A Look at Antibiotics to Treat Pneumonia

The antibiotic choices are empiric treatment only. Once a bacterium is identified in the cultures, de-escalation occurs to avoid unnecessary adverse effects, costs, and possible drug resistance.

Normal Healthy Person

Macrolide

Doxy

Healthy person with asthma or other comorbidities

Amox, (or augmentin) plus macrolid (or doxy)

Quin (levo or moxi)

Patient sick enough to be admitted to hospital

Ceftriaxone (amp, cefotaxime)

Quin (levo or moxi)

Patient sick enough for the intensive care unit (ICU)

Ceftriaxone (or unasyn) plus azithromycin (or quin)

Pcn allergic aztreonam, plus quin

Patient sick enough for the ICU and high risk for methicillin-resistant staphylococcus (MRSA) and pseudo

Zosyn, (or cefepime, imipenem, meropenem) plus vanco (or linezolid)

The worst kind of pneumonia, high risk for multidrugresistant organisms (MDROs); pneumonie associée aux soins de santé à apparition tardive, pneumonie acquise à l’hôpital ou pneumonie associée au ventilateur (PAV)

Zosyn (ou céfépime, imipénème, méropénème) plus vanco (ou linezolid)-risque élevé de pseudo add quin agressif, aminoglycoside plus azithromycine, ou quin plus amino glycocie

Ce qui est significatif pour les pharmaciens d’officine, c’est que les directives concernent le doxy ou un macrolide mais jamais les deux en même temps. Si une ordonnance tombe sur un z-pack et un doxy, ce serait un drapeau rouge pour appeler le médecin.

De plus, si la personne ne va pas mieux sous augmentin, vérifiez deux fois la dose. Pour traiter les cas graves de pneumonie, les directives prévoient une dose très élevée (2 grammes, deux fois par jour), pas ce que l’on penserait typiquement.

Aussi, les seuls antibiotiques oraux pour la pneumonie sont les macrolides, le doxy, les pénicillines et les quines.

Occasionnellement, un médecin de la communauté demandera à prescrire du bactrim. Je réponds : bien sûr que oui, mais cela ne fonctionne que si la bactérie est S. pneumoniae ou staphylocoque. Il ne couvre pas de manière fiable et seulement parfois la grippe H, E. coli, Klebsiella et le streptocoque hémolytique. Il ne couvre jamais les légionelles, les mycoplasmes pneumoniaeo ou les pseudomonas.

Les bactéries les plus courantes à l’origine des pneumonies sont S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae et C. pneumoniae.

Si le patient ne s’améliore pas avec la première ligne de médicaments, il faut suspecter la présence de legionella spp et de streptococcus pneumoniae résistant aux médicaments (DSRP). Le DSRP est résistant aux macrolides et aux quines en raison de la surutilisation de ces antibiotiques.

Si le patient ne va toujours pas mieux ou s’il est à haut risque de contracter une MDRO en raison de son mode de vie, soupçonnez alors P. aeruginosa, E. coli, klebsiella pneumoniae, acinetobacter spp, MRSA ou des anaérobies qui proviennent généralement d’une aspiration.

Les personnes à risque de MDRO sont celles qui vivent dans des maisons de retraite, des prisons, d’autres types d’institutions, qui se rendent fréquemment à l’hôpital pour des dialyses, des chimiothérapies, des soins de plaies ou des antibiotiques par voie intraveineuse, ainsi que toute personne ayant été admise à l’hôpital au cours des 90 derniers jours ou celles qui ont séjourné à l’hôpital plus de 48 heures depuis le début des symptômes. Si le séjour à l’hôpital a duré moins de 48 heures, il s’agit très probablement de la bactérie moins agressive de la pneumonie communautaire. De plus, si le patient vit avec une personne atteinte d’une MDRO, il risque lui aussi d’en être atteint.

Pour simplifier le tableau, je n’ai pas inclus la PVA à début précoce. Mais il est bon de savoir que cela existe et que l’on peut désescalader dans cette situation vers des antibiotiques moins agressifs.

Je n’ai pas non plus inclus la pneumonie par aspiration pour les personnes qui ont éventuellement inhalé leurs vomissements ou qui ont des difficultés de déglutition et inhalent de la salive. Pensez aux bactéries présentes dans votre bouche, votre estomac et vos intestins. Ces bactéries comprennent des anaérobies qui répondent à moxi, levo, unasyn, clinda ou métronidazole.

Les pneumonies causées par pseudomonas et acinetobacter nécessitent une durée minimale de 14 jours. La plupart des pneumonies doivent être traitées pendant 5 jours et 7 jours en cas d’asthme ou de participation à une autre maladie pulmonaire. Le patient doit être cliniquement stable, avec des signes vitaux normaux, une saturation en oxygène supérieure à 90 %, pas de nausées ni de vomissements, et mentalement alerte.

Si le médecin me pose des questions auxquelles je ne suis pas à l’aise de répondre, je l’oriente vers un spécialiste des maladies infectieuses. Une partie de mon travail consiste à être conscient de mes forces et de mes limites. Il n’y a pas de honte à transférer un appel ou à faire une référence à quelqu’un d’autre qui est spécialisé dans ce domaine. J’encourage également les médecins à obtenir un deuxième avis s’ils ne sont pas sûrs des informations que je leur ai fournies.

La pneumonie est la huitième cause de décès aux États-Unis. Il y a un taux de mortalité de 10 % chez ceux qui ont une pneumonie acquise dans la communauté et un taux de mortalité de 27 % à 50 % pour les HAP.4 Choisir le bon antibiotique pour traiter la pneumonie est une affaire sérieuse.

1. Société américaine des maladies infectieuses. Pneumonie acquise en communauté (PAC). idsociety.org/Guidelines/Patient_Care/IDSA_Practice_Guidelines/Infections_par_système_organique/Lower/Upper_Respiratory/Community-Acquired_Pneumonia_(CAP)/. Publié en 2007. Consulté le 6 décembre 2017.

2. société américaine de thoracologie. Lignes directrices pour la prise en charge des adultes atteints de pneumonie acquise à l’hôpital, acquise sous ventilation et associée aux soins. thoracic.org/statements/resources/mtpi/guide1-29.pdf. Consulté le 6 décembre 2017.

3. Kalil AC, Metersky ML, Klompas M, et al. Prise en charge des adultes atteints de pneumonie acquise à l’hôpital et associée au ventilateur : directives de pratique clinique 2016 par l’Infectious Diseases Society of America et l’American Thoracic Society. Clin Infect Dis. 2016;63(5):e61-e111. doi : 10.1093/cid/ciw353.

4. Xu J, Murphy SL, Kochanek KD, Bastian BA. Décès : données définitives pour 2013. CDC. cdc.gov/nchs/data/nvsr/nvsr64/nvsr64_02.pdf. Publié en février 2016. Consulté le 6 décembre 2017.