FDA keurt nieuw oraal geneesmiddel goed voor matige tot ernstige RA

Mensen met matige tot ernstige reumatoïde artritis (RA) die niet goed hebben gereageerd op een of meer tumornecrosefactor (TNF)-remmende geneesmiddelen, hebben nu een nieuwe optie. De Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA) heeft onlangs baricitinib (Olumiant) goedgekeurd, een pil die eenmaal daags wordt ingenomen.

Baricitinib is een gericht ziektemodificerend antireumatisch geneesmiddel (DMARD) dat Janus kinase (JAK) blokkeert, een groep enzymen die het mogelijk maken dat ontstekingssignalen in een cel worden geactiveerd. Het is het tweede geneesmiddel in deze klasse dat op de markt komt voor de behandeling van RA; tofacitinib (Xeljanz) was het eerste, goedgekeurd in 2012.

“Het is geen biologisch geneesmiddel, maar een ‘kleine molecule’, of orale, gerichte stof, die zeer effectief is bij de behandeling van de tekenen en symptomen van RA,” legt Paul Howard, MD, een reumatoloog in Scottsdale, AZ, uit. Verwacht wordt dat het aanzienlijk goedkoper zal zijn dan biologische geneesmiddelen.

Veiligheidszorgen

Baricitinib-maker Eli Lilly and Company had goedkeuring gevraagd voor zowel een dosis van 2 mg als een dosis van 4 mg, maar de FDA keurde het eind mei 2018 alleen goed in een dosis van 2 milligram (mg). Het agentschap uitte zijn bezorgdheid over gevallen van diepe veneuze trombose (DVT) in klinische proeven bij patiënten die de dosis van 4 mg gebruikten. DVT is een bloedstolsel dat zich vormt in een diepe ader, meestal in het been. Het kan zwelling, roodheid en pijn veroorzaken, en kan losraken en naar de long reizen, wat fataal kan zijn.

Donald Miller, PharmD, een professor in de apothekerspraktijk aan de North Dakota State University, in Fargo, zat in de FDA Arthritis Advisory Committee toen het eind april de aanvraag van Eli Lilly voor baricitinib behandelde. Hij stemde voor goedkeuring van de dosis van 2 mg en tegen goedkeuring van de dosis van 4 mg.

“Er waren niet genoeg patiënten met een van beide doseringen om zeker te zijn van het werkelijke percentage diep-veneuze trombose, maar de beste conclusie die we konden trekken is dat de dosis van 2 mg het grootste deel van de werkzaamheid van de dosis van 4 mg bood en waarschijnlijk minder van het risico van diep-veneuze trombose,” legt Miller uit.

Baricitinib zal een boxed warning dragen over het risico van trombose (bloedstolsels), evenals ernstige infecties en maligniteiten. De belangrijkste concurrent, tofacitinib (ook goedgekeurd in de laagste van de twee doseringen waarvoor het is aangevraagd), heeft een vergelijkbare waarschuwing, zonder de waarschuwing voor trombose.

“Het is een belangrijk potentieel risico waar artsen zich bewust van moeten zijn, en we zullen artsen hierover voorlichten,” zegt Pete Salzmann, MD, vice-president immunologie bij Eli Lilly. “Reumatologen weten heel goed hoe ze zowel patiënten met een verhoogd risico op trombose moeten herkennen als hoe ze daar voortdurend op moeten controleren. We nemen dat onderwijs serieus.”

Dr. Salzmann zegt dat de dosis van 4 mg is goedgekeurd in andere landen, en Eli Lilly zal blijven proberen om het ook hier goedgekeurd te krijgen. “We werken samen met de FDA om een pad uit te stippelen voor mogelijke goedkeuring van de 4 mg in de VS,” zegt hij.

Experts zeggen dat de totale markt voor baricitinib misschien klein is, omdat het is goedgekeurd voor patiënten bij wie ten minste één TNF-remmer is mislukt, maar Dr. Salzmann zegt dat deze patiënten opties nodig hebben. “Dit is een groep waarvan artsen ons vertellen dat er de grootste onvervulde behoefte aan is. Degenen bij wie de anti-TNF’s zijn mislukt, worden het meest uitgedaagd om een goed klinisch resultaat te bereiken,” zegt Dr. Salzmann.

Gemaksheidsfactor

Een voordeel van het gebruik van dit geneesmiddel is dat het eenmaal daags oraal wordt ingenomen; TNF-remmers en andere biologische geneesmiddelen worden daarentegen ofwel geïnjecteerd ofwel toegediend, zo vaak als eenmaal per week. JAK-remmers, waaronder baricitinib, “zijn oraal werkzaam en niet injecteerbaar, wat een zeer prettige optie is,” zegt David Pisetsky, MD, reumatoloog en hoogleraar geneeskunde aan het Duke University Medical Center in Durham, NC. “Er zijn veel patiënten die geen injecties of infusies willen, dus het gemak van een één-per-dag-pil is voor velen een welkome optie.”

De prijs zal waarschijnlijk een ander verkoopargument zijn. Eli Lilly zegt dat de jaarlijkse kosten van bariticinib $24.930 zullen bedragen – Dr. Salzmann zegt dat dat 60 procent minder is dan de belangrijkste TNF-remmer. Maar de uiteindelijke prijs die een consument betaalt, hangt af van veel factoren, waaronder verzekeringsdekking.

In termen van werkzaamheid zegt Dr. Salzmann dat in studies al na een week verbeteringen in de symptomen werden gezien. “Snelle verlichting van de symptomen, vooral bij patiënten die een of meer therapieën hebben gefaald, is iets waar ze angstig en enthousiast over zijn. Dat is een voordeel,” zegt hij.

Vergelijking van geneesmiddelen

Er zijn geen head-to-head studies geweest die baricitinib hebben vergeleken met tofacitinib. Hoewel het allebei JAK-remmers zijn, zijn er volgens Dr. Pisetsky toch verschillen.

“Er zijn een aantal enzymen in de JAK-familie die door JAK-remmers worden geremd. Deze twee medicijnen remmen één enzym gemeenschappelijk, maar elk remt een ander enzym dat verschillend is,” legt hij uit. “Het is niet helemaal duidelijk of deze verschillen voor RA een groot verschil in werkzaamheid zouden maken. Zijn er patiënten die eerder op de ene JAK-remmer zullen reageren dan op de andere? De tijd zal het leren.”

De FDA zegt dat patiënten baricitinib niet moeten combineren met andere JAK-remmers, biologische geneesmiddelen of sterke immunosuppressiva, zoals de DMARD’s azathioprine en cyclosporine, hoewel het kan worden gecombineerd met methotrexaat en bepaalde andere DMARD’s.

Eli Lilly zegt dat het baricitinib deze maand in de VS zal lanceren.

Auteur: Jennifer Davis