Un cirujano de la columna vertebral investiga la terapia láser de bajo nivel

Nota del editor: Esta es la primera parte de una serie de dos partes sobre el uso de la terapia láser de bajo nivel para el dolor musculoesquelético. La segunda parte también está disponible en línea y aparecerá en el número de octubre de AAOS Now.

En julio, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) autorizó el Erchonia FX 635, un dispositivo de terapia láser de bajo nivel (LLLT), para el dolor de «todo el cuerpo». Como cirujano de la columna vertebral, sabía que esta técnica se utilizaba en algunos pacientes con dolor lumbar crónico, pero siempre me mostré escéptico ante las afirmaciones sobre el láser y el dolor difuso. La verdad es que no sabía mucho al respecto. Dada la probabilidad de un uso más generalizado, investigué la LLLT.

Hay varios buenos manuales básicos sobre la LLLT, incluida una revisión de Cotler et al., y varios sitios web. El sitio de la industria y vendedor de láseres ColdLasers.org ofrece una excelente información práctica y taxonómica sobre la LLLT. Señala que los láseres cuestan entre 2.000 y 15.000 dólares, y que hay varios fabricantes que venden dispositivos distintos. En el sitio web ClinicalTrials.gov de los Institutos Nacionales de la Salud se puede encontrar un buen resumen de la tecnología que está detrás de la reciente aprobación de la FDA.

Cotler y sus colegas proporcionan una historia de la LLLT que se extiende hasta el Premio Nobel de Medicina de 1903, que fue concedido al Dr. Niels Finsen por su trabajo utilizando la radiación de luz concentrada en el lupus vulgar. Los láseres fueron descritos por primera vez por Gordon Gould y construidos por Theodore Maiman hacia 1960. (Nota del editor: el invento fue controvertido durante décadas; mis padres eran amigos del Sr. Gould). A finales de la década de 1960, los primeros usos médicos del láser se describieron con el término «bioestimulación láser». En la actualidad, se utiliza el término fotobiomodulación (PBM). Algunos autores incluyen las terapias con LED; otros insisten en que sólo los láseres, al ofrecer una estrecha longitud de onda, producen los efectos necesarios.

LaserSafetyFacts.com informa de que los dispositivos se clasifican por su potencia de salida y, por tanto, por los riesgos que presentan. El sitio ofrece excelentes tablas en las que se analiza el manejo y los peligros, así como ejemplos de los dispositivos de cada clase. Los láseres de clase I, como los que se encuentran en los reproductores de CD, no suponen un riesgo significativo. Los dispositivos de clase II, como muchos punteros láser, emiten menos de 1 milivatio (mW) de energía y generalmente se consideran seguros a menos que se apunten directamente al ojo. La mayoría de los dispositivos de TLBI son de clase III y emiten hasta 500 mW. La amplia gama de potencia confiere también una amplia gama de riesgos potenciales. Los dispositivos de clase IV, a veces denominados «láseres calientes», emiten más de 500 mW y se utilizan en cirugías para cauterizar tejidos. Estos dispositivos plantean riesgos para los ojos y la piel, tanto por sus haces directos como por los reflejados.

La relativa seguridad de la LLLT también incluye la ausencia de colimación o enfoque del haz. De hecho, los láseres en los rangos de potencia más altos de la clase III desenfocan a propósito los haces a unos 30 grados para permitir áreas de tratamiento más amplias y para disminuir los riesgos de la energía láser enfocada. ColdLasers.org afirma que las lámparas de calor de 250 W (no mW) empleadas por la mayoría de los profesionales tienen una mayor tendencia a quemar la piel de los pacientes. Con todo, los expertos en este tipo de tratamientos señalan que la potencia de salida, la longitud de onda de la luz láser y la presencia o ausencia de pulsaciones pueden influir en la eficacia de los dispositivos, con una gran variedad de ellos, desde pequeños sistemas manuales disponibles para uso doméstico hasta unidades más grandes y potentes adquiridas por los profesionales sanitarios. ColdLasers.org señala que existen dispositivos que emiten longitudes de onda de 1.350 nanómetros (nm) a 400 nm (en el espectro azul). Para usos musculoesqueléticos, se suelen recomendar dispositivos de 800 nm a 860 nm.

Después de la longitud de onda, la dosis es otra preocupación. En un estudio de 1998, Tunér y Hode argumentaron que en su revisión de 1.200 artículos sobre la TLV, encontraron 85 estudios doble ciego positivos y 35 negativos. Sin embargo, entre los estudios negativos, cada uno de ellos utilizaba una dosis de energía láser inferior a la óptima, por lo que no cabía esperar resultados positivos. En principio, la dosis debería aumentar con la profundidad y el tamaño del área de tratamiento en cuestión.

Tanto en línea como en la literatura, se describen dos aplicaciones principales de la LLLT. Los artículos que describen su uso en objetivos pequeños, de 2 mm2 a 20 mm2, se dice que afecta a sitios distantes a lo largo de los meridianos del cuerpo, los puntos gatillo, los acupuntos o el sistema linfático que «controlan el área del problema.» Más típico en la práctica musculoesquelética son las áreas objetivo de 60 mm2 a 250 mm2 que reflejan directamente el propio tejido afectado.

Dada la profundidad de muchos tejidos perispinales, una pregunta razonable es ¿a qué profundidad penetrará un láser? A 2 cm, se ha absorbido el 84 por ciento de la energía de un láser. En un espectro determinado, los láseres más potentes no alcanzan grandes profundidades de penetración pero, al transferir más energía al paciente, pueden alcanzar las dosis deseadas, normalmente de 4 julios/cm2 a 12 julios/cm2, más rápidamente.