por lo general se requieren 2 noches, siendo la primera una noche de adaptación para el paciente. Con frecuencia, los seguros no cubren estos costes.16 Si se descubre que el paciente tiene apnea del sueño, un trastorno del movimiento del sueño, RBD o una serie de otros trastornos del sueño, pueden ser necesarios tratamientos específicos no hipnóticos (p. ej., la presión positiva continua en las vías respiratorias para la apnea del sueño es el tratamiento de elección).
Antes de comenzar el tratamiento de los síntomas de insomnio asociados al trastorno de ansiedad, descarte cualquier enfermedad médica concurrente, tratamiento farmacológico o consumo de sustancias que pueda estar induciendo o empeorando el insomnio. Muchas enfermedades médicas, como los trastornos cardiovasculares (p. ej., insuficiencia cardÃaca congestiva), los trastornos pulmonares (p. ej., enfisema), las endocrinopatÃas (p. ej., trastornos tiroideos), los trastornos gastrointestinales (p. ej., reflujo ácido) y los trastornos neurológicos (p. ej., sÃndromes de dolor), se asocian con el insomnio.12
Evaluar cuidadosamente el uso de medicamentos para los trastornos médicos y psiquiátricos que pueden estar implicados en el insomnio, asà como el consumo de cafeÃna o alcohol. Incluso pequeñas cantidades de estos últimos se han asociado con un aumento de los despertares nocturnos.
Hay que sospechar mucho del uso o abuso de alcohol o sustancias en pacientes con trastornos de ansiedad, ya que estos son frecuentemente comórbidos.4 Varios medicamentos se asocian con el insomnio, incluidos los psicoestimulantes (p. ej., la efedrina que se encuentra en los medicamentos para el resfriado, las anfetaminas utilizadas en el TDAH), los broncodilatadores (p. ej., teofilina, albuterol), los analgésicos (p. ej., oxicodona) y los antidepresivos (p. ej., ISRS).12 Esta última categoría es particularmente importante porque muchos antidepresivos están aprobados por la FDA y se prescriben para los trastornos de ansiedad.
Antes de proporcionar cualquier intervención significativa para el insomnio, se debe hacer una evaluación cuidadosa con respecto a los comportamientos que podrían contribuir al insomnio. Deben identificarse y modificarse las siestas diurnas, los tentempiés o las comidas nocturnas tardías, ver la televisión en la cama, el ejercicio nocturno o el exceso de luz o ruido en el dormitorio. La eliminación de estos comportamientos puede conducir a una mejora significativa del sueño. Un cuestionario de autoevaluación de 13 ítems realizado por Mastin y colegas17 puede ayudar a obtener información sobre la higiene del sueño.
Opciones farmacológicas
El tratamiento del insomnio en pacientes con trastornos de ansiedad es, en su mayor parte, el mismo que el tratamiento del insomnio per se: farmacológico, no farmacológico o una combinación de ambos.
El tratamiento primario del insomnio es farmacológico debido al rápido inicio de acción (p. ej., los hipnóticos suelen ser eficaces entre días y una semana después de su uso). La terapia no farmacológica más común, la terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I), tarda bastante más tiempo.3,8,12 Actualmente, la FDA tiene 11 fármacos aprobados para el tratamiento del insomnio:
– No benzodiazepinas: eszopiclona, zolpidem, zolpidem ER y zaleplon
– Benzodiazepinas: estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam y triazolam
– Un antidepresivo tricíclico: sinequan a dosis bajas
– Un agonista de la melatonina: ramelteon
En los últimos años, las no benzodiacepinas se han convertido en los más recomendados de los hipnóticos aprobados. (Cada vez se recurre menos a las benzodiacepinas.) Las no benzodiacepinas no sólo son efectivas en el tratamiento del insomnio (equivalente a las benzodiacepinas), sino que existe la idea de que son más seguras que las benzodiacepinas.3,12
Tanto las no benzodiacepinas como las benzodiacepinas se asocian a efectos adversos que incluyen fatiga, mareos, ataxia y el desarrollo de dependencia y tolerancia con el uso prolongado. Aunque los estudios comparativos entre estas clases de hipnóticos han sido mínimos, un reciente meta-análisis apoya el hallazgo de que las no benzodiacepinas tienen menos efectos adversos.18 Las no benzodiacepinas suelen tener una vida media más corta y son más selectivas en el receptor del ácido γ-aminobutírico, factores que son parcialmente responsables de una menor sedación diurna residual y de otros efectos adversos.
En el tratamiento de los trastornos de ansiedad con insomnio comórbido, este último debe tratarse al mismo tiempo que el trastorno de ansiedad per se, pero de forma independiente. La idea de que hay que esperar a ver si el insomnio se resuelve sólo con el tratamiento del trastorno de ansiedad ya no es válida. La experiencia clínica ha demostrado que sin un tratamiento específico del insomnio, éste persiste con frecuencia.3,19
Cuando se añade un hipnótico a un antidepresivo en el tratamiento de la ansiedad, debe considerarse la relación riesgo/beneficio. Pollack y sus colegas20 analizaron un gran grupo de pacientes con TAG comórbido con insomnio (N = 595). Los pacientes recibieron 10 mg de escitalopram coadministrados con 3 mg de eszopiclona o el escitalopram con placebo. Los del grupo de tratamiento hipnótico activo tuvieron una respuesta significativa en su insomnio en la primera semana. La combinación de medicamentos fue bien tolerada sin un aumento significativo de los efectos adversos.
Lo más sorprendente es que las puntuaciones de ansiedad de los pacientes que recibieron el hipnótico mejoraron significativamente a partir de la semana 4, incluso después de eliminar los síntomas de insomnio de la evaluación de la ansiedad. También se redujo el tiempo de aparición de la respuesta ansiolítica. Además, el tratamiento combinado condujo a una respuesta sintomática ligeramente mejor y a una tasa de remisión del trastorno de ansiedad.
Se comunicaron resultados similares en un estudio abierto de 12 semanas de duración (N = 27) realizado por Gross y sus colegas.21 Los investigadores evaluaron el ramelteon (8 mg/día), un agonista de la melatonina, en pacientes que padecían TAG comórbido con insomnio y cuyo estado respondía parcialmente a un ISRS o a un inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina. El hipnótico fue bien tolerado, eficaz para el insomnio y pareció facilitar el tratamiento del TAG.
Un estudio doble ciego controlado con placebo realizado por Fava y colaboradores22 evaluó la eficacia y seguridad de zolpidem de liberación prolongada (12,5 mg/d) frente a placebo en pacientes con TAG e insomnio comórbidos que estaban siendo tratados con escitalopram (10 mg/d). Las medidas de sueño mejoraron significativamente al final de la semana 1, y no hubo una carga adicional de efectos adversos. Zolpidem no mostró un efecto ansiolítico beneficioso.
Aproximadamente el 50% de los pacientes con insomnio siguen teniendo insomnio 3 años después del diagnóstico inicial, y muchos pacientes requieren meses o años de tratamiento. Se ha comprobado que las no benzodiacepinas para el insomnio primario tienen una eficacia continuada y son bien toleradas sin evidencia de abuso o síntomas de abstinencia al interrumpir su uso después de 12 meses.23,24 También se ha comprobado que el ramelteon es eficaz sin problemas significativos de abuso o tolerancia en un estudio abierto de 24 semanas.25 La bibliografía sobre el uso prolongado de hipnóticos es escasa.
Los trastornos de ansiedad suelen ser comórbidos con trastornos por consumo de alcohol o sustancias.4,26 Considere el uso de ramelteon o sinequan en dosis bajas para evitar posibles problemas de abuso y adicción. Se prefieren las no benzodiacepinas a las benzodiacepinas; hay pruebas de que las primeras tienen un menor potencial de abuso y un mejor perfil de efectos adversos.
En algunos pacientes con insomnio, las benzodiacepinas son claramente necesarias. Los otros hipnóticos pueden no ser tan eficaces para algunos pacientes, y las propiedades ansiolíticas de las benzodiacepinas pueden ser útiles.
Cuando se utilizan hipnóticos (en particular, benzodiacepinas y no benzodiacepinas), se debe reevaluar su uso, cada 3 ó 4 semanas.3,12 Muchos pacientes con insomnio no experimentan alteraciones del sueño durante la noche. Por lo tanto, el uso de hipnóticos según la necesidad o unas pocas veces a la semana ayuda a reducir la cantidad y la exposición a la medicación.27
La trazodona y la mirtazapina también se utilizan ampliamente para el insomnio, al igual que los antipsicóticos atípicos y los preparados de hierbas. Lamentablemente, estos agentes no han sido estudiados rigurosamente para el insomnio y, por lo tanto, su eficacia y seguridad siguen sin estar claras.3
Intervenciones no farmacológicas
La TCC-I es un tratamiento importante, ampliamente aceptado y multimodal para el insomnio y el más estudiado de los enfoques no farmacológicos para este trastorno. Es un tratamiento manualizado que se centra en varios componentes de la TCC (es decir, la reestructuración cognitiva y el uso de intervenciones psicológicas, como la práctica de una buena higiene del sueño, el control de los estímulos, la restricción del sueño y la terapia de relajación). Estos métodos abordan las cogniciones y conductas negativas y distorsionadas que inician y perpetúan el insomnio.9,28 La duración del tratamiento es relativamente corta. Se administra durante 5 horas divididas a lo largo de 4 a 6 semanas y posteriormente puede utilizarse como tratamiento de mantenimiento en sesiones mensuales. Hay aproximadamente 12 ensayos de TCC-I bien diseñados que han demostrado claramente que es una intervención altamente eficaz para el insomnio durante 1 año o más.29,30
Los estudios que compararon la TCC-I con la farmacoterapia encontraron una eficacia equivalente.31 Esto ha llevado a la Declaración de Consenso y Estado de la Ciencia de los NIH a concluir que la TCC-I es «tan eficaz como los medicamentos recetados para el tratamiento a corto plazo del insomnio crónico. Además, hay indicios de que los efectos beneficiosos de la TCC, a diferencia de los producidos por los medicamentos, pueden durar mucho más allá de la finalización del tratamiento activo».3 A diferencia de los hipnóticos, las habilidades aprendidas con la TCC-I pueden persistir incluso cuando finaliza el tratamiento activo.9 Además, algunos pacientes pueden preferir la TCC-I a los fármacos hipnóticos debido a sus posibles efectos adversos o a la preocupación por las interacciones farmacológicas o por tomar un fármaco durante el embarazo.9
En general, la TCC-I está infrautilizada -sólo alrededor del 1% de los pacientes con insomnio crónico reciben esta terapia.32 Para aumentar la disponibilidad de la TCC, puede administrarse mediante estrategias de autoayuda (p. ej., libros y materiales educativos) y en formatos de grupo. Además, el uso de Internet para proporcionar TCC ha demostrado ser eficaz. No obstante, los pacientes suelen preferir el contacto cara a cara.33
Además de la TCC-I, se han utilizado otras terapias no farmacológicas, como la luz brillante, el ejercicio físico, la acupuntura, el tai chi y el yoga, para tratar el insomnio. Lamentablemente, los resultados han sido inconsistentes.32,34
Terapia combinada
¿Es una combinación de farmacoterapia y no farmacoterapia más eficaz que cualquiera de ellas por separado en el tratamiento de los trastornos de ansiedad con insomnio? La terapia combinada no se ha abordado en los estudios de esta población de pacientes en particular. Además, la cuestión se ha abordado mínimamente incluso en el tratamiento del insomnio per se. Los resultados de los estudios sugieren sólo modestas diferencias en los resultados con una combinación de terapias. Se observaron resultados similares en un estudio que comparó la TCC con la TCC más zolpidem. El estudio agudo de 6 semanas demostró una tasa de respuesta del 60% y una tasa de remisión del 40%; el grupo con el tratamiento combinado sí tuvo un aumento significativo del tiempo de sueño de 15 minutos, pero los investigadores cuestionan la importancia clínica de este hallazgo aislado.29
Resumen
Los trastornos de ansiedad con insomnio comórbido son altamente prevalentes con potenciales consecuencias negativas. Por lo tanto, evalúe el insomnio con escalas de autocalificación y entrevistas clínicas cuidadosas. Cuando sea apropiado, remita a los pacientes para que se les realice una polisomnografía.
El insomnio debe tratarse de forma agresiva con farmacoterapia, no farmacoterapia (particularmente TCC-I), o una combinación. Algunos de los tratamientos hipnóticos parecen realmente facilitar el éxito de la terapia para el trastorno de ansiedad.
Las benzodiacepinas y las no benzodiacepinas tienen una serie de efectos adversos y pueden conducir al abuso y la dependencia. Los pacientes con un trastorno de ansiedad pueden ser especialmente vulnerables, sobre todo aquellos con un historial de abuso de alcohol y drogas. El tratamiento con hipnóticos benzodiacepínicos y no benzodiacepínicos debe reevaluarse mensualmente. Como alternativa, debe considerarse el ramelteon, el sinequan a dosis bajas y la TCC-I porque tienen efectos adversos mínimos y no presentan riesgo de abuso.
El tratamiento exitoso del insomnio es un objetivo importante en los pacientes con trastornos de ansiedad. Tanto las intervenciones farmacológicas como las no farmacológicas tienen tasas de respuesta de aproximadamente el 60%.
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