Una causa rara de dolor abdominal: la endometriosis cicatricial

Resumen

Introducción. La endometriosis cicatricial (SE) es una patología poco frecuente que se desarrolla en el tejido cicatricial formado en la pared abdominal anterior, generalmente después de una cesárea. Se han dado casos de mujeres que acuden a las clínicas de urgencias o de cirugía general con dolor abdominal debido a la SE. Material y métodos. Este estudio revisa de forma retrospectiva a 19 pacientes que fueron operadas en nuestra clínica entre enero de 2010 y enero de 2017 con un prediagnóstico de SE y que fueron informadas de que tenían SE según los resultados de su patología. Resultados. La edad media de los pacientes fue de 30,8 años (rango: 20-49 años). Los índices de masa corporal de 12 (63,2%) pacientes eran ≥ 25. Todas las pacientes tenían antecedentes de cesárea y 9 (47,4%) pacientes se habían sometido a una cesárea una vez. A excepción de una paciente que tenía su SE localizado en la región inguinal, todas las pacientes tenían una masa localizada en su pared abdominal anterior vecina a la incisión y se quejaban de dolor cíclico que comenzaba en sus períodos premenstruales. Las quejas comenzaron 2 años después de la cesárea en 10 (52,6%) pacientes. Para el diagnóstico se utilizó sobre todo la ecografía abdominal. Las lesiones se extirparon totalmente y el diagnóstico de SE se realizó mediante un examen histopatológico en todas las pacientes. No se observaron complicaciones postoperatorias ni recidivas en ninguna de las pacientes. Conclusiones. La sospecha de SE es esencial en las mujeres en edad reproductiva que tienen antecedentes de cesárea y se quejan de una masa en la pared abdominal anterior y de un dolor en el lugar de la cicatriz que se asocia con su ciclo menstrual. En estas pacientes se puede establecer un diagnóstico preciso y precoz mediante una historia clínica cuidadosa y una buena exploración física y se pueden prevenir posibles morbilidades con una intervención quirúrgica adecuada.

1. Introducción

La endometriosis cicatricial (ES) es una entidad relativamente infrecuente que suele desarrollarse en la piel, los tejidos subcutáneos y la musculatura de la pared abdominal y pélvica en el lugar de una cicatriz quirúrgica que se produce tras diversas cirugías obstétricas o ginecológicas y, en particular, tras una cesárea . Entre las teorías propuestas para explicar la etiología del SE, la más aceptada es la teoría de la implantación directa iatrogénica, que afirma que las células endometriales que se desprenden del útero durante la cirugía se inoculan en el borde o dentro de la cicatriz de la operación . Los síntomas habituales son una masa en la pared abdominal y un dolor cíclico asociado a la menstruación. A la palpación, esta masa puede confundirse con un lipoma, un absceso, un hematoma, una hernia, un granuloma, un tumor desmoide o un sarcoma . Por ello, hay que interrogar bien a las pacientes, revelar sus antecedentes de cesárea y averiguar si su dolor es de carácter cíclico. Aunque la ecografía abdominal (USG), la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) producen información inespecífica, son útiles para hacer un diagnóstico . El tratamiento curativo es la extirpación de la masa, que además permite hacer un diagnóstico definitivo de SE mediante el examen histopatológico. En este estudio se revisaron retrospectivamente los pacientes que fueron controlados y tratados para el diagnóstico de SE en nuestra clínica y se presentaron los resultados obtenidos refiriéndose también a la literatura.

2. Materiales y Métodos

2.1. Pacientes y protocolo de estudio

En este estudio se revisaron 19 pacientes caucásicos consecutivos, que fueron operados con un prediagnóstico de SE en la Clínica de Cirugía General del Hospital de Formación e Investigación Trabzon Kanuni, Turquía, entre enero de 2010 y enero de 2017, y cuyos resultados patológicos confirmaron SE. Se registraron las características demográficas, las anamnesis, el número de cesáreas realizadas, las quejas de los pacientes, el inicio de estas quejas, la localización y el tamaño de la masa, los métodos de diagnóstico utilizados, los procedimientos de tratamiento quirúrgico utilizados, la duración de las estancias hospitalarias y los resultados de los pacientes.

El protocolo de este estudio fue aprobado por el comité de ética local y todos los pacientes firmaron un formulario de consentimiento escrito. El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki revisada en 2000.

2.2. Análisis estadístico

Todos los análisis de datos estadísticos se realizaron utilizando el Statistical Package for Social Sciences (SPSS), versión 15.0, para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Se utilizaron estadísticas descriptivas para las comparaciones.

3. Resultados

La edad media de las 19 pacientes femeninas fue de 30,8 años (rango 20-49 años). Los índices de masa corporal (IMC) de 12 (63,2%) pacientes eran ≥ 25, y los de 7 (36,8%) < 25 (mediana: 26 (IQR: 23-29)). Todas las pacientes fueron sometidas a cesárea, 9 (47,4%) pacientes una vez, 6 (31,6%) pacientes dos veces y 4 (21,0%) pacientes tres veces (mediana: 2 (IQR: 1-2)).

Con la excepción de una paciente que tenía su SE localizado en su región inguinal, todas las pacientes tenían una masa localizada en su pared abdominal anterior vecina a la incisión y todas se quejaban de dolores cíclicos que comenzaban en sus períodos premenstruales. El SE estaba incrustado en los tejidos subcutáneos en 17 (89,5%) pacientes y en las capas musculares de la pared abdominal en 2 (10,5%) pacientes. Una masa típica se sentía moderadamente dura, sólida y parcialmente móvil durante la palpación y tenía un tamaño aproximado de 2 × 3 cm, creciendo durante la menstruación. Las quejas comenzaron 1, 2, 3 y 4 años después de la cesárea en 4 (21,1%) pacientes, 10 (52,6%) pacientes, 4 (21,1%) pacientes y 1 (5,3%) paciente, respectivamente (mediana: 2 (IQR: 2-3)). El SE se encontró en el lado derecho de la cicatriz en 9 (47,4%) pacientes, en el lado izquierdo de la cicatriz en 7 (36,8%) pacientes, en la línea media de la cicatriz en 2 (10,5%) pacientes, y en la región inguinal en 1 (5,3%) paciente. El SE localizado en la región inguinal estaba cerca de la mitad medial de la región inguinal derecha y también causaba dolor cíclico.

A todos los pacientes se les realizó una USG abdominal con fines diagnósticos (Figura 1). Además, se utilizó TAC en 5 (26,3%) pacientes y RMN en 3 (15,8%) pacientes (Figura 2). Las lesiones fueron extirpadas quirúrgicamente en su totalidad junto con al menos 1 cm de tejido sano a su alrededor (Figuras 3(a), 3(b) y 3(c)). The diagnosis of SE was made through a histopathological examination in all patients (Figures 4(a) and 4(b)). The measurements during the pathological examination showed that the median diameter of the SE masses was 3 cm (IQR: 2.5-3.5). The median duration of hospitalization was 2 days (IQR: 1-3). No postoperative complications were seen in any of the patients. All patients were followed up and no recurrences were encountered in any of the patients (median: 2 years (IQR: 2-4)) All of these abovementioned demographic and clinical characteristics of the patients are summarized in Table 1.

Figure 1

Figure 2

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 4

4. Discussion

This study underlines five points: (a) el SE se produjo mayoritariamente en mujeres de alrededor de 30 años que tenían antecedentes de cesárea, (b) la mayoría de las pacientes eran obesas con un IMC superior a 25, (c) las molestias relacionadas con el SE comenzaron 2 años después de la cesárea en más de la mitad de las pacientes, (d) los métodos diagnósticos más utilizados fueron la USG abdominal y la TC, y (e) el tratamiento curativo se logró mediante la escisión quirúrgica de la masa en todas las pacientes y no se observaron recidivas.

El SE es una condición patológica frecuentemente mal diagnosticada con una incidencia que oscila entre el 0,03 y el 1,7% . Como información general, el SE puede encontrarse a menudo en mujeres en edad reproductiva que han sido sometidas a una cesárea. La edad media de las pacientes de este estudio era de aproximadamente 30 años y todas las pacientes tenían antecedentes de parto por cesárea, sobre todo una vez, como se encontró en 9 (47,4%) pacientes. Estos resultados son compatibles con la información de la literatura.

El punto importante en la ocurrencia de SE es la diligencia del cirujano al realizar el procedimiento quirúrgico. Durante una cesárea es más fácil que el líquido amniótico lleve las células endometriales a la piel y a los tejidos subcutáneos. Muchos cirujanos obstétricos limpian la cavidad uterina con hisopos secos o húmedos después de una cesárea. El contacto de estos hisopos con el lugar de la incisión aumenta el riesgo de inoculación y su rápida retirada de la zona de la operación es necesaria para prevenir la aparición de SE. Hay dos puntos importantes que se deben cuidar durante la cirugía. El primero es la formación de una barrera física mediante la colocación de compresas abdominales en el tejido subcutáneo y la piel antes de abrir la cavidad uterina para proteger los márgenes quirúrgicos y evitar la reutilización de herramientas quirúrgicas ya utilizadas, como portaagujas y fórceps y materiales de sutura, al suturar el útero para el cierre de los músculos, la fascia, los tejidos subcutáneos y la piel. El segundo punto importante es la irrigación de la piel, los tejidos subcutáneos, los músculos y la fascia después de la sutura de la cavidad uterina mediante el lavado con solución salina fisiológica a presión antes de continuar con el cierre del abdomen, asegurándose de que no quede ningún espacio muerto en la zona subcutánea. Aunque el presente estudio no reveló, debido a su naturaleza retrospectiva, si se habían tomado las medidas de protección mencionadas, creemos que estas prácticas especulativas mencionadas pueden evitar que las células epiteliales y glandulares del endometrio se implanten en los músculos, los tejidos subcutáneos y la piel y, por lo tanto, dificulten la formación de SE.

El hecho de que la mayoría de las pacientes de nuestro estudio tuvieran un IMC de 25 y superior sugiere que la incidencia de SE puede ser mayor en las mujeres obesas. Dado que el tejido graso subcutáneo de la pared abdominal anterior es más grueso y cubre una mayor superficie en las pacientes obesas, esto puede constituir un factor que facilite la implantación de los tejidos endometriales.

En este estudio, las quejas de las pacientes con SE comenzaron en su mayoría 2 años después de su cesárea. Esto puede dar una idea del tiempo que tardan las células endometriales, las glándulas y el estroma que se implantan durante una cesárea en localizarse en la piel y los tejidos subcutáneos, proliferar, formar una masa y, tras alcanzar un cierto tamaño, responder a la estimulación hormonal ovárica durante un ciclo menstrual, lo que da lugar a hinchazón y dolor cíclico.

En el único caso en el que el SE se localizó en la región inguinal, la distancia entre la incisión y el lugar de localización sugiere que la formación del SE en esta paciente no se produjo a través de la implantación, sino de una diseminación hematógena o linfática.

En los pacientes cuyo diagnóstico de SE es dudoso, deben considerarse otras patologías, incluyendo el lipoma, la hernia incisional, el granuloma de sutura y los tumores de la pared abdominal para el diagnóstico diferencial. En tal caso, deben emplearse procedimientos radiológicos adicionales para el diagnóstico. La primera opción es la USG abdominal, un método bastante práctico y de fácil acceso, que proporciona información sobre el tamaño, la localización, los márgenes y la estructura interna de la lesión . En la USG, las lesiones de SE suelen aparecer como nódulos redondos u ovalados heterogéneos, hipoecoicos, sólidos y de márgenes irregulares. Además de ayudar al diagnóstico, la TC y la RM pueden revelar la asociación de la masa con la cavidad abdominal y jugar un papel importante en la exclusión de otras lesiones durante el diagnóstico diferencial . También en nuestro estudio se utilizó mayoritariamente la USG seguida de TC o RM en la fase de diagnóstico. El uso de la USG sola sin una TC o RM posterior no produciría un diagnóstico definitivo e implicaría el riesgo de pasar por alto otras patologías. La TC y la RM fueron muy útiles para revelar la localización y el tamaño de la masa palpada en la pared abdominal anterior, su relación con los tejidos circundantes y si había otras patologías en el abdomen . Creemos que la TC o la RM deben utilizarse más activamente en los pacientes a los que se les ha realizado una USG pero cuyo diagnóstico de SE sigue siendo sospechoso. Sin embargo, no es posible hacer un diagnóstico definitivo sólo con estas exploraciones radiológicas. El diagnóstico definitivo de SE se realiza después de que un examen histopatológico del tejido extirpado quirúrgicamente haya mostrado claramente la presencia de células musculares lisas del endometrio, estroma, glándulas y macrófagos cargados de hemosiderina en el tejido.

El tratamiento definitivo se consigue mediante una extirpación quirúrgica total de la masa de SE junto con al menos 1 cm de tejido sano circundante, sin perjudicar la integridad de la masa. Esta escisión previene la aparición de una potencial degeneración maligna o recurrencia. La recidiva postoperatoria es del 1,5-9,1% en la literatura; en nuestros pacientes no se observaron recidivas durante su seguimiento. Debido a la escisión quirúrgica realizada en todas las pacientes de nuestro estudio, se logró un tratamiento curativo y el diagnóstico definitivo de SE se realizó de forma histopatológica.

Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, el pequeño tamaño de la muestra de un solo centro y la falta de información sobre el tiempo que se tardó en reanudar los ciclos menstruales regulares después de la cesárea. Otros estudios prospectivos serían valiosos para contribuir a estos hallazgos.

5. Conclusión

Siempre se debe considerar la posibilidad de una ES en mujeres en edad reproductiva que se presentan con una historia de cesárea, un dolor en el sitio de la cicatriz que se asocia con el ciclo menstrual y una masa en la pared abdominal anterior. En estas pacientes se puede lograr un diagnóstico preciso y precoz con una historia clínica cuidadosa y una buena exploración física, y su calidad de vida puede mejorar con una intervención quirúrgica rápida. Dado que las tasas de cesárea aumentan constantemente en los últimos años, es posible que en un futuro próximo nos encontremos con un SE más frecuente. Por lo tanto, es importante para la prevención del SE aumentar y ampliar la educación que conciencie a los obstetras y a los cirujanos ginecológicos.

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