Un caso de intoxicación crónica por etilenglicol que se presenta sin las clásicas alteraciones metabólicas

Resumen

La ingestión aguda de etilenglicol se presenta clásicamente con acidosis de alta brecha aniónica, brecha osmolar elevada, estado mental alterado e insuficiencia renal aguda. Sin embargo, la ingestión crónica de etilenglicol es un diagnóstico difícil que puede presentarse como una lesión renal aguda con hallazgos físicos sutiles y sin las clásicas alteraciones metabólicas. Presentamos un caso de ingestión crónica de etilenglicol en un paciente que presentó una lesión renal aguda y negó repetidamente los antecedentes de exposición. La biopsia renal fue fundamental para dilucidar la causa del empeoramiento de su función renal.

1. Introducción

El etilenglicol es una sustancia química incolora, inodora y de sabor dulce que se encuentra en productos como el anticongelante para automóviles, el líquido limpiaparabrisas, los disolventes, los limpiadores y otros productos industriales. La ingestión puede conducir a la depresión del sistema nervioso central, a la disfunción de órganos y, en última instancia, a la muerte si no se trata.

En el contexto agudo de la ingestión de etilenglicol, el diagnóstico en un individuo intoxicado se confirma por una profunda acidosis metabólica con brecha aniónica, una brecha osmolar elevada y un nivel elevado de etilenglicol. Sin embargo, la ingestión crónica de pequeñas cantidades de etilenglicol presenta un enigma diagnóstico porque las alteraciones de laboratorio suelen estar ausentes y los síntomas físicos pueden ser leves. Hasta la fecha, muy pocos informes de casos describen la ingestión crónica de etilenglicol.

Una revisión de la literatura demuestra temas comunes en la ingestión crónica de etilenglicol. Los pacientes presentan una lesión renal aguda y una brecha aniónica ligeramente elevada que se resuelve con una intervención mínima . Describen molestias abdominales que van desde náuseas, vómitos y diarrea hasta calambres abdominales . Los casos también son notables por una historia previa de abuso de sustancias o una historia de depresión.

Presentamos un caso de ingestión crónica de etilenglicol en un paciente que se presentó con una lesión renal aguda inexplicable, molestias abdominales y acidosis por brecha aniónica que se resolvió rápidamente con terapia de apoyo. Finalmente, la biopsia renal fue esencial para revelar la etiología de su empeoramiento de la función renal. Este caso ilustra la necesidad de un alto índice de sospecha de intoxicación a pesar de la falta de antecedentes, los síntomas mínimos y la ausencia de anomalías de laboratorio clásicas.

2. Presentación del caso

Un hombre de 41 años con antecedentes de hipertensión, migrañas, accidente cerebrovascular y depresión acudió al servicio de urgencias quejándose de cinco días de dolor abdominal, náuseas y vómitos. El examen inicial en la sala de emergencias reveló una elevación de la creatinina de 696 μmol/L (7,9 mg/dL) desde una línea de base de 80 μmol/L (0,9 mg/dL) seis semanas antes. Su brecha aniónica estaba elevada a 19, pero por lo demás no había anomalías electrolíticas. Su ABG indicaba una combinación de acidosis metabólica y acidosis respiratoria leve. El pH era de 7,28, con HCO3 de 14,7 mmol/L (mEq/L) y PCO2 de 32 mmHg. El paciente no estaba hipóxico en ese momento. El nivel de Ca del paciente el día de su ingreso era de 9,2 mg/dL, con un calcio ionizado de 4,6 mg/dL. Durante su estancia en el hospital, su nivel de calcio se comprobó diariamente y siempre estuvo en el rango normal. Su examen físico no presentaba ninguna anomalía y sus signos vitales eran estables. Informó de que tomaba atenolol para la hipertensión, topiramato para las migrañas, y clopidogrel y simvastatina por sus antecedentes de ictus. Negó haber consumido tabaco, alcohol o drogas ilícitas y negó antecedentes familiares de enfermedad renal.

Al ingreso, el paciente estaba oligúrico y se le administró solución salina normal a 200 mL/hora. En 24 horas, su diuresis había aumentado a >100 cc/hora y el gap aniónico se había normalizado. A pesar de estas mejoras, su creatinina siguió aumentando, alcanzando un máximo de 1.370,2 μmol/L (15,5 mg/dL). El sedimento de orina mostraba cilindros granulares no pigmentados, sin cilindros celulares ni cristales. Una ecografía renal reveló riñones de tamaño normal sin hidronefrosis ni nefrolitiasis. La angiografía por resonancia magnética renal mostró una pérdida de la diferenciación corticomedular renal, pero por lo demás no presentaba ninguna anomalía. Los niveles de complemento eran normales, y las serologías para ANA, anti-GBM, ANCA, VIH y hepatitis A, B y C eran negativas. La inmunofijación del suero y de la orina tampoco presentaban ningún signo.

Durante su hospitalización, el paciente siguió quejándose de dolor abdominal. Se realizó una tomografía computarizada de su abdomen, pero no demostró un proceso intraabdominal que explicara su dolor persistente. En un esfuerzo por profundizar en su lesión renal aguda, el paciente se sometió a una biopsia renal.

Una muestra de núcleo sometida a microscopía reveló múltiples túbulos repletos de cristales de oxalato birrefringentes (Figuras 1(a) y 1(b)). Los túbulos revelaban cambios degenerativos del epitelio, caracterizados por la distensión del lumen, un revestimiento epitelial cuboidal bajo y vacuolización del citoplasma. El intersticio mostraba una leve inflamación focal, con infiltrados compuestos principalmente por elementos mononucleares. No había signos de glomerulitis activa y las membranas basales parecían tener un grosor normal. En la inmunofluorescencia, no había tinción glomerular ni tubulointersticial para las inmunoglobulinas A (IgA), G (IgG) y M (IgM), C1q, C3, albúmina, antígenos relacionados con la fibrina ni cadenas ligeras. En la microscopía electrónica, se observan raras densidades electrónicas irregulares en el subendotelio en capilares aislados, que se cree que representan el atrapamiento de macromoléculas más que de complejos inmunes.

(a)

(b)

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Figure 1

(a) Tubules packed with oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification. (b) Birefringent oxalate crystals. H&E staining, 20x magnification, using polarized light.

A diagnosis of extensive oxalate crystal deposition in the tubules was made with associated signs of acute tubular injury and mild focal interstitial inflammation indicative of a hyperoxaluric state.

The patient was confronted about ingestion of ethylene glycol but he adamantly denied any intentional ingestions. With supportive care, the patient’s kidney function gradually improved and the metabolic acidosis resolved. Al ser dado de alta, el paciente ya no estaba oligúrico y tenía una creatinina de 380 μmol/L (4,3 mg/dL).

Se le vio una semana después en la clínica renal y refirió molestias abdominales y náuseas persistentes desde el alta. Se volvió a plantear el tema del etilenglicol, pero el paciente volvió a negar cualquier ingesta tóxica intencionada. Una cita de seguimiento renal, un mes después de su ingreso en el hospital, reveló una creatinina normalizada de 106 μmol/L (1,2 mg/dL) y lagunas aniónicas y osmolares normales. Una esofagogastroduodenoscopia ambulatoria por el dolor abdominal persistente no reveló un origen para su malestar continuado.

Siete meses después de su ingreso inicial en el hospital, el paciente fue llevado a la sala de urgencias tras ser encontrado sin respuesta en una habitación de hotel. Había ingerido recientemente etilenglicol y varias pastillas en un intento de acabar con su vida. Su estado mental estaba alterado. Los valores de laboratorio revelaron HCO3 de 5 mmol/L (mEq/L) y creatinina de 159 μmol/L (1,8 mg/dL). Tenía un gap aniónico de 25 y un gap osmolar de 45. El sedimento de orina reveló cristales de oxalato de calcio, y su nivel de etilenglicol era de 94 mg/dL (15,2 mmol/L). El paciente fue intubado. Se inició una hemodiálisis urgente y fomepizole para la toxicidad del etilenglicol. Su creatinina alcanzó un máximo de 689,5 μmol/L (7,8 mg/dL). Al ser extubado, informó de la ingestión crónica de pequeñas cantidades de etilenglicol durante los últimos meses, incluyendo el período anterior a su ingreso inicial en el hospital. Su creatinina en el momento del alta hospitalaria era de 353,6 μmol/L (4 mg/dL). Fue dado de alta a un centro psiquiátrico y, lamentablemente, se perdió el seguimiento ambulatorio.

3. Discusión

En los Estados Unidos, se notificaron 5.400 exposiciones al etilenglicol a los centros de control de intoxicaciones en 2005; 700 de ellas fueron ingestas intencionadas . Al igual que otros alcoholes, el etilenglicol se absorbe rápida y completamente tras la ingestión oral y alcanza concentraciones séricas máximas en una o dos horas . En un plazo de 12 a 24 horas, se metaboliza en sus metabolitos tóxicos, el ácido glicólico, el ácido glioxílico y el oxalato. En este punto, sigue existiendo una brecha aniónica debido a la presencia de los metabolitos, pero la brecha osmolar se ha resuelto.

Por lo tanto, un retraso en la presentación puede conducir a la ausencia de una brecha osmolar. Del mismo modo, la ingestión de pequeñas cantidades de etilenglicol puede presentarse sólo con una leve brecha aniónica. En conjunto, estas observaciones pueden hacer que un clínico no sospeche de la ingestión de etilenglicol.

Mientras que la intoxicación por etilenglicol es una entidad clínica bien conocida que se caracteriza por síntomas neurológicos, pulmonares y cardiovasculares, la ingestión crónica de etilenglicol es menos común y no tiene hallazgos clínicos clásicos . En retrospectiva, los síntomas de ingreso de nuestro paciente estaban relacionados con la ingestión crónica de etilenglicol, un diagnóstico que sólo se hizo evidente tras la realización de la biopsia renal y su posterior intento de suicidio. Al revisar la literatura, hemos observado algunos temas de presentación comunes que pueden ayudar al clínico a hacer un diagnóstico presuntivo de ingestión crónica de etilenglicol cuando los hallazgos de laboratorio no son concluyentes y la biopsia no está inmediatamente indicada.

Los pacientes generalmente describen malestar abdominal que va desde náuseas, vómitos y diarrea hasta calambres abdominales . Además, la historia clínica puede ser notable por el abuso de sustancias o los trastornos del estado de ánimo . Los resultados de laboratorio iniciales pueden ser notables para la lesión renal aguda y la acidosis metabólica de la brecha aniónica que se resuelve con una intervención médica mínima . Es posible que no siempre haya una brecha osmolar, especialmente si la ingesta de etilenglicol es mínima y la presentación en un entorno sanitario se retrasa. En resumen, el diagnóstico de la ingestión crónica de etilenglicol no es sencillo. Nuestra paciente se presentó con molestias abdominales vagas, lesión renal aguda y acidosis metabólica por brecha aniónica que mejoraron rápidamente y se atribuyeron a la depleción de volumen y a la lesión renal aguda. Finalmente, una biopsia renal que reveló el depósito de cristales de oxalato fue fundamental para hacer el diagnóstico. A pesar de los resultados de la biopsia, nuestro paciente siguió negando la ingestión intencionada de etilenglicol y sólo después de su intento de suicidio admitió haber ingerido repetidamente pequeñas cantidades. Este caso subraya la importancia de mantener un alto nivel de sospecha clínica de ingestión crónica de etilenglicol a pesar de la falta de antecedentes de exposición y de las importantes lagunas de laboratorio, especialmente en pacientes de alto riesgo con antecedentes de depresión, dolor abdominal y lesión renal aguda inexplicable.

Conflicto de intereses

Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.