Trendelenburg’s Test and Trendelenburg’s Gait

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Introduction

The aim of the Trendelenburg’s test is to assess the strength of the hip abductors, specifically the gluteus medius and minimus.1

Background

The test is named after Friedrich Trendelenburg, who described the test in 1895.

Hip abductors assessed in Trendelenburg’s test 2

The hip abductors which are assessed with Trendelenburg’s test are shown in the table below.

Origin Insertion Action Nerve
Gluteus medius Gluteal surface of the ilium Greater trochanter of the femur All fibres: abduct the hip
Anterior fibres: flex and medially rotate the hip
Posterior fibres: extend and laterally rotate the hip		 Superior gluteal nerve
Gluteus minimus Gluteal surface of the ilium Greater trochanter of the femur Abduct, medially rotate and flex the hip Superior gluteal nerve

Gait cycle in brief

The gait cycle is the sequence of events between the time one foot touches the ground and the time the same foot returns to the same position. Events of the gait cycle include heel strike; foot flat; push off (heel off + toe-off) and the stance and swing phases.1

During the foot flat phase of the gait cycle, the contralateral leg is lifted to do the heel strike. Mientras la pierna contralateral está en el aire y la pierna ipsilateral está en el suelo (postura media/de una sola pierna), es importante observar la posición de la cadera durante esta fase para evaluar la fuerza de los abductores de la cadera (porque todo el peso del cuerpo se está soportando en una pierna).

Si los abductores de la cadera no son lo suficientemente fuertes, o hay inhibición del dolor, el paciente no puede contrarrestar el peso de la parte superior del cuerpo en la extremidad afectada. Como resultado, la pelvis se hundirá hacia el suelo mientras se apoya en la extremidad afectada, en lugar de elevarse.

Ciclo de la marcha
Ciclo de la marcha

¿Cuándo realizarías la prueba de Trendelenburg?

Cuando un paciente se queja de una cojera, o dolor de cadera o como parte de un examen físico normal de evaluación de la marcha.

Cómo realizar la prueba de Trendelenburg

Vea nuestra guía de examen de cadera para más detalles.

Posicionar al paciente

Si el paciente se siente cómodo para estar solo, colóquese detrás del paciente. Alternativamente, colóquese frente al paciente, con sus antebrazos colocados sobre los suyos para apoyarlos.

Posición con una sola pierna

Pida al paciente que levante cada pie por turno del suelo.

Cuando el paciente levante el pie derecho, se están probando los abductores de la cadera izquierda.

Cuando el paciente levante el pie izquierdo, se están probando los abductores de la cadera derecha.

Observe

Ponga las manos sobre las crestas ilíacas del paciente (asegúrese de explicar claramente cada uno de los pasos y de obtener el consentimiento antes de hacerlo).

Observe con atención si la cadera del lado no apoyado se levanta o se cae.

Si el paciente está usando sus brazos para apoyarse, sentirá que presiona uno de sus brazos si sus abductores de cadera no pueden soportar su peso.

Los abductores deben ser lo suficientemente fuertes como para mantener la pelvis nivelada durante la postura de una sola pierna, pero es normal ver una ligera elevación de la pelvis en el sitio sin apoyo (esto se debe a la contracción de los músculos abductores – ver Figura 1).3

Signo de Trendelenburg positivo

Un signo de Trendelenburg positivo (patológico) implica el hundimiento de la pelvis en el lado no apoyado debido a que los músculos abductores no logran estabilizar la cadera hacia el fémur que soporta el peso (ver Figura 2).

Signo negativo del test de Trendelenburg's test
Figura 1. Negative sign
Trendelenburg's test - positive sign's test - positive sign
Figure 2. Positive sign

Trendelenburg’s gait

Trendelenburg’s gait involves excessive up-down motion of the pelvis whilst walking.

It occurs as a result of compensatory mechanisms due to the drooping pelvis.3

Unilateral positive Trendelenburg’s sign produces a lurching gait.

Bilaterally positive Trendelenburg’s sign produces a waddling gait.

Pathophysiology

Imagine a chair…when you remove a leg what happens? The chair will normally fall towards the side that had the leg removed. The human body is the same, the centre of gravity passes midway through the body and through the pubic symphysis.

When standing on one leg, the centre of gravity, much like the chair, shifts to the unsupported leg.

No nos caemos porque los abductores de la cadera tiran de la pelvis hacia el fémur de la pierna que soporta el peso.

Mecánica de palanca de la articulación de la cadera

El funcionamiento de la mayoría de los músculos del esqueleto implica hacer palanca: utilizar una palanca para mover un objeto.

Una palanca es una barra rígida que se mueve sobre un punto fijo llamado fulcro cuando se le aplica una fuerza.

En el cuerpo humano, las articulaciones son fulcros, y los huesos actúan como palancas.

Las fuerzas pueden ejercerse a través de las palancas en forma de carga y esfuerzo.

La contracción muscular proporciona el esfuerzo que se aplica en el punto de inserción del músculo en el hueso.

La carga es el propio hueso, junto con los tejidos suprayacentes.

Hay 3 tipos de palancas y se diferencian dependiendo de dónde se sitúan el punto de apoyo, la carga y el esfuerzo uno respecto al otro.6

La cadera, en este caso, es una palanca de clase 3. Esto significa que el esfuerzo (fuerza ejercida por los abductores de la cadera) se sitúa entre el fulcro (articulación de la cadera) y la carga (peso de la parte superior del cuerpo), a través de una palanca (el cuello del fémur) – véase la figura 3.

La marcha de Trendelenburg's gait
Figura 3. Palanca de clase 3

Para mantener la estructura absolutamente nivelada, las fuerzas de esfuerzo y carga aplicadas a través de sus distancias desde el fulcro deben estar equilibradas y anularse entre sí (Figura 4).

Figura 4: Cómo se equilibran las fuerzas a través de las distancias en la palanca.
Figura 4. Cómo se equilibran las fuerzas a través de las distancias en la palanca.

Aplicando esto a la articulación de la cadera (Figura 5), como la distancia entre la articulación de la cadera y los abductores de la cadera es la mitad de la distancia entre la articulación de la cadera y el centro de gravedad (sínfisis del pubis), se deduce que el esfuerzo ejercido por los abductores de la cadera debe ser el doble de la fuerza ejercida por el peso de la parte superior del cuerpo.

Figura 5. Palanca de clase 3 aplicada a la cadera
Figura 5. Palanca de clase 3 aplicada a la cadera

Causas del signo de Trendelenburg

Cualquier problema que afecte a la cadera puede causar un signo de Trendelenburg positivo (figura 6). Como el peso de la parte superior del cuerpo no puede modificarse ni afectarse, esto deja las condiciones que afectan a la articulación de la cadera o al fémur (anomalías esqueléticas) y a los abductores de la cadera (anomalías neuromusculares).8

Signo de Trendelenburg en la cadera
Figura 6. Signo de Trendelenburg en la cadera

Anomalías esqueléticas

Ejemplos de anomalías esqueléticas que pueden dar lugar al signo de Trendelenburg:7,8,9

  • Displasia del desarrollo de la cadera (DDH) – un espectro de trastornos que causan la dislocación espontánea de la cadera
  • Coxa vara – el ángulo entre el cuello femoral y el eje femoral es inferior a 120°
  • Epífisis capital femoral deslizada (SCFE) – la metáfisis femoral se desliza en relación con la epífisis
  • Enfermedad de Perthes.Perthes – un trastorno de la cadera en la infancia marcado por la necrosis de la cabeza del fémur
  • Subluxación/dislocación crónica de la cadera – que provoca inestabilidad de la cadera
  • Fractura del trocánter mayor (aguda o nounida) – se compromete la inserción del glúteo medio y mínimo

Anomalías neuromusculares

Ejemplos de anomalías neuromusculares que pueden dar lugar al signo de Trendelenburg:7,8,9

  • Lesión del nervio glúteo superior – a menudo iatrogénica tras una sustitución total de cadera/hemiartroplastia o debido a un traumatismo
  • Radiculopatía L5 – el nervio glúteo superior se forma a partir de las raíces espinales L4, L5 y S1; a menudo se acompaña de caída del pie
  • Debilidad o daño del glúteo medio y mínimo (e.p. ej. desgarros o tendinitis)
  • Poliomielitis – que provoca parálisis de los abductores de la cadera
  • Distrofia muscular y otros trastornos neuromusculares
  • Inhibición del dolor que provoca debilidad glútea (p. ej. artrosis de cadera)

Limitaciones de la prueba

Un signo de Trendelenburg positivo puede estar oculto en fases tempranas de osteonecrosis y la caída de la pelvis puede ocurrir en individuos sanos con un mecanismo abductor de la cadera normal pero con una función inadecuada.8

Pueden producirse falsos positivos con la falta de comprensión/coordinación, dolor significativo en la cadera y escoliosis (el margen costal puede incidir en la cresta ilíaca).

Pueden producirse falsos negativos cuando los pacientes compensan desplazando el torso (y el centro de gravedad) sobre la cadera que soporta el peso, por lo que hay que estar atentos a los movimientos de la parte superior del cuerpo.9

Investigaciones adicionales

El objetivo es identificar la causa subyacente de la marcha anormal. Una anamnesis y un examen clínico exhaustivos son esenciales antes de considerar otras investigaciones.

Imagen:

  • Radiografía de las articulaciones locales (por ejemplo, rodilla, cadera, columna lumbar)
  • Considere la posibilidad de realizar una ecografía, un TAC o una resonancia magnética

    • Investigaciones de laboratorio:

    • Se pueden realizar análisis de sangre de referencia para detectar evidencias de enfermedades del sistema (por ejemplo. artropatías inflamatorias)

    Investigaciones especiales:

    • Biopsia muscular
    • Estudios de conducción nerviosa

    Diagnóstico diferencial

    Es útil poder diferenciar la marcha de Trendelenburg de otros patrones de marcha comunes incluyendo:3,4

    • Marcha antálgica: se produce debido al dolor al soportar el peso, lo que hace que el paciente sólo pise brevemente el lado doloroso
    • Marcha con piernas cortas: causada por una discrepancia en la longitud entre las dos piernas; se observa un hundimiento consistente de la pelvis en el lado más corto

    Puntos clave

    • El test de Trendelenburg evalúa la fuerza de los abductores de la cadera.
    • Se realiza como parte de un examen rutinario de la marcha o cuando un paciente se queja de cojera o dolor de cadera.
    • Un signo de Trendelenburg positivo (patológico) implica el hundimiento de la pelvis en el lado no apoyado debido a que los músculos abductores no consiguen estabilizar la cadera hacia el fémur que soporta el peso.
    • If a positive sign is present, Trendelenburg’s gait may also be observed.
    • Causes of a positive Trendelenburg’s sign include skeletal and neuromuscular abnormalities affecting the hip and hip abductors respectively.
    • Trendelenburg’s gait should be differentiated from antalgic gait (due to pain) and short-leg gait (due to differences in leg length).

    Reviewer

    Miss Margaret Brooks

    Orthopaedic Registrar

    University Hospitals of Birmingham NHS Foundation Trust

  1. The Orthopaedic Physical Examination 2nd ed, Elsevier, 2005
  2. Trail Guide to the Body 3rd ed, Books of Discovery, 2005
  3. Hamblen and Simpson. Adams’s Outline of Orthopaedics 14th ed, Churchill Livingstone Elsevier, 2010
  4. Solomon, Warwick and Nayagam. Apley and Solomon’s Concise System of Orthopaedics and Trauma, 4th ed, Taylor & Francis Group, 2014
  5. Duckworth and Blundell. Lecture Notes: Orthopaedics and Fractures 4th ed, Wiley-Blackwell, 2010
  6. Marieb and Hoehn. Human Anatomy and Physiology, 7th ed, Benjamin Cummings, 2011
  7. Azar, Beaty and Canale. Campbell’s Operative Orthopaedics 13th ed, Elsevier, .2017
  8. Gandbhir VN, Rayi A. Trendelenburg Gait, StatPearls Publishing; 2020 Jan –
  9. Hardcastle and Nade. The Significance of the Trendelenburg Test (JBJS Br, 67-B no 5. 1985)

Images

  • Figure 1 and 2: Illustrated by Leyla Noury, Sketchbook, 2020
  • Figures 3 to 6: Illustrated by Leyla Noury, Paint, 2020