Experts waarschuwen tegen het aanbevelen van samengestelde bio-identieke hormonen in de menopauze

Twee internationaal erkende deskundigen op het gebied van de gezondheid van vrouwen uiten hun bezorgdheid over het gebruik van hormoontherapie van een samengestelde apotheek om de symptomen van de menopauze te beheersen.

Interviews met JoAnn E. Manson, MD, DrPH, en Cynthia A. Stuenkel, MD

Gesamengestelde bio-identieke hormonen (cBHT) zijn op zijn best riskant en hoogstwaarschijnlijk gevaarlijk, en zouden door de Food and Drug Administration gereguleerd moeten worden, net zoals andere hormoontherapieproducten voor de menopauze dat zijn,1 aldus JoAnn E. Manson, MD, DrPH, hoogleraar geneeskunde aan de Harvard Medical School en hoofd preventieve geneeskunde aan het Brigham and Women’s Hospital, en Cynthia A. Stuenkel, MD, klinisch hoogleraar geneeskunde, aan de University of California San Diego School of Medicine.

Deze twee internationaal erkende deskundigen op het gebied van de gezondheid van vrouwen, die beiden voormalig voorzitter zijn van de North American Menopause Society, waarschuwen voor de gevaren die in acht moeten worden genomen door artsen, waaronder endocrinologen, voordat zij nog een recept uitschrijven voor een samengestelde bioidentieke hormoonvervangingstherapie, in een commentaar dat is gepubliceerd in JAMA Interne Geneeskunde.1

Dr. Manson en Dr. Stuenkel proberen al geruime tijd de aandacht te vestigen op de gevolgen van het gebruik van deze samengestelde hormoonproducten, en de urgentie uit te drukken om endocrinologen, huisartsen en vrouwen bewust te maken van de bezorgdheid om het verder voorschrijven van cBHT tegen te houden.

Voor alle duidelijkheid, “we hebben geen zorgen over bio-identieke hormoontherapie producten die goedkeuring van de FDA hebben gekregen,” vertelde Dr. Manson aan EndocrineWeb, “Ons punt is om ervoor te zorgen dat vrouwen die bio-identieke hormonen willen nemen, een recept krijgen voor een FDA-goedgekeurde hormoonformulering (hetzij transdermaal of oraal) en niet voor een samengesteld product.”

De gevaren van samengestelde bio-identieke hormonen

Deze urgentie komt voort uit een beoordeling dat cBHT, hoewel populair bij vrouwen die deze producten als meer “natuurlijk” beschouwen, meer kwaad dan voordeel opleveren voor patiënten die op zoek zijn naar symptoomverlichting als gevolg van de overgang naar de menopauze.

“Een samengesteld bio-identiek hormoon wordt verstrekt door een bereidingsapotheek, of mogelijk door een apotheek in de detailhandel,” maar deze producten zijn niet goedgekeurd door de FDA, terwijl bio-identieke hormoonpreparaten die wel door de FDA zijn goedgekeurd, vergezeld gaan van een bijsluiter waarin de risico’s en voordelen worden uiteengezet.

Al in 2012 werd een soortgelijk alarm over voedingssupplementen geuit door Pieter A. Cohen, MD, een universitair hoofddocent geneeskunde aan het Harvard Clinical and Translational Science Center, in een commentaar dat werd gepubliceerd in het New England Journal of Medicine.2

De parameters van de Dietary Supplement Health and Education Act van 1994 schermen fabrikanten af van het voldoen aan dezelfde strenge regels voor veiligheid en werkzaamheid voordat ze deze populaire vrij verkrijgbare voedings- en kruidenproducten op de markt brengen.2

De artsen Stuenkel en Manson hebben zes problemen met aangepaste. samengestelde bioidentieke hormonen geïdentificeerd om patiënten te adviseren deze door de apotheek ontworpen producten te vermijden in plaats van traditionele hormoonvervangingstherapie.1

Hun bezorgdheid – vergelijkbaar met de waarschuwingen voor voedingssupplementen – is als volgt:

• Onvoldoende bewijs over effectiviteit en veiligheid
• Onvoldoende uniforme productdosering
• Inconsistente normen voor productie
• Onvoldoende toezicht van federale en staatstoezicht
• Het ontbreken van een bijsluiter met details over mogelijke risico’s bij gebruik
• Mogelijkheid van productverontreiniging of onzuiverheden of beide

Gesamengestelde bio-identieke hormonen vallen onder deze regelgeving, en is uitgegroeid tot een groeiend punt van zorg van veel professionele medische organisaties, met vrijwel elke medische vereniging richtsnoeren aan clinici aan te bevelen tegen het voorschrijven van cBHT,3,4 volgens de auteurs.

Terwijl het gebruik van cBHT toeneemt, groeit ook de bezorgdheid

De artsen Manson en Stuenkel vonden nieuwe gegevens over cBHT, waaruit blijkt dat het gebruik ervan wijdverbreid is, in sommige leeftijdsgroepen gelijk aan het gebruik van traditionele, door de FDA gereguleerde hormoontherapie, en dat vrouwen zich niet bewust zijn van de risico’s.1

“Dit is een oproep tot actie om vrouwen de waarheid te vertellen,” vertelt Dr. Manson aan Endocrine Web. “Vrouwen krijgen geen informatie over de risico’s,” zegt ze. “Op dit moment is het niet verplicht om informatie te geven over risico’s, dus vrouwen worden wijsgemaakt dat samengestelde hormonen even veilig of veiliger en natuurlijker zijn dan standaard bio-identieke hormoonvervangingstherapie.”

Wanneer vrouwen FDA-gereguleerde hormoontherapie nemen, zegt ze, krijgen ze een bijsluiter met een waarschuwing in de zwarte doos, waarin de risico’s van hartziekten, hartaanvallen, beroertes en borstkanker worden beschreven. Dat is niet het geval met samengestelde producten.

Ook belangrijk en niet goed begrepen is dat er een verscheidenheid aan systemische menopauzale hormoonformuleringen beschikbaar is, maar niet allemaal zijn goedgekeurd door de FDA (tenzij anders aangegeven), waaronder: 1

Estrogeenproducten:

Progesteronpreparaat:

• Micronized progesterone oral capsules*

Combinatieproducten:

• Estradiol en progesteron
• Estriol en progesteron
• Bi-oestrogeen en progesteron
• Tri-oestrogeen en progesteron

Testosteron

*Alleen deze hebben een FDA-goedkeuring gekregen

Bio-oestrogeen en progesteron

Tri-oestrogeen en progesteron

Testosteron

*Alleen deze hebben een FDA-goedkeuring gekregen

Populariteit heeft veiligheid verdrongen

De trend in hormoonvervangingstherapie (HRT) is een gestage toename van de populariteit van samengestelde bio-identieke hormonen sinds de publicatie van de bevindingen van het Women’s Health Initiative dat na vijf jaar dagelijks oraal geconjugeerd equine oestrogeen gecombineerd met medroxyprogesteron bij vrouwen tussen 50 en 79 jaar, de nadelen groter waren dan de verwachte voordelen bij de preventie van chronische ziekten.5

Aankondigingen van beroemdheden, waaronder Angelina Jolie, Susan Sarandon, Samatha Jones, Whoopi Goldberg, Rose O’Donnell, hebben het verlangen naar en de acceptatie van bio-identieke hormoontherapie voor de behandeling van veel voorkomende klachten van de menopauze aangewakkerd.

Een nieuw klimaat en eindelijk een ontvankelijk oor

In gerelateerd nieuws, heeft dr. Manson, hoofdonderzoeker van het Women’s Health Initiative en co-auteur van de recente JAMA-analyse na een follow-up op lange termijn van meer dan 18 jaar, dat het gebruik van HRT gedurende vijf tot zeven jaar geen verband houdt met het risico van sterfte door alle oorzaken, hart- en vaatziekten of kanker.6

De pogingen van Stuenkel en Manson om deze ”oproep tot actie” te publiceren begonnen meer dan vijf jaar geleden.

De auteurs vertelden EndocrineWeb, “zelfs sommige van de toonaangevende tijdschriften waren niet bekend met het veld; ze zouden zeggen: ‘Waar is het onderzoek?'”

Om te onderbouwen wat ze al wisten, en om meer bewijs te krijgen voor hun zorgen, zeiden Dr. Stuenkel en Dr. Manson, hebben ze verschillende enquêtes gehouden. Hun bevindingen:1

• Van de 3.725 ondervraagde vrouwen gebruikte 9% hormoontherapie, waarvan een derde een samengestelde bio-identieke hormoonformule gebruikte.
• Met andere woorden, ongeveer 1 tot 2.5 miljoen vrouwen in de VS die 40 jaar of ouder zijn, hebben cBHT gebruikt.
• De helft van de vrouwen die cBHT gebruiken, dacht ten onrechte dat de formulering door de FDA was goedgekeurd.

“Hoewel de enquêtes geen andere waardevolle informatie bevatten, “zei dr. Stuenkel, “zoals hoe lang vrouwen de bio-identieke therapieën gebruikten, kan deze informatie clinici helpen informeren.”

Tijd voor een verandering in de richting vóór het voorschrijven

Eisen van etikettering op de verpakking zou een goed beginpunt zijn, zeiden ze.

“Wij denken dat elke verstrekking van hormoontherapie vergezeld moet gaan van etikettering op de verpakking,” zei Dr. Stuenkel. In de JAMA Internal Medicine paper, verwezen ze naar dat als ”de gemakkelijkste tekortkoming om te verhelpen.”

Bijkomend, gaven de auteurs aan dat in 2003, de FDA bepaalde dat ”in de afwezigheid van bewijs van het tegendeel, alle goedgekeurde menopauzale hormoontherapie producten moeten worden geacht dezelfde risico’s te hebben als die geëvalueerd in de WHI en dezelfde dozen waarschuwingen (klasse etikettering) te bevatten.”3

Dat betekent, natuurlijk, dat zelfs lage dosis vaginale oestrogeentherapieën, met weinig of geen systemische absorptie, dezelfde waarschuwingen zouden moeten bevatten over hartaanval, beroerte, bloedstolsels, borstkanker, endometriumkanker, en dementie.

De artsen stellen voor om op cBHT-producten te vermelden dat ze niet door de FDA zijn goedgekeurd en dat de risico’s van het gebruik van deze producten onbekend zijn (of dezelfde kunnen zijn als die van FDA-goedgekeurde therapieën).

Action Steps for Women’s Health Prescribers and Legislators

Wat moeten endocrinologen en PCP’s in de toekomst doen?

Volgens Drs. Stuenkel en Manson:

• Wees voorzichtig met het voorschrijven van cBHT. Informeer patiënten volledig als de producten worden voorgeschreven.
• Deel mee aan de oproep tot actie door contact op te nemen met de apothekerraden in hun staat, die in de eerste plaats de magistrale bereidingsapotheken reguleren, met toezicht van de FDA. Vraag hen erop aan te dringen dat de apotheken een bijsluiter voor patiënten verstrekken.
• Vraag de wetgevende instanties van de staten wetten aan te nemen die verplichten dat deze informatie aan patiënten wordt verstrekt.

Het Congres zou de FDA ook volledige wettelijke bevoegdheid kunnen geven over de industrie van de samengestelde hormoontherapie.

De auteurs hebben geen belangenconflicten gemeld.

Bronnen

1. Stuenkel, CA. and Manson, JE: Compounded Bioidentical Hormone Therapy: Does the Regulatory Double Standard Harm Women? JAMA Internal Medicine. Gepubliceerd online 9 oktober 2017. Beschikbaar op: https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2656887 Accessed October 10, 2017.
2. Cohen PA. Het beoordelen van de veiligheid van supplementen – het controversiële voorstel van de FDA. N Engl J Med. 2012;366:389-391.
3. US Food and Drug Administration. Oestrogeen- en oestrogeen- met progestinetherapieën voor postmenopauzale vrouwen. Beschikbaar op: www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm135318.htm. Accessed October 13, 2017.
4. Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE. American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines for Clinical Practice voor de diagnose en behandeling van de menopauze. Endocrine Practice. 2011;17(Suppl6):1-25.
5. Cobin RH, Goodman NF. American Association of Clinical Endocrinologists and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause-2017 update. Endocrine Practice. 2017;23(7):869-880.
6. Manson, JE et al. Menopausal Hormone Therapy and Long-Term All-Cause and Cause-Specific Mortality. JAMA. 12 september 2017. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735 Accessed October 12, 2017.