Administration des médicaments 1 : comprendre les voies d’administration

Introduction

L’administration des médicaments est une responsabilité essentielle des infirmières autorisées dans les établissements de soins de santé ; de plus en plus, cette tâche est également effectuée par des infirmières associées. Pour garantir la sécurité des patients, il est essentiel de mettre en œuvre la procédure correcte afin que le bon médicament soit administré dans la quantité prescrite en utilisant la voie la plus appropriée. Avant d’administrer un médicament, la personne qui effectue la procédure doit connaître les avantages et les limites de la voie prescrite, ainsi que les indications, les contre-indications et les effets secondaires du médicament qu’elle a l’intention d’administrer.

Utilisation et sécurité des médicaments

Un médicament est défini comme tout produit chimique pouvant affecter les processus vivants (Burchum et Rosenthal, 2016) ; cet article se concentre sur ceux qui sont administrés pour un effet thérapeutique. Pour qu’il puisse être administré à un patient, un médicament doit être formulé en une préparation qui permet de le prendre ou de l’administrer – comme un comprimé ou une injection. Une fois formulé, le médicament devient un produit pharmaceutique ; toutefois, les deux termes tendent à être utilisés de manière interchangeable. Idéalement, tout médicament devrait être efficace, sûr et sélectif dans son mode d’action.

L’efficacité fait référence à la façon dont le corps réagit à un médicament ; si un médicament ne conduit pas au résultat escompté, il n’y a aucun avantage à le prescrire (Burcham et Rosenthal, 2016). Au Royaume-Uni, le National Institute for Health and Care Excellence procède à des évaluations technologiques sur l’utilisation de médicaments et de traitements nouveaux et existants dans le NHS ; celles-ci utilisent des preuves cliniques sur l’efficacité et des preuves économiques pour savoir si le médicament/traitement représente un bon rapport qualité-prix.

Tous les médicaments sont évalués afin de déterminer leur sécurité, mais aucun médicament n’est entièrement sans risque. Les infirmières doivent :

• être conscientes des problèmes potentiels que les patients peuvent rencontrer lors de la prise de tout médicament ;
• savoir comment et quand les signaler.

Au Royaume-Uni, le système de la carte jaune recueille et surveille les informations sur les problèmes de sécurité ou les incidents suspectés impliquant des médicaments et des dispositifs médicaux. Le système est géré par l’autorité de réglementation des médicaments et des produits de santé et s’appuie sur les professionnels de santé et les patients qui signalent volontairement les effets indésirables présumés des médicaments ; il vise à fournir une alerte rapide indiquant que la sécurité d’un produit peut nécessiter une enquête plus approfondie.

En principe, un médicament devrait être sélectif dans son action sur le corps. Cependant, la plupart des médicaments ont des effets secondaires et il est important d’informer les patients de ces risques – à titre d’exemple, les antihistaminiques peuvent provoquer une somnolence. Parfois, une décision doit être prise par le patient et le prescripteur pour savoir si le soulagement des symptômes est mis en balance avec les effets secondaires potentiels ; dans certaines situations, les effets secondaires peuvent l’emporter sur les avantages du médicament.

Administration

La manière dont les médicaments sont administrés influencera dans une certaine mesure leur bénéfice clinique et le fait que les patients ressentent ou non des effets indésirables. Par exemple, si le furosémide par voie intraveineuse (IV) est administré trop rapidement, il peut provoquer une surdité, tandis que la pénicilline V orale ne sera pas bien absorbée si elle est administrée avec de la nourriture) (www.bnf.org). Deux facteurs principaux déterminent si un médicament atteindra son site d’action prévu dans l’organisme :

• Sa biodisponibilité ;
• Comment il est administré (voie d’administration).

Biodisponibilité

La biodisponibilité est la proportion d’un médicament qui atteint la circulation systémique et qui est donc disponible pour être distribué au site d’action prévu (Burchum et Rosenthal, 2016). La voie d’administration et la formulation – comprimé, gélule, liquide – peuvent influencer sa biodisponibilité.

Les médicaments administrés par injection IV sont dits avoir une biodisponibilité de 100%. Certains médicaments particulièrement bien absorbés par la muqueuse gastro-intestinale, par exemple l’antibiotique ciprofloxacine, peuvent avoir une biodisponibilité proche de celle d’une dose IV (bnf.org). Cependant, la plupart des médicaments n’ont pas ce niveau de disponibilité par voie orale, de sorte que la dose administrée par voie orale est généralement plus élevée que celle administrée par voie parentérale. Par exemple, le propranolol, un bêta-bloquant, lorsqu’il est administré par voie orale, est administré à des doses de 40mg et plus ; la dose IV équivalente est de 1mg.

Routes d’administration

Il existe différentes voies d’administration (encadré 1), chacune présentant des avantages et des inconvénients. Ces voies doivent être comprises en fonction de leurs implications sur l’efficacité du traitement médicamenteux et sur l’expérience du patient..

Voie orale

La voie orale est la voie d’administration des médicaments la plus fréquemment utilisée et la plus pratique et la plus rentable (Dougherty et Lister, 2015).

Bien que les formes de dosage solides telles que les comprimés et les capsules présentent un degré élevé de stabilité des médicaments et permettent un dosage précis, la voie orale est problématique en raison de la nature imprévisible de l’absorption gastro-intestinale. Par exemple, les aliments présents dans le tractus gastro-intestinal peuvent modifier le pH intestinal, la motilité gastrique et le temps de vidange, ainsi que la vitesse et l’étendue de l’absorption du médicament.

La tolérance des patients aux formes à dose solide varie également, en particulier chez les très jeunes patients et les patients âgés, pour lesquels les liquides ou les solutions peuvent être préférables. Cependant, de nombreux médicaments ne sont pas stables en solution ; dans ce cas, une alternative doit être envisagée. Les points clés sont présentés dans l’encadré 2.

Préparations à libération modifiée

Les formulations à libération modifiée peuvent retarder, prolonger ou cibler l’administration du médicament. L’objectif est de maintenir les concentrations plasmatiques du médicament pendant des périodes prolongées au-dessus de la concentration minimale efficace. Leur principal avantage pour les patients est que les doses ne doivent généralement être prises qu’une ou deux fois par jour.

Écrasement des comprimés

Le processus d’écrasement des comprimés est généralement en dehors de la licence du produit et les infirmières doivent demander conseil à un pharmacien ou au médecin prescripteur si elles ont des doutes sur un comprimé et si celui-ci peut être écrasé ou si le processus affectera son efficacité (Dougherty et Lister, 2015).

Les comprimés à libération modifiée ne doivent pas être écrasés ou cassés. L’endommagement du mécanisme de contrôle de la libération peut entraîner la libération de la totalité de la dose de médicament en une seule fois plutôt que sur un certain nombre d’heures. La totalité de la dose de médicament peut alors être absorbée trop rapidement, entraînant une toxicité, ou ne pas être absorbée du tout, entraînant un traitement sous-optimal.

Voies non orales

Bien que la voie orale soit la plus fréquemment utilisée pour l’administration de médicaments, elle n’est pas toujours appropriée. Dans ces situations, une gamme d’alternatives est disponible pour traiter le patient de manière efficace.

Administration sublinguale

La muqueuse sublinguale offre un riche approvisionnement en vaisseaux sanguins par lesquels les médicaments peuvent être absorbés. Ce n’est pas une voie d’administration courante mais elle offre une absorption rapide dans la circulation systémique. Le médicament le plus couramment administré par voie sublinguale est le trinitrate de glycéryle dans le traitement de l’angine aiguë.

L’industrie pharmaceutique a formulé des versions de médicaments  » à base de gaufrettes « , qui se dissolvent rapidement sous la langue. Celles-ci sont destinées à des groupes particuliers de patients qui ont des difficultés à prendre des comprimés, comme le rizatriptan pour les personnes souffrant de migraines parfois accompagnées de nausées, car cela peut les empêcher de prendre des traitements oraux. Les gaufrettes sont également utilisées pour traiter des conditions dans lesquelles l’adhésion est un problème ; par exemple, l’olanzapine peut être administrée par la voie sublinguale lorsqu’elle est utilisée pour traiter la schizophrénie (Montgomery et al, 2012).

Administration rectale

La voie rectale présente des inconvénients considérables en termes d’acceptabilité par les patients en raison de problèmes culturels et du potentiel d’inconfort, de fuites et d’absorption imprévisible ; cependant, elle offre un certain nombre d’avantages (Hua, 2019). L’administration de médicaments peut être localisée dans le gros intestin – par exemple, l’utilisation de stéroïdes rectaux sous forme de lavements ou de suppositoires dans le traitement des maladies inflammatoires de l’intestin. Les antiémétiques peuvent être administrés par voie rectale pour traiter les nausées et les vomissements, et le paracétamol peut être administré pour traiter les patients atteints de pyrexie qui sont incapables d’avaler.

Administration topique

L’application topique des médicaments présente des avantages évidents dans la gestion des maladies localisées. Le médicament est disponible presque directement sur le site d’action prévu, et comme la circulation systémique n’est pas atteinte en grande concentration, le risque d’effets secondaires systémiques est réduit. Voici quelques exemples de médicaments topiques :

• Gouttes oculaires contenant des bêtabloquants pour traiter le glaucome ;
• Stéroïdes topiques pour gérer la dermatite ;
• Bronchodilatateurs inhalés pour traiter l’asthme ;
• Pessaires contenant du clotrimazole pour traiter la candidose vaginale.

L’administration topique est également devenue un moyen populaire d’introduire des médicaments dans la circulation systémique à travers la peau. Le développement de timbres transdermiques contenant des médicaments a commencé avec l’introduction d’un produit à base d’hyoscine pour le traitement des nausées au début des années 1980 (Pastore et al, 2015). Le marché de ces produits s’est depuis développé pour inclure un large éventail de domaines thérapeutiques, notamment le sevrage tabagique (remplacement de la nicotine), la douleur chronique (fentanyl), la maladie de Parkinson (rotigotine).

La voie transdermique n’est pas sans problèmes – par exemple, certaines préparations peuvent provoquer des réactions cutanées locales (Pastore et al, 2015), et l’adhésivité de certains patchs peut être une limitation. Cependant, de nombreux patients trouvent que c’est une alternative bienvenue à la prise de comprimés.

Administration par sonde d’alimentation entérale

Les médicaments ne doivent être administrés par sonde d’alimentation entérale de calibre fin qu’après avoir envisagé d’autres voies. La plupart des médicaments ne sont pas autorisés pour l’administration entérale et cette voie est complexe d’un point de vue médico-légal.

Des interactions qui peuvent compromettre l’efficacité d’un médicament peuvent se produire entre le médicament et l’alimentation entérale et les interactions cliniquement significatives comprennent la phénytoïne, la warfarine et la flucloxacilline.

Les médicaments qui doivent être spécialement préparés sous forme liquide pour permettre l’administration par sonde entérale entraînent des coûts supplémentaires importants et il convient d’envisager des alternatives avant de les demander. Un pharmacien devrait, par conséquent, être impliqué dans toute décision d’administrer des médicaments par cette voie.

BAPEN (British Association for Parenteral and Enteral Nutrition) a produit des informations sur l’administration de médicaments par sonde entérale ainsi que des brochures d’information utiles pour les patients.

Voie parentérale

L’administration parentérale fait référence à tout moyen non oral d’administration de médicaments, mais est généralement interprétée comme relative à l’injection directement dans le corps, en contournant la peau et les muqueuses. The common parenteral routes are intramuscular (IM), subcutaneous (SC) and IV. Box 3 outlines the advantages and disadvantages of parenteral routes.

Parenteral administration requires an appropriate injection technique. Si elle est effectuée de manière incorrecte – par exemple en utilisant une aiguille ou une canule de taille inappropriée – elle peut provoquer des lésions des nerfs, des muscles et du système vasculaire et peut nuire à l’absorption du médicament. Par exemple, l’administration par inadvertance d’insuline sous-cutanée dans le muscle peut entraîner une absorption rapide et des épisodes d’hypoglycémie (Dougherty et Lister, 2015).

Intramusculaire et sous-cutanée

En général, l’injection IM et SC de médicaments établit un dépôt ou  » dépôt  » qui sera libéré progressivement dans la circulation systémique. La formulation du médicament influencera la période pendant laquelle il sera libéré. Par exemple, la formulation des agents antipsychotiques, comme le flupentixol dans l’huile, permet de les administrer une fois par mois ou tous les trois mois.

Voie intraveineuse

La voie intraveineuse comporte le plus grand risque de toutes les voies d’administration des médicaments. En l’administrant directement dans la circulation systémique, soit par injection directe, soit par perfusion, le médicament est instantanément distribué à ses sites d’action. Cette voie d’administration peut être complexe et elle fait désormais partie intégrante du rôle de l’infirmière. Les personnes qui administrent des médicaments par voie intraveineuse doivent avoir reçu une formation appropriée et être jugées compétentes pour entreprendre cette procédure (Dougherty et Lister, 2015).

Conclusion

Il est important que toute infirmière administrant des médicaments ou déléguant cette procédure à un autre membre de son équipe comprenne les différentes voies d’administration des médicaments et leurs limites. Cela lui permettra d’évaluer l’efficacité du médicament administré et d’identifier tout problème potentiel que le patient pourrait rencontrer avec le traitement. La partie 2 de cette série présente la procédure d’administration sécurisée des médicaments.

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