Ventilación en posición prona versus posición supina en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials
Abstract
El propósito de este meta-análisis fue comparar la eficacia y la seguridad de la ventilación en posición prona frente a la supina en pacientes adultos con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Se realizaron búsquedas sistemáticas en las bases de datos electrónicas de PubMed, Embase y la Biblioteca Cochrane desde su inicio hasta septiembre de 2020. Se emplearon los riesgos relativos (RR) y las diferencias de medias ponderadas (DMP) con los correspondientes intervalos de confianza (IC) del 95% para calcular los resultados agrupados mediante los modelos de efectos aleatorios. Para el metanálisis final se seleccionaron doce ensayos controlados aleatorios que habían reclutado un total de 2264 adultos con SDRA. El riesgo de mortalidad en los pacientes que recibieron ventilación en posición prona fue un 13% inferior al de los que recibieron ventilación en posición supina, pero este efecto no fue estadísticamente significativo (RR: 0,87; IC del 95%: 0,75-1,00; = 0,055). No hubo diferencias significativas entre la ventilación en posición prona y supina sobre la duración de la ventilación mecánica (DMP: -0,22; = 0,883) o la estancia en la UCI (DMP: -0,39; = 0,738). Los RR agrupados indican que los pacientes que recibieron ventilación en posición prona tuvieron una mayor incidencia de puntuaciones de presión (RR: 1,23; = 0,003), desplazamiento de un tubo de toracotomía (RR: 3,14; = 0,047) y obstrucción del tubo endotraqueal (RR: 2,45; = 0,001). Los resultados indicaron que la posición prona durante la ventilación podría tener un efecto beneficioso sobre la mortalidad, aunque la incidencia de varios eventos adversos aumentó significativamente en estos pacientes.
1. Introducción
El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un trastorno grave en pacientes críticos que se caracteriza por la alteración de las barreras endoteliales, el epitelio alveolar anormal, la permeabilidad vascular pulmonar y el edema pulmonar rico en proteínas . La mortalidad del SDRA sigue siendo elevada, y la tasa de mortalidad agrupada en nuestro metaanálisis fue del 43%, oscilando entre el 26% y el 58% . La mortalidad del SDRA grave supera el 60%, aunque se han empleado estrategias de ventilación de bajo volumen y baja presión para reducir las lesiones pulmonares inducidas por la ventilación. Por lo tanto, los esfuerzos para limitar la lesión pulmonar mecánica durante la ventilación invasiva se utilizan ampliamente para mejorar la supervivencia de los pacientes con SDRA.
La ventilación en posición prona se ha adoptado en pacientes con SDRA para mejorar la oxigenación y el reclutamiento pulmonar . Los mecanismos incluyen la mejora de la correspondencia ventilación-perfusión, el volumen pulmonar al final de la espiración y la lesión pulmonar inducida por el ventilador . Se han realizado numerosos ensayos controlados aleatorios (ECA) que comparan la ventilación en posición prona con la posición supina, y los resultados son variados. Sigue existiendo incertidumbre en cuanto a las diferencias de eficacia y seguridad de la posición prona frente a la supina en la ventilación de adultos con SDRA. Por lo tanto, este metanálisis, basado en los ECA publicados, se llevó a cabo para evaluar la eficacia y la seguridad de la ventilación en posición prona frente a la supina en pacientes con SDRA.
2. Materiales y métodos
2.1. Fuentes de datos, estrategia de búsqueda y criterios de selección
Este estudio se realizó en concordancia con la Declaración de Elementos de Información Preferidos para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA) . Los ECA que investigaron la eficacia y la seguridad de la ventilación en posición prona frente a la supina en pacientes con SDRA fueron elegibles para este metaanálisis. Se realizaron búsquedas en PubMed, Embase y la Biblioteca Cochrane desde su inicio hasta septiembre de 2020, y se combinaron los siguientes términos de búsqueda mediante AND u OR: body posture, body position, prone position, prone positioning, ARDS, respiratory failure y lung injury. También se revisaron manualmente las listas de referencias de los estudios recuperados para identificar cualquier estudio nuevo o adicional.
Dos autores realizaron de forma independiente la selección de los estudios, y cualquier conflicto se resolvió mediante discusión hasta llegar a un consenso. Los criterios de inclusión incluyeron: (1) pacientes, adultos con SDRA; (2) intervención, posición prona; (3) control, posición supina; (4) resultados, resultados de eficacia, incluyendo la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica y las estancias en la UCI, y los resultados de seguridad, incluyendo cualquier evento adverso reportado ≥2 estudios; y (5) diseño del estudio: ECA.
2.2. Recogida de datos y evaluación de la calidad
La extracción de datos y la evaluación de la calidad fueron realizadas por dos autores, y cualquier desacuerdo fue resuelto por un autor adicional. Las variables recogidas incluyeron: el apellido del primer autor, el año de publicación, el país, el tamaño de la muestra, la edad media, el porcentaje de pacientes varones, la presión parcial media de oxígeno arterial (PaO2), la concentración fraccional de oxígeno inspirado (FIO2), la presión positiva media al final de la espiración (PEEP), la FIO2 media, la duración del SDRA, la duración de la posición prona, la ventilación pulmonar protectora y los resultados comunicados. Se aplicó la escala de Jadad, teniendo en cuenta la aleatorización, el cegamiento, la ocultación de la asignación, los retiros y los abandonos, y el uso del análisis por intención de tratar, para evaluar la calidad de los estudios incluidos. Las puntuaciones de la escala Jadad oscilaron entre 0 y 7; los estudios con una puntuación ≥5 se definieron como de alta calidad.
2.3. Análisis estadístico
La efectividad del tratamiento de la ventilación en posición prona frente a la supina se asignó como datos dicotómicos y continuos, y se calcularon los riesgos relativos (RR) y las diferencias de medias ponderadas (DMP) con intervalos de confianza (IC) del 95% antes de agrupar los datos. Se calcularon las estimaciones del efecto combinado y se aplicaron al modelo de efectos aleatorios (método de DerSimonian-Laird). Se realizaron pruebas de heterogeneidad mediante los estadísticos I2 y Q, y un I2 ≥ 50,0% o < 0,10 se consideró una heterogeneidad significativa . Se realizaron análisis de sensibilidad para la mortalidad, la duración de la ventilación mecánica y las estancias en la UCI para evaluar la solidez de los resultados agrupados . A continuación, se realizaron análisis de subgrupos para la mortalidad según el tamaño de la muestra, la edad media, el porcentaje de hombres, la duración de la intervención, la ventilación pulmonar protectora y la calidad del estudio. Las diferencias entre subgrupos se evaluaron mediante la prueba P de interacción . Se utilizó un funnel plot, la prueba de Egger y la prueba de Begg para evaluar el sesgo de publicación para la mortalidad . Todos los efectos agrupados se determinaron mediante la prueba Z, y se consideró estadísticamente significativo un valor de dos caras < 0,05. Se utilizó el software STATA para todos los análisis estadísticos de este estudio (versión 12.0, Stata Corporation, College Station, TX, USA).
3. Resultados y discusión
3.1. Búsqueda bibliográfica
Se identificaron un total de 363 estudios a partir de la búsqueda inicial en bases de datos electrónicas, y quedaron 183 estudios tras eliminar las publicaciones duplicadas. A continuación, se excluyeron de nuevo 155 estudios porque los temas de investigación no eran relevantes. Los 28 estudios restantes se recuperaron para la evaluación del texto completo, y se seleccionaron 12 ECA para los análisis finales. La revisión de las listas de referencias de los estudios recuperados arrojó 23 estudios potencialmente incluidos, pero ningún estudio nuevo cumplió los criterios de inclusión (Figura 1).
La tabla 1 resume las características de los estudios y de los pacientes. En general, se incluyeron en este estudio un total de 2264 adultos con SDRA de 12 ECA, y el tamaño de las muestras osciló entre 16 y 791. Ocho ECA se realizaron en un solo país, mientras que cuatro fueron estudios multicéntricos realizados en dos países. La edad media de los pacientes de los ensayos individuales osciló entre 41,4 y 64,5 años, y la fracción masculina de los pacientes osciló entre el 37,5% y el 87,5%. Seis ECAs incluyeron pacientes que recibieron ventilación pulmonar protectora, y los seis estudios restantes incluyeron pacientes que no recibieron ventilación pulmonar protectora. Seven of the included trials were of high quality (two studies had Jadad scores of 6, and five studies had Jadad scores of 5), and the remaining five trials were of low quality (three studies had Jadad scores of 4, one study had a score of 3, and the remaining study had a score of 2).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Both group; ARDS: acute respiratory distress syndrome; FIO2: fractional concentration of inspired oxygen; NA: not available; PaO2: partial pressure of arterial oxygen; PEEP: positive end-expiratory pressure.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.3. Mortalidad
Los efectos de la ventilación en posición prona frente a la supina sobre el riesgo de mortalidad se informaron en 11 ECA. Los resultados agrupados sugieren que el riesgo de mortalidad se redujo en un 13% para la ventilación en posición prona frente a la supina, aunque esta reducción del riesgo no fue estadísticamente significativa (RR: 0,87; IC del 95%: 0,75-1,00; = 0,055; Figura 2). La prueba de heterogeneidad indicó una heterogeneidad potencialmente significativa (I2 = 40,5; = 0,079). El análisis de sensibilidad indicó que la posición prona frente a la supina podría estar asociada a un menor riesgo de mortalidad en los pacientes con SDRA al excluir el ensayo realizado por Gattinoni et al. o Guérin et al. (Tabla 2). Subgroup analyses indicated that prone versus supine positioning was associated with lower risk of mortality if the mean age of patients was <60.0 years, the percentage of male patients was <70.0%, or intervention was used as protective lung ventilation (Table 3). Finally, the interaction P test indicated that the treatment effect of prone versus supine positioning on mortality could be affected by the percentage of male patients ( = 0.001), and whether used as protective lung ventilation ( = 0.012).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.4. Duración de la ventilación mecánica y estancias en la UCI
El número de estudios disponibles para la duración de la ventilación mecánica y las estancias en la UCI fueron seis (7 cohortes) y seis (7 cohortes), respectivamente. No se detectaron diferencias significativas entre la posición prona y la supina en cuanto a la duración de la ventilación mecánica (DMP: -0,22; IC del 95%: -3,14 a 2,70; = 0,883; Figura 3) o las estancias en la UCI (DMP: -0,39; IC del 95%: -2,70 a 1,91; = 0,738; Figura 4). Hubo heterogeneidad significativa para la duración de la ventilación mecánica (I2 = 91,8; < 0,001), mientras que se detectó una heterogeneidad insignificante para las estancias en la UCI (I2 = 43,5; = 0,101). Los análisis de sensibilidad indicaron que la posición prona frente a la supina podría estar asociada a una menor duración de la ventilación mecánica y a estancias más prolongadas en la UCI (Figuras 5 y 6).
3.5. Adverse Events
The risks of adverse events between prone and supine positioning are summarized in Table 4. Overall, patients that received prone position ventilation were associated with greater risk of pressure scores (RR: 1.23; 95% CI: 1.07–1.42; = 0.003), displacement of a thoracotomy tube (RR: 3.14; 95% CI: 1.02–9.69; = 0.047), and endotracheal tube obstruction (RR: 2.45; 95% CI: 1.42–4.24; = 0.001) than those received supine position ventilation. No significant differences between prone and supine positioning were observed for the risks of displacement of tracheal tube (RR: 1.35; 95% CI: 0.47–3.84; = 0.579), unplanned extubation (RR: 1.02; 95% CI: 0.73–1.43; = 0.906), selective intubation (RR: 2.64; 95% CI: 0.26–26.73; = 0.411), loss of venous access (RR: 1.52; 95% CI: 0.22–10.26; = 0.669), hemoptysis (RR: 0.85; 95% CI: 0.35–2.05; = 0.717), cardiac arrest (RR: 0.71; 95% CI: 0.40–1.26; = 0.245), pneumothorax (RR: 0.86; 95% CI: 0.58–1.29; = 0.471), and ventilator-associated pneumonia (RR: 1.34; 95% CI: 0.65–2.76; = 0.427).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3.6. Publication Bias
Publication bias for mortality was assessed by funnel plots, Egger’s test, and Begg’s test, and the results suggest potential publication bias for mortality ( value for Egger’s test: 0.076; value for Begg’s test: 0.276; Figure 7). The conclusions were not changed after adjustment for publication bias by using the trim and fill method (RR: 0.87; 95% CI: 0.75–1.00; = 0.054; Figure 8) .
4. Discusión
La ventilación mecánica se utiliza ampliamente para mejorar la oxigenación y reducir los efectos nocivos en los pacientes con SDRA, aunque sigue sin estar claro si la posición prona durante la ventilación puede mejorar los criterios de valoración clínicos frente a la posición supina. Varios estudios anteriores han sugerido que los futuros ECAs deben realizarse con tamaños de muestra más grandes, y el presente metanálisis representa la mejor evidencia actual con respecto a la eficacia y seguridad de la posición prona versus la posición supina en la ventilación mecánica de los pacientes con SDRA. Estos análisis cuantitativos incluyeron a 2.264 adultos con SDRA en una amplia gama de características de los pacientes. Nuestros resultados indican que los pacientes con SDRA que se sometieron a ventilación con posición prona podrían experimentar un menor riesgo de mortalidad, una menor duración de la ventilación mecánica y estancias más prolongadas en la UCI, aunque las estimaciones del efecto combinado no sugieren diferencias significativas entre los grupos. Además, el riesgo de puntuaciones de presión, desplazamiento de un tubo de toracotomía y obstrucción del tubo endotraqueal aumentó significativamente en los pacientes con SDRA que recibieron la posición prona. Por último, la eficacia del tratamiento de la posición prona frente a la supina en el riesgo de mortalidad podría afectar según el porcentaje de varones, y si se utiliza como ventilación pulmonar protectora.
Un metaanálisis realizado por Alsaghir y Martin contenía cinco estudios y descubrió que la posición prona no aportaba beneficios adicionales con respecto a la mortalidad, mientras que mejoraba la oxigenación en comparación con la posición supina. Además, la posición prona podría estar asociada a un menor riesgo de mortalidad en los pacientes con mayor gravedad de la enfermedad. Un meta-análisis realizado por Sud et al. incluyó 9 ECAs y encontró que la ventilación en posición prona se asoció con un menor riesgo de mortalidad en pacientes con hipoxemia severa . En 2014, actualizan este estudio y contienen 11 ECA. Señalan que la posición prona podría mejorar la mortalidad de los pacientes con SDRA que recibieron ventilación pulmonar protectora . Un estudio de Hu et al. incluyó 9 ECA y sugirió que la posición prona frente a la supina se asoció con un menor riesgo de mortalidad en pacientes con SDRA grave, niveles altos de PEEP o que recibieron una posición prona a largo plazo . Ese metaanálisis de 11 ECA indicó que la ventilación en posición prona redujo significativamente el riesgo de mortalidad en pacientes con SDRA grave o en pacientes que recibieron una duración suficiente de la posición prona. Además, los pacientes que recibieron el posicionamiento en decúbito prono podrían tener un mayor riesgo de úlceras por presión y problemas importantes en las vías respiratorias . Mora-Arteaga et al. identificaron 7 ECA y descubrieron que la ventilación en posición prona podía disminuir el riesgo de mortalidad en los pacientes con bajo volumen corriente, pronación prolongada, iniciada dentro de las primeras 48 horas de evolución de la enfermedad e hipoxemia grave . Munshi et al. realizaron un metanálisis de 8 ECA y descubrieron que la posición prona se asocia a un menor riesgo de mortalidad entre los pacientes con SDRA de moderado a grave, o que aplican la posición prona durante al menos 12 horas diarias . Sin embargo, las limitaciones de estos estudios incluyeron que no se calcularon otros resultados de eficacia y seguridad, o no se presentaron análisis de subgrupos para el riesgo de mortalidad según otras características de los pacientes. Por lo tanto, se realizó la presente revisión sistemática y metaanálisis para evaluar la eficacia y la seguridad de la posición prona frente a la posición supina para los pacientes con SDRA.
Los resultados resumidos indican que la posición prona frente a la posición supina no se asoció con el riesgo de mortalidad, aunque esta conclusión no fue estable y podría haberse visto afectada por dos ensayos individuales específicos . Además, se observó que la posición prona frente a la supina se asoció con un menor riesgo de mortalidad cuando la edad media de los pacientes era <60,0 años, el porcentaje de pacientes varones era <70,0%, o la intervención se utilizó como ventilación pulmonar protectora. Las razones potenciales para esto incluyen (1) la posición en decúbito prono podría disminuir el riesgo de lesión pulmonar causada por fuerzas de cizallamiento y tensión; (2) el SDRA grave se asocia con un riesgo excesivo de lesión pulmonar por fuerza de cizallamiento y tensión debido a una baja proporción de tejidos pulmonares bien aireados con respecto a los tejidos pulmonares mal aireados o no aireados; (3) la eficacia del tratamiento es mayor en los pacientes con SDRA más jóvenes que en los pacientes con SDRA de edad avanzada, lo que podría explicarse por la diferencia de la gravedad de la enfermedad, que podría afectar al pronóstico de los pacientes con SDRA; (4) el resultado de los análisis de subgrupos indica que los efectos beneficiosos sobre la mortalidad en las mujeres podrían explicarse por factores relacionados con el estilo de vida y la gravedad de la enfermedad, mientras que este resultado se basa en la proporción de hombres, y este análisis sólo proporciona un resultado relativo; y (5) el uso de ventilación pulmonar protectora se asoció con un menor riesgo de lesión pulmonar mediante la minimización de los volúmenes corrientes y la optimización de la PEEP .
Los resultados agrupados de este estudio no indican diferencias significativas entre la posición prona y la supina para la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI. Estas conclusiones no son estables y podrían verse alteradas si se excluyen los ensayos individuales. El estudio realizado por Taccone et al. indicó que la supervivencia de los pacientes que recibieron el posicionamiento en decúbito prono fue significativamente mayor a la duración de la ventilación mecánica que el posicionamiento en decúbito supino, lo que podría deberse al hecho de que los protocolos de ventilación mecánica difieren entre los estudios incluidos . Además, la duración de la ventilación mecánica y las estancias en la UCI se correlacionaron significativamente con la gravedad del SDRA, lo que podría afectar al pronóstico de los pacientes con SDRA. Además, la heterogeneidad entre los ensayos incluidos para la duración de la ventilación mecánica, que podría explicarse por diversas características y el estado de la enfermedad para los pacientes incluidos. También se resumieron los eventos adversos entre el posicionamiento prono y el supino para los pacientes con SDRA. Se observó que el posicionamiento en decúbito prono se asoció con un mayor riesgo de puntuaciones de presión, desplazamiento de un tubo de toracotomía y obstrucción del tubo endotraqueal. Sin embargo, estos resultados se basaron en un número menor de ensayos incluidos, y este resultado debe ser verificado por un ECA a gran escala.
Hay que destacar varios puntos fuertes de este estudio: (1) los sesgos de selección y relativos a los factores de confusión fueron menores porque este análisis se basó en ECA; (2) este estudio utilizó un gran tamaño de muestra, y los resultados son más robustos que los ensayos individuales; y (3) se realizaron análisis estratificados basados en las características de los pacientes, lo que nos permite obtener resultados más exploratorios. Sin embargo, también hay que reconocer varias limitaciones: (1) se detectó una heterogeneidad sustancial para varios resultados, que no pudo interpretarse en los análisis de subgrupos; (2) el análisis de este estudio se basó en artículos publicados, y no se disponía de datos no publicados; y (3) no se conocían las terapias de base de los pacientes con SDRA, que también afectan al pronóstico del SDRA.
5. Conclusión
Los hallazgos de este estudio indican que la posición en decúbito prono podría desempeñar un papel importante en el riesgo de mortalidad, especialmente para los pacientes <60,0 años, porcentaje de varones <70.0%, o la intervención utilizada con ventilación pulmonar protectora. Además, no hubo diferencias significativas entre la posición prona y la supina en cuanto a la duración de la ventilación mecánica y la estancia en la UCI. Los pacientes con SDRA que recibieron ventilación en posición prona podrían experimentar un mayor riesgo de puntuaciones de presión, desplazamiento de un tubo de toracotomía y obstrucción del tubo endotraqueal. Estos hallazgos deben verificarse mediante más ECA a gran escala.
Disponibilidad de datos
Los datos utilizados para respaldar los hallazgos de este estudio se incluyen dentro del artículo.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no existen conflictos de intereses en relación con la publicación de este artículo.
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Proyecto del Fondo de Investigación Médica de Guangdong de 2017 (subvención nº A2017567) y la Fundación de Ciencias Naturales de la Provincia de Guangdong de 2020 (subvención nº 2020A1515010383).