Antibiothérapie de l’épididymite
US Pharm. 2015;40(8):39-43.
ABSTRACT : L’épididymite, une inflammation du tube qui se trouve à l’arrière du testicule, représente un nombre important de visites au cabinet du médecin chaque année. Les hommes diagnostiqués avec une épididymite sont généralement âgés de 18 à 35 ans et présentent une apparition graduelle de douleurs scrotales ainsi que des symptômes imitant une infection des voies urinaires. Bien que cette affection soit souvent le résultat d’une activité sexuelle, d’autres facteurs de risque peuvent inclure la position assise prolongée, la pratique du vélo ou de la moto, l’obstruction prostatique et certains médicaments. L’antibiothérapie empirique doit couvrir Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Escherichia coli, les agents pathogènes infectieux les plus courants. Les pharmaciens peuvent fournir une consultation sur l’antibiothérapie et la posologie appropriées.
Les problèmes génito-urinaires représentent un nombre important de visites dans les bureaux de soins primaires ambulatoires et les salles d’urgence chaque année. Parmi ces affections, l’épididymite – inflammation de l’épididyme (le tube postérieur au testicule qui transporte et stocke les spermatozoïdes) – constitue plus de 600 000 diagnostics d’hommes âgés de 18 à 35 ans chaque année aux États-Unis1,2. Bien qu’aucune mesure établie n’ait été documentée, l’impact socio-économique de l’épididymite est suggéré comme étant substantiel étant donné que cette affection survient souvent pendant les années les plus productives de la vie d’un homme.3
Les symptômes persistants ou les dommages résultant de l’épididymite, y compris l’infertilité, peuvent avoir un impact considérable sur la qualité de vie d’un patient. Dans une enquête, 84 % des patients souffrant de douleurs épididymaires chroniques ont décrit leur qualité de vie comme » insatisfaisante ou terrible « .4 Afin d’aider à minimiser les effets de l’épididymite, il est nécessaire que les praticiens comprennent les différentes causes de cette affection et les traitements fondés sur des preuves qui sont recommandés.
Présentation clinique
L’épididymite peut survenir seule ou en conjonction avec une orchite, une inflammation du testicule. L’épididymite peut en outre être classée comme aiguë (symptômes pendant <6 semaines) ou chronique (symptômes pendant >3 mois).5 Les patients atteints d’épididymite présentent généralement l’apparition progressive d’une douleur, d’une gêne et d’une sensibilité scrotales unilatérales en plus d’un gonflement palpable2. La fièvre, l’urgence, l’hématurie, la dysurie et d’autres symptômes associés aux infections du bas appareil urinaire peuvent également être présents1.
Les symptômes de l’épididymite peuvent imiter d’autres affections telles qu’une tumeur maligne ou une torsion testiculaire ; il est donc important d’exclure d’autres diagnostics potentiels.6 La torsion testiculaire est une urgence médicale caractérisée par une douleur plus sévère d’apparition soudaine et doit être adressée au service des urgences.7
Étiologie
L’activité sexuelle est signalée comme le facteur de risque le plus courant de l’épididymite ; cependant, les personnes qui ne sont pas sexuellement actives peuvent également être à risque. La participation à une activité physique intense, la conduite d’un vélo ou d’une moto, ou la position assise pendant des périodes prolongées augmentent le risque d’épididymite.1 Chez les hommes âgés de >35 ans et chez les garçons prépubères, une chirurgie ou une instrumentation récente des voies urinaires et des anomalies anatomiques (ex, hypertrophie prostatique) sont des causes courantes.1
L’épididymite peut être causée par un virus ou une bactérie, mais l’infection bactérienne est l’étiologie la plus fréquente.8 Les agents pathogènes les plus fréquemment associés à l’épididymite sont Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae et Escherichia coli4. C trachomatis et N gonorrhoeae sont les causes les plus fréquentes d’épididymite chez les hommes sexuellement actifs âgés de <35 ans.9,10 Les organismes entériques, tels que E coli, sont fréquemment à l’origine d’épididymite chez les hommes souffrant d’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP), d’instrumentation des voies urinaires ou de chirurgie ou qui pratiquent des rapports sexuels anaux insertifs.2,4 D’autres organismes moins courants sont associés à l’épididymite, notamment Haemophilus influenzae, Ureaplasma urealyticum, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis et Pseudomonas aeruginosa.1,8
L’épididymite est également liée à l’état granulomateux causé par Mycobacterium tuberculosis. On pense toutefois que la propagation de cette bactérie se fait par le sang plutôt que par le système des voies urinaires.2,4
Bien que les agents pathogènes bactériens soient prévalents dans la majorité des cas d’épididymite, il ne faut pas négliger les causes non infectieuses telles que les procédures médicales, les tumeurs, l’auto-immunité et l’inflammation.8 Chez les enfants, les infections virales (y compris les entérovirus et les adénovirus) et les réactions post-inflammatoires qui en résultent sont considérées comme une cause importante d’épididymite.4,11 De plus, des cas d’épididymite induite par des médicaments ont été signalés lors de l’utilisation d’amiodarone. Des concentrations plus élevées d’amiodarone s’accumulent dans l’épididyme, provoquant le développement d’anticorps qui attaquent la paroi de l’épididyme, ce qui produit ensuite une inflammation.12,13 Parmi les autres causes non infectieuses d’épididymite, citons un traumatisme de l’épididyme et la maladie de Behçet, une maladie multi-organique qui provoque une inflammation des vaisseaux sanguins.4 Certains cas d’épididymite restent de nature idiopathique. Le TABLEAU 1 résume les étiologies possibles.4,11-13
Diagnostic
Les patients présentant des symptômes compatibles avec une épididymite doivent subir un examen physique complet et des tests de laboratoire pour confirmer le diagnostic et déterminer les agents pathogènes responsables. Les tests de laboratoire courants comprennent une NFS, une analyse d’urine, une culture d’urine, une culture urétrale et une coloration de Gram.2,7 Une anamnèse sociale et médicale précise doit être obtenue afin de déterminer les facteurs de risque du patient pour les agents pathogènes causaux spécifiques.2 Les hommes sexuellement actifs <35 ans doivent être testés pour C trachomatis et N gonorrhoeae par le test d’amplification de l’acide nucléique (TAAN). Des tests supplémentaires peuvent être nécessaires pour N gonorrhoeae si la résistance aux antibiotiques est une préoccupation.14 Si une infection fongique, mycobactérienne ou bactérienne entérique est suspectée, une aspiration de tissu ou une biopsie peut être obtenue pour la culture.14 L’utilisation de l’échographie dans le diagnostic doit être limitée aux patients présentant une douleur scrotale qui ne peut pas être diagnostiquée par les méthodes précédemment discutées ou lorsque la torsion testiculaire est suspectée2.
Traitement
Les objectifs du traitement de l’épididymite comprennent le soulagement des symptômes, la résolution des facteurs causaux et la prévention des complications (TABLEAU 2).2,4,5,13,15 Les agents pathogènes bactériens étant à l’origine de la majorité des cas, l’antibiothérapie est le traitement de base de l’épididymite. Certains ont critiqué les directives de traitement actuelles parce qu’elles mettent l’accent sur les antibiotiques ; cependant, une étude récente a révélé que l’antibiothérapie empirique pour l’épididymite aiguë est adéquate selon les études publiées il y a plusieurs années.4,10 Des stratégies de traitement autres que l’antibiothérapie peuvent être utilisées pour les patients qui souffrent d’épididymite non bactérienne ou chronique. Le principal objectif du traitement de ces patients est le soulagement symptomatique.3,5
Soulagement symptomatique
Le soulagement symptomatique de l’épididymite implique l’utilisation de thérapies non pharmacologiques et adjuvantes. Les recommandations comprennent le repos au lit, les compresses froides, l’élévation du scrotum, les médicaments anti-inflammatoires et les analgésiques.1,4,15
Epididymite aiguë
Le pilier du traitement est l’antibiothérapie empirique (TABLEAU 3),2 qui est basée sur les caractéristiques du patient telles que l’âge et les antécédents sexuels ainsi que les agents pathogènes les plus probables.4 S’ils sont obtenus, les résultats de la culture peuvent être utilisés pour sélectionner une antibiothérapie ciblée. Selon le CDC, si l’épididymite est probablement causée par C trachomatis ou N gonorrhoeae, une antibiothérapie empirique couvrant les deux agents pathogènes doit être initiée avant que les résultats de laboratoire ne confirment l’agent pathogène suspecté. Une dose unique de ceftriaxone 250 mg IM doit être administrée pour éradiquer N gonorrhoeae, et la doxycycline 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 10 jours doit être administrée pour éradiquer C trachomatis.2,16 Alternativement, une dose unique d’azithromycine 1 g par voie orale peut remplacer la doxycycline pour couvrir C trachomatis17.
Les patients infectés par une souche résistante de N gonorrhoeae ou présentant une allergie sévère aux céphalosporines peuvent être traités par gentamicine 240 mg IM plus azithromycine 2 g par voie orale ou par gemifloxacine 320 mg par voie orale plus azithromycine 2 g par voie orale18. Si des organismes entériques sont la cause probable ou si le TAAN détermine que l’infection n’est pas causée par N gonorrhoeae, un antibiotique de la famille des fluoroquinolones doit être initié.Les patients à risque d’infection par des organismes sexuellement transmissibles et entériques doivent recevoir de la ceftriaxone et une fluoroquinolone.2
Causes non bactériennes
Les jeunes garçons qui présentent une épididymite résultant d’un état inflammatoire suite à une infection peuvent recevoir des analgésiques pour un soulagement symptomatique. Ces cas sont généralement bénins et ne nécessitent pas d’antibiothérapie.19 Pour les patients qui prennent de l’amiodarone et qu’aucune autre cause d’épididymite ne peut être trouvée, l’amiodarone doit être interrompue ou la dose réduite pour soulager les symptômes.4,13
Epididymite chronique
Il n’existe aucune thérapie bien établie pour le traitement de l’épididymite chronique. Les cas légers peuvent justifier un traitement conservateur, qui comprend des mesures non pharmacologiques pour minimiser les symptômes et une attente vigilante.3 Les traitements pharmacologiques courants comprennent des antibiotiques, des agents anti-inflammatoires, des anxiolytiques et des analgésiques narcotiques.5
Si les traitements pharmacologiques et conservateurs ne parviennent pas à soulager l’épididymite chronique d’un patient, une épididymectomie peut être envisagée en dernier recours.15 Les taux de guérison de l’épididymectomie pour l’épididymite chronique sont faibles, et les patients doivent en tenir compte lorsqu’ils évaluent les risques et les avantages de subir l’opération.20
Suivi
Si les symptômes d’un patient ne s’améliorent pas dans les 48 heures suivant le début du traitement, il doit retourner voir son fournisseur de soins de santé pour une évaluation plus approfondie.2 La plupart des cas légers et aigus d’épididymite ne justifient pas de suivi à la fin du traitement ; cependant, la persistance de symptômes tels que l’enflure et la sensibilité nécessite une évaluation plus poussée à la recherche de diagnostics différentiels ou d’une infection par des agents pathogènes peu courants2,7.
Prise en charge des partenaires sexuels
Les partenaires sexuels du patient doivent être informés et évalués en vue d’un traitement si la cause de l’épididymite est suspectée ou confirmée comme étant N gonorrhoeae ou C trachomatis et qu’un contact sexuel a eu lieu dans les 60 jours précédant l’apparition des symptômes.2 Le traitement des partenaires sexuels est important pour diminuer la transmission de l’infection et prévenir les complications associées à l’infection. L’absence de traitement des partenaires sexuels entraîne des conséquences négatives pour le patient et ses partenaires sexuels. Le patient peut connaître une récidive de l’infection et de l’épididymite, et le partenaire sexuel peut connaître des complications de l’infection. Les complications féminines courantes d’une infection non traitée comprennent une maladie inflammatoire pelvienne, une grossesse extra-utérine, l’infertilité et des douleurs abdominales chroniques.4,21 Une complication grave d’une infection non traitée chez l’homme, l’épididymo-orchite, peut entraîner l’infertilité.21,22
La thérapie de partenaire délivrée par le patient est la façon la plus courante d’exécuter une thérapie de partenaire accélérée. Dans cette méthode, un médecin fournit une ordonnance de traitement antibiotique au patient pour qu’il la donne à son partenaire sexuel.16,23 La thérapie de partenaire délivrée par le patient ne doit être envisagée que si elle est appropriée au cas individuel et légale dans l’État.16,23
Complications
Les complications associées à l’épididymite peuvent être graves. L’épididymite aiguë peut évoluer vers une épididymite plus chronique avec une douleur et une gêne permanentes. Bien qu’assez rares, les abcès testiculaires, la mort du tissu testiculaire due à un manque de flux sanguin (infarctus testiculaire) et l’infertilité sont également des complications possibles.24 L’épididymite peut endommager l’épididyme de façon permanente, entraînant l’infertilité.8 L’épithélium de l’épididyme ne se régénère pas, ce qui souligne l’importance d’un traitement efficace de l’épididymite pour réduire le processus inflammatoire afin de prévenir les dommages.8
Conclusion
L’épididymite est une affection urogénitale courante incitant les patients masculins à consulter un médecin en raison de douleurs scrotales et d’autres symptômes inconfortables. Qu’elle soit aiguë ou chronique, l’épididymite peut avoir un impact significatif sur la qualité de vie. Les infections bactériennes étant la cause la plus fréquente de l’épididymite, l’antibiothérapie empirique est le pilier du traitement. Comprendre les causes de l’épididymite et les régimes de traitement appropriés peut permettre aux pharmaciens d’optimiser les résultats des patients et de diminuer l’incidence des complications graves.
1. Trojian TH, Lishnak TS, Heiman D. Épididymite et orchite : un aperçu. Am Fam Physician. 2009;79:583-587.
2. Workowski KA, Berman S ; CDC. Epididymitis. In : Lignes directrices pour le traitement des maladies sexuellement transmissibles, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12) : 67-69.
3. Nickel JC. Epididymite chronique : une approche pratique pour comprendre et gérer une énigme urologique difficile. Rev Urol. 2003;5(4):209-215.
4. Tracy CR, Steers WD, Costabile R. Diagnosis and management of epididymitis. Urol Clin North Am. 2008;35(1):101-108.
5. Nickel JC, Siemens DR, Nickel KR, Downey J. The patient with chronic epididymitis : characterization of an enigmatic syndrome. J Urol. 2002;167(4) : 1701-1704.
6. Raynor MC, Carson CC. Les infections urinaires chez les hommes. Med Clin N Am. 2011 ;(95):43-54.
7. Gordhan CG, Sadeghi-Nejad H. Douleur scrotale : évaluation et gestion. Korean J Urol. 2015;56(1):3-11.
8. Hedger M. Immunophysiologie et pathologie de l’inflammation dans le testicule et l’épididyme. J Androl. 2011;32(6):625-640.
9. Marrazzo JM, Holmes KK. Infections sexuellement transmissibles : aperçu et approche clinique. In : Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. New York, NY : McGraw-Hill ; 2012.
10. Pilatz A, Hossain H, Kaiser R, et al. L’épididymite aiguë revisitée : impact du diagnostic moléculaire sur l’étiologie et les recommandations contemporaines des lignes directrices. Eur Urol. 2014 Dec 23 .
11. Siegel A, Snyder H, Duckett JW. Epididymite chez les nourrissons et les garçons : anomalies urogénitales sous-jacentes dans l’efficacité des modalités d’imagerie. J Urol. 1987;138:1100-1103.12. Nikolaou M, Ikonomidis I, Lekakis I, et al. Amiodarone-induced epididymitis : a case report and review of the literature. Int J Cardiol. 2007;121(1):e15-e16.
13. Shen Y, Liu H, Cheng J, Bu P. Amiodarone-induced epididymitis : a pathologically confirmed case report and review of the literature. Cardiologie. 2014;128(4):349-351.14. Baron EJ, Miller JM, Weinstein MP, et al. Guide d’utilisation du laboratoire de microbiologie pour le diagnostic des maladies infectieuses : Recommandations 2013 de l’Infectious Diseases Society of America (IDSA) et de l’American Society for Microbiology (ASM). Clin Infect Dis. 2013;57(4) : e22-e121.
15. Heidelbaugh JJ, Llanes M, Weadock WJ. Un algorithme pour le traitement de la douleur testiculaire chronique. J Fam Pract. 2010;59(6):330-336.
16. Newman LM, Moran JS, Workowski KA. Mise à jour sur la gestion de la gonorrhée chez les adultes aux États-Unis. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 3) : S84-S101.
17. Workowski KA, Berman S ; CDC. Infections à chlamydia. In : Lignes directrices pour le traitement des maladies sexuellement transmissibles, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59(RR-12):44-49.
18. Kirkcaldy RD, Weinstock HS, Moore PC, et al. The efficacy and safety of gentamicin plus azithromycin and gemifloxacin plus azithromycin as treatment of uncomplicated gonorrhea. Clin Infect Dis. 2014;59(8):1083-1091.
19. Somekh E, Gorenstein A, Serour F. Épididymite aiguë chez les garçons : preuve d’une étiologie post-infectieuse. J Urol. 2004;171(1):391-394.
20. Calleary JG, Masood J, Hill JT. Epididymite chronique : l’épididymectomie est-elle un traitement chirurgical valable ? Int J Androl. 2009;32(5):468-472.
21. Mishori R, McClaskey EL, WinklerPrins VJ. Infections à Chlamydia trachomatis : dépistage, diagnostic et gestion. Am Fam Physician. 2012;86:1127-1132.
22. Ochsendorf FR. Les infections sexuellement transmissibles : impact sur la fertilité masculine. Andrologia. 2008;40(2):72-75.
23. CDC. Thérapie accélérée du partenaire dans la gestion des maladies sexuellement transmissibles. Atlanta, GA : Département américain de la santé et des services sociaux ; 2006. www.cdc.gov/std/treatment/eptfinalreport2006.pdf. Consulté le 8 avril 2015.
24. Luzzi GA, O’Brien TS. Epididymite aiguë. BJU International. 2001;87 : 747-755.