Verrugas y moluscos – Diagnóstico y tratamiento

El «arte» de diagnosticar y tratar estas afecciones -especialmente en pacientes jóvenes- requiere una cuidadosa consideración del dolor frente a la ganancia y del riesgo frente al beneficio, advierten la dermatóloga pediátrica Magdalene Dohil y la pediatra Yvonne Clark. Al tratar a los pacientes jóvenes por una verruga o un molusco, hay algunas «perlas prácticas» a tener en cuenta. En primer lugar, tenga en cuenta la ansiedad y la edad del niño en su proceso de toma de decisiones, y no mienta sobre el dolor, ya que necesitará la confianza del paciente para futuras visitas. Recuerde también que está tratando a la familia además de a los pacientes. Responda a todas sus preguntas; aunque sea su quinta verruga o molusco del día, es su primera visita. Reconozca la frustración de los miembros de la familia e involúcrelos en la elección de las posibles opciones de tratamiento y luego asegure el seguimiento. Haga de la «educación, educación, educación» su mantra. Llegará muy lejos.

Verrugas

Las probabilidades de que su próximo paciente se presente con una queja principal de verrugas son altas, dado el hecho de que las visitas a la consulta por la verruga común son una media de 7,6 millones al año. Aproximadamente el 48% de estos pacientes son atendidos en consultas de dermatología, lo que la convierte en la segunda afección dermatológica más comúnmente tratada. La verruga común (verruca vulgaris) es un virus del papiloma humano (VPH) que provoca un crecimiento epitelial benigno de la piel y/o las mucosas. Existen más de 100 cepas de VPH, y algunas de ellas presentan propiedades oncogénicas. 1 Las probabilidades son igualmente altas de que un padre frustrado le exija que simplemente «corte» la verruga y acabe con ella.

Patogenia

«¿De dónde ha sacado esto mi hijo?». Esta es una pregunta comúnmente escuchada. Como decimos a los que preguntan, la inoculación inicial es comúnmente por el contacto directo con el virus del papiloma humano (VPH) a partir de abrasiones de la piel, superficies (piscinas, duchas y taquillas), contacto piel con piel, o compartir a través de fómites. Una vez establecido, la autoinoculación contribuye a la propagación del virus. 1 Con un periodo de incubación que oscila entre 1 y 8 meses antes de la presentación de la primera lesión, seguido de un periodo de crecimiento rápido durante los siguientes 3 a 6 meses, es difícil precisar dónde contrajo el niño el virus. La eliminación espontánea de este virus verrugoso común se produce en unos 2 años en el 70% de los pacientes inmunocompetentes; los pacientes inmunodeprimidos tendrán un curso más largo, con una mayor probabilidad de recurrencia. El retraso en la remisión puede atribuirse a varios factores. Inicialmente, el virus del VPH no infecta a los queratinocitos, sino que se desplaza hasta la capa de células basales. Allí inyecta su ADN viral en el núcleo en forma de episoma. A medida que los núcleos infectados se diferencian hacia la capa de queratina, las partículas del VPH se replican rápidamente y se ensamblan. Una vez ensambladas, continúan derramando nuevos virus sobre los queratinocitos circundantes, continuando el ciclo. Hay que tener en cuenta que el VPH no provoca la lisis de las células, lo que conlleva una escasa exposición al antígeno y, en consecuencia, poca viremia. Los queratinocitos, por naturaleza, no presentan el antígeno de forma eficaz. Además, el VPH suprime la señalización inducida por el IFa. Todo esto hace que sea la configuración perfecta para la proliferación viral continua en las capas córneas de nuestra piel y la persistencia. 2

Diagnóstico diferencial

Una verruga no siempre es una verruga. El diagnóstico diferencial de esta dolencia cutánea común puede incluir entidades más siniestras como: carcinoma de células escamosas, melanoma, carcinoma verrucoso, infección, inflamación, cuerpo extraño, queratolisis picada, callos, clavos, nódulo pseudoverrugoso, cicatriz plantar, granuloma piógeno o exostosis. Puede ser necesaria una biopsia para descartar la malignidad, especialmente en las siguientes circunstancias: si el diagnóstico no está claro; si no hay respuesta al tratamiento; si las lesiones son grandes y/o pigmentadas; y/o en un individuo inmunodeprimido.

Tratamiento

Así como el curso clínico de las verrugas comunes varía de un paciente a otro, también lo hacen las opciones de tratamiento. El tratamiento debe tener en cuenta la edad del niño, el número de lesiones, la localización, la duración, los síntomas y/o el tratamiento previo. 1 Los deseos de los padres no siempre coinciden con lo que es apropiado para el niño. Es importante no sentirse presionado para tomar una decisión de tratamiento con una relación riesgo-beneficio inadecuada. Modalidades destructivas frente a modalidades inmunomoduladoras Las opciones de tratamiento pueden dividirse en dos categorías: métodos destructivos y métodos inmunomoduladores. Las modalidades destructivas incluirían la cinta adhesiva, el ácido salicílico, la crioterapia, el láser de colorante pulsado y la crema de 5-fluorouracilo (5-FU). Los tratamientos inmunomoduladores incluirían la cimetidina oral, la crema de imiquimod al 5%, el antígeno de Candida inyectable y el dibutilo de ácido escárico (SADBE). Se carece de datos consistentes para los métodos destructivos. 3 En un estudio controlado aleatorio, 22 de 26 niños se curaron en 2 meses de tratamiento con cinta adhesiva (remojo, lima, aplicación cada 6 días), mientras que sólo 15 de 25 se curaron con crioterapia (congelación de 10 segundos cada 2 o 3 semanas). 4 Otros estudios encontraron «un efecto modesto pero no significativo en la resolución de las verrugas. . en comparación con el placebo» con la cinta aislante 5 o «ninguna diferencia estadísticamente significativa entre la cinta aislante y el grupo de control (moleskin)». 6 Una congelación de 10 segundos era más eficaz que una congelación tradicional, pero conllevaba un mayor riesgo de formación de ampollas y dolor. 7 Una revisión sistemática realizada en 2002 encontró «buenas pruebas de que los tratamientos tópicos que contienen ácido salicílico tienen un efecto terapéutico… se encontraron menos pruebas de la eficacia de todos los demás tratamientos, incluida la crioterapia». 8 Debido a la falta de datos sólidos, el reclutamiento para el protocolo EVERT comenzó en 2009. EVERT espera realizar un seguimiento de 268 niños de 12 años o más para el tratamiento de las verrugas mediante crioterapia por parte de un profesional sanitario cada 2 o 3 semanas durante un total de cuatro tratamientos frente a un 50% de ácido salicílico diario durante 8 semanas. Este estudio aún está en curso, pero se espera que los resultados estén disponibles en breve. 9 Láser de colorante pulsado Varios estudios han sugerido el uso de un láser de colorante pulsado (PDL) para las verrugas recalcitrantes que se dirigen al mayor número de vasos sanguíneos de la lesión. En estudios anteriores se encontró una tasa de eliminación global del 48,1% con PDL en 56 pacientes con un total de 206 verrugas. Se aplicó Ela-Max con oclusión 1 hora antes, las lesiones se cortaron y se utilizó un tamaño de punto de 585 nm/5 mm. Los efectos secundarios incluyeron dolor, molestias, formación de costras, cicatrices mínimas e hipopigmentación. 10 Un estudio más reciente demostró que «el láser de colorante pulsado es un tratamiento alternativo eficaz y seguro para las verrugas recalcitrantes en niños». En este estudio, 61 niños fueron tratados con un láser de colorante pulsado de 585 nm y el 75% de ellos desaparecieron y permanecieron limpios durante 24 meses o más. 11 Pero la PDL no es para todos; la cobertura del seguro puede ser complicada, y las sesiones de tratamiento requieren una configuración más elaborada y una preparación previa al tratamiento en la población de pacientes pediátricos. Cimetidina oral La cimetidina oral, un antagonista de los receptores H2, ha demostrado tener propiedades inmunoduladoras. Inhibe las células T supresoras, activa las células Th1, aumenta la proliferación de linfocitos, disminuye el ARNm de la IL-18 y aumenta la IL-2 y el IFN-Y. 12 La experiencia clínica muestra que se necesitan dosis ligeramente superiores de cimetidina para que sea eficaz, con dosis que van de 30 mg/kg/día a 40 mg/kg/día durante 1 a 3 meses. Al ser un conocido inhibidor del citocromo P450, otros medicamentos concurrentes pueden limitar el uso de la cimetidina en algunos pacientes. En estudios recientes, los niños han respondido mejor que los adultos. 13 La forma líquida es poco apetecible tanto para los niños como para los adultos, por lo que los efectos secundarios más comunes son los síntomas gastrointestinales. Se recomienda la aromatización por parte de la farmacia dispensadora. Antígeno de Candida El antígeno de Candida es un extracto alergénico 1:1000 y clasificado como «modificador de la respuesta biológica microbiana» que se inyecta directamente en una o varias verrugas. Sus principales propiedades son el MP-F2, como atrayente de neutrófilos, que conduce a la inducción de IL-8, TNF, IL-6, IL-1ß e IFN-Y.14 La principal limitación del antígeno de Candida es que requiere inyecciones, algo que los niños pequeños no aceptan de buen grado. Sin embargo, en nuestra experiencia clínica, con un poco de persuasión, esta modalidad de tratamiento puede ser mejor tolerada que la crioterapia, ya que dirigirse a una sola lesión puede ser suficiente para inducir una respuesta inmunitaria adecuada. Es posible que sean necesarias repetidas visitas al consultorio espaciadas mensualmente con una media de 3,78 inyecciones para obtener una respuesta adecuada. 14 Se ha notificado un caso de un dedo morado doloroso tras la inyección de una verruga en la pulpa de un dedo, 15 pero, en general, el tratamiento se tolera muy bien. 16 No hemos observado efectos secundarios más graves que el eritema local en nuestra ajetreada consulta de dermatología pediátrica. El antígeno de Candida debe utilizarse con extrema precaución en el paciente inmunodeprimido, ya que teóricamente podría provocar una infección grave. Actualmente no se dispone de datos clínicos en esta población de pacientes. Crema de Imiquimod al 5% La crema de Imiquimod al 5%, un inmunomodulador tópico con aprobación de la FDA para las verrugas genitales, suele ser otra opción de tratamiento. Este tratamiento, que suele ser bien tolerado, actúa mediante la regulación al alza de las interleucinas clave, «reforzando» la respuesta inmunitaria. 17 Se utiliza ampliamente en dermatología para la queratosis actínica y el carcinoma de células basales y escamosas. La aplicación a la hora de acostarse tres veces por semana es manejable. Los efectos secundarios habituales son prurito, dolor leve y eritema localizado. No está indicado para grandes áreas abiertas, ya que puede provocar síntomas «gripales» si se absorbe en cantidades significativas. 18 Hay que tener cuidado con los pacientes inmunodeprimidos y/o con enfermedades autoinmunes, ya que teóricamente podría aumentar el proceso de la enfermedad subyacente. Otra advertencia es que no penetra fácilmente a través de las gruesas capas queratósicas de la verruga y, en esos casos, debería combinarse con cinta de ácido salicílico o cinta aislante. La falta de cobertura del seguro y un precio de 622,00 dólares por caja pueden ser los factores más prohibitivos. 19 5-Fluorouracilo También está disponible la crema de 5-fluorouracilo (5-FU), un antimetabolito antineoplásico que inhibe la síntesis de ADN y ARN de la verruga. 20 También se utiliza ampliamente para la queratosis actínica, pero se considera seguro, eficaz y bien tolerado en el tratamiento de las verrugas en los niños, como indican los datos publicados. 21 Está contraindicado en mujeres embarazadas y no debe utilizarse para las verrugas periungueales, ya que puede causar onicolisis. Los efectos secundarios comunes incluyen eritema transitorio, erosiones superficiales e hiperpigmentación. 22 SADBE El SADBE es otro agente utilizado en la inmunoterapia tópica. Aunque no se han realizado estudios bien controlados, algunos datos muestran una mejora de las verrugas con un tratamiento semanal tras la sensibilización inicial. La sensibilización consiste en la aplicación de SADBE en una solución al 2% en el antebrazo que se elimina con un lavado en 24 horas. Se desarrollará una dermatitis de contacto en el lugar de aplicación si el paciente responde. Si se produce una dermatitis de contacto, pueden aplicarse soluciones más diluidas de SADBE directamente sobre las verrugas en una concentración lentamente creciente hasta que se resuelva. 23 Los efectos secundarios habituales son dolor leve, eritema, prurito, hiperpigmentación, descamación y un fenómeno de recuerdo en el lugar de sensibilización. Aunque es poco frecuente, puede observarse urticaria generalizada como efecto secundario. 1 Si se observa, esto prohibiría continuar el tratamiento con esta modalidad. La terapia SADBE debe reservarse para el tratamiento de verrugas externas recalcitrantes. 24

Preocupaciones sobre las verrugas anogenitales en los niños

Las verrugas anogenitales en los niños causan especial preocupación en los padres, ya que suelen percibirse como una enfermedad de transmisión exclusivamente sexual y, como tal, suscitan inquietudes por posibles abusos. Sin embargo, específicamente en el grupo de edad muy joven, las verrugas anogenitales se transmiten con mucha frecuencia a través de la transmisión vertical no sexual durante el período perinatal, por autoinoculación y/o a través de fómites o durante el cuidado adecuado de un bebé pequeño. La preocupación por un posible abuso debe aclararse y abordarse en cada paciente individual, y es esencial realizar una historia clínica y un examen detallado. Los datos confirman que el riesgo de abuso aumenta a medida que los niños crecen.1 Desgraciadamente, como afirmó Sinclair en 2005, «la detección del VPH es un indicador poco fiable de abuso sexual». 25 Dado que algunos subtipos de VPH también tienen propiedades oncogénicas -por ejemplo, los tipos 6 y 11 son premalignos de bajo grado y los tipos 16 y 18 son premalignos de alto grado-, la preocupación de los padres aumenta aún más. Aunque todos estos subtipos pueden darse, son muy raros en los niños, y no se recomienda la tipificación rutinaria del VPH. Las opciones de tratamiento varían y deben ser individualizadas. Van desde la podofilotoxina tópica, y/o el ácido tricloroacético, la crema de imiquimod al 5%, la crema de cidofovir, hasta la escisión con tijeras, la electrocirugía y la cirugía láser. 26

Prevención

Dos vacunas contra el VPH están destinadas a prevenir las infecciones por determinados tipos de VPH. Guardasil un agente tetravalente, es fabricado por Merck e inmuniza contra los tipos 6,11,16 y 18. Cervarix, es un agente bivalente, fabricado por GlaxoSmithKline, inmuniza contra los tipos 16 y 18. «Los estudios clínicos demostraron que ambas vacunas son muy eficaces y pueden salvar la vida si se administran a mujeres no expuestas a los tipos de vacunas contra el VPH». Armstrong también descubrió que «la inmunización es más rentable si se realiza antes que después». 27 Las recomendaciones actuales de los CDC sobre las vacunas contra el VPH son «la vacunación rutinaria de las mujeres de 11 o 12 años con tres dosis de la vacuna contra el VPH. La serie de vacunación puede iniciarse a partir de los 9 años. La vacuna tetravalente contra el VPH de tres dosis puede administrarse a los varones de 9 a 26 años para reducir su probabilidad de adquirir verrugas genitales. Idealmente, para ambos grupos, la vacuna debe administrarse antes de su potencial exposición al VPH a través del contacto sexual.» 28

Virus del molusco contagioso

Las probabilidades de que su próximo paciente presente molusco contagioso son altas si su paciente tiene 9 años o menos; el 51% de la utilización de la asistencia sanitaria en este grupo de edad se ve por el virus del molusco contagioso (MCV). La mayoría de estas visitas sanitarias fueron atendidas por dermatólogos. 29

Patogénesis

El contacto con el MCV se produce a través del contacto piel con piel y/o fómites. La mayoría de los pacientes se presentan con menos de 15 lesiones en el tronco y/o las extremidades. Una nota común en la historia del paciente dada por la familia es «Comenzó con un bulto y se extendió». Los pacientes con dermatitis atópica asociada suelen tener una afectación más extendida y suelen tardar algo más en eliminar el virus debido a factores inmunológicos y agravados por el prurito asociado, que favorece la autoinoculación. 30 Al igual que las verrugas, la MCV se resolverá espontáneamente a lo largo de los años, pero la tendencia clínica a la propagación de las lesiones, la eczematización asociada y la estigmatización social suelen llevar a los padres a buscar tratamiento.

Tratamiento

El tratamiento está dirigido a exponer el núcleo viral y provocar una respuesta inmunitaria por parte del huésped. El virus está protegido por una membrana lipídica y sólo tras la alteración de esta capa protectora podrá responder el sistema inmunitario. En consecuencia, las modalidades de tratamiento más allá del enfoque de «esperar y ver» incluyen métodos destructivos, agentes citotóxicos, agentes antivirales e inmunomoduladores. Los métodos destructivos más utilizados son el curetaje, el ácido salicílico, la crioterapia, el retinoide tópico y el láser de dióxido de carbono. Los inmunomoduladores citados con frecuencia son la crema de imiquimod al 5% y la cimetidina oral. Es importante que los padres comprendan que una respuesta inflamatoria clínicamente evidente por el eritema y la papulación en el lugar de aplicación es prevista y normal como parte del tratamiento. Cantharidin tópico En nuestra consulta de dermatología pediátrica, lo más habitual es utilizar Cantharidin tópico. La cantaridina tiene una larga historia en la medicina popular y se deriva del escarabajo vesicante, Cantharis vesicatoria. Su «vesicación de la epidermis al aplicarse sobre la piel humana» rompe la membrana de colágeno/lípido que protege el MCV. 1 En 1962, la Cantharidin perdió la aprobación de la FDA relacionada con la falta de presentación de datos sobre su eficacia. Sin embargo, figura en la «lista de sustancias a granel» de la FDA, lo que permite su uso tópico y sólo en el ámbito de un consultorio profesional. Es importante reconocer que la cantaridina es una potente toxina si se ingiere o absorbe. Advertencias – Las lesiones tratadas deben lavarse en un plazo de 2 a 4 horas, o antes, cuando se observe una reacción ampollosa. Hay que advertir a los padres de que el tratamiento puede dar lugar a alguna alteración de la pigmentación y a cicatrices poco profundas y que la cantaridina no debe ingerirse. Sin embargo, tampoco se recomienda la oclusión del lugar de aplicación debido a la preocupación por el aumento de la absorción. Por estos motivos, no suele recomendarse la aplicación en lesiones de la cara, zonas de mucosas o zonas ocluidas. 31 Resultados del estudio – Se realizó un estudio retrospectivo en 537 niños con MCV. Trescientos niños fueron tratados con cantaridina. Tras una media de 2,1 tratamientos, el 90% desapareció y el 8% mejoró. Efectos secundarios – Los efectos secundarios fueron la formación de ampollas en la zona tratada (92% de los pacientes), ardor temporal, dolor y eritema localizados y prurito. De los tratados, el 95% volvería a solicitar Cantharidin. 32 El tratamiento de las lesiones exclusivamente faciales se presta más comúnmente a la aplicación tópica de tretinoína o al uso de la crema de imiquimod al 5%. Más recientemente se ha sugerido el TCA tópico como una opción de tratamiento segura. 33 La cimetidina oral también puede ser una buena alternativa.

Conclusión

Las verrugas y el molusco son problemas clínicos comunes en los niños. La familiaridad con las diversas opciones de tratamiento será la clave para guiar con éxito a una familia a lo largo del curso del tratamiento. Reconocer la frustración de los padres y explicar los fundamentos de la fisiopatología y los principios de tratamiento puede encauzar la consulta hacia una experiencia gratificante y ayudar a crear la confianza necesaria para futuras sesiones de seguimiento. La terapia es un arte, no sólo una ciencia, y no hay un tratamiento que sirva para todos. Siempre hay que tener en cuenta el dolor frente a la ganancia y la relación riesgo-beneficio. Con frecuencia, el tratamiento requiere una combinación de terapia en el consultorio y en el hogar y puede combinar varias modalidades. Eduque a los padres en la primera visita con respecto a estos temas, y será un equipo de tratamiento poderoso y exitoso. El Dr. Dohil es Profesor Asociado de Pediatría y Medicina (Dermatología) en la Universidad de California, Escuela de Medicina y Hospital Infantil Rady, San Diego, CA. La Sra. Clark es asistente personal en Pediatría y Medicina (Dermatología) en el Rady Children’s Hospital de San Diego, CA. Divulgaciones: Los autores no tienen ningún conflicto de intereses con ningún material presentado en este artículo.