Anxieux … et déséquilibré

Peggy était une personne de 54 ans en bonne santé qui ne s’inquiétait jamais de son équilibre. Mais cela a changé il y a un an lorsqu’elle a soulevé la tête de son oreiller un matin et a constaté que la pièce tournait autour d’elle. Quel que soit le sens dans lequel elle bougeait sa tête, elle ressentait des symptômes de vertige. Finalement, cinq minutes plus tard, ils se sont arrêtés.

Elle n’a plus connu d’épisodes de vertige extrême de ce type depuis, mais elle se sent maintenant  » à l’écart « , comme si elle était sur un bateau ou  » flottait « , surtout pendant et après une activité physique. Elle remarque cette sensation lorsqu’elle se tient debout et qu’elle marche. Dans l’ensemble, elle se sent mieux lorsqu’elle reste assise, mais les symptômes sont toujours présents. De plus, les lumières vives, la lecture, la télévision et le travail sur ordinateur exacerbent ses symptômes.

En quête de soulagement, Peggy a consulté un audiologiste, qui lui a recommandé une thérapie vestibulaire axée sur des exercices d’adaptation centrale (exercices du réflexe vestibulo-oculaire). Elle a assisté à plusieurs séances de formation et a essayé quelques exercices à domicile – un programme de marche, des exercices de stabilisation du regard et des tâches d’équilibre debout. Cependant, elle n’a pas pu tolérer ces exercices car ils ont aggravé ses symptômes.

Incapable de poursuivre son travail d’associée en marketing, Peggy est en invalidité de longue durée et craint de perdre son emploi. Elle évite les activités habituelles comme conduire, faire les courses, travailler sur l’ordinateur et même jardiner, et craint fortement de connaître un autre épisode de vertige. Ses symptômes de vertige commencent à prendre le dessus sur sa vie, ce qui est source de stress pour elle et sa famille. Le bilan médical qu’elle a effectué jusqu’à présent est sans particularité et a permis d’écarter toute cause potentiellement mortelle pour ses symptômes, mais elle craint que ses vertiges ne disparaissent jamais.

Lorsque nous travaillons avec des patients comme Peggy, nous, audiologistes, avons pour tâche de comprendre les causes passées et présentes des symptômes vestibulaires. Dans son cas, ses symptômes actuels peuvent ne pas être liés à la raison passée de son épisode de vertige, et il peut y avoir une cause psychogène sous-jacente. Comme dans le scénario de la poule et de l’œuf, qu’est-ce qui vient en premier : la réponse émotionnelle (anxiété, panique ou dépression) ou les vertiges ? La réponse est que les deux peuvent être le cas. Ainsi, en tant qu’audiologistes, nous devons comprendre les aspects émotionnels des troubles de l’équilibre et comment nous pouvons mieux identifier et aider les patients à gérer ces aspects.

Aspects psychiatriques du déséquilibre

L’idée que les vertiges persistants pourraient avoir des origines non vestibulaires remonte à la fin des années 1800. Les troubles psychiatriques, notamment la panique, l’anxiété ou la dépression, peuvent être associés à des symptômes vestibulaires (vertiges, étourdissements, instabilité). De plus, les patients souffrant de ces troubles psychiatriques peuvent faire état d’une qualité de vie moindre, d’un déclin physique et fonctionnel et d’un handicap perçu (voir les sources). En plus des symptômes et des préoccupations signalés, les patients atteints de troubles psychiatriques peuvent présenter des changements dans le contrôle de leur équilibre, tels qu’une augmentation du balancement du corps (voir les sources).

La menace de problèmes d’équilibre et de blessures qui en découlent peut faire naître de l’anxiété, qui peut, à son tour, entraver la fonction d’équilibre. Par exemple, les personnes âgées qui ne sont pas tombées peuvent développer une peur de tomber. Cette menace de chute perçue pourrait être liée à l’âge avancé ou à une fonction physique altérée, mais la réponse émotionnelle (l’anxiété) pourrait être la plus responsable de la restriction des activités et des changements dans le système d’équilibre.

En conséquence, la peur de tomber peut entraîner une mobilité réduite, une diminution de la qualité de vie, une baisse du tonus et de la force musculaire, un mauvais équilibre et un risque accru de chutes futures. En effet, lorsque les gens ont peur de tomber, il n’est pas rare de les voir réduire la vitesse de leur démarche et la longueur de leurs pas, et modifier leur posture. Elles peuvent se tenir debout avec les pieds écartés, augmenter le temps pendant lequel les deux pieds sont sur le sol pendant la marche, et se pencher en arrière et balancer leur corps plus que d’habitude.

Ceci soulève la question : Pourquoi les peurs de l’équilibre peuvent-elles affecter la fonction d’équilibre ? Des recherches menées par des chercheurs en psychologie de la réadaptation de l’université Brunel de Londres indiquent que la peur de tomber peut altérer l’attention des personnes, ce qui pourrait avoir un effet négatif sur leur contrôle moteur.

Une autre équipe de chercheurs, dirigée par le psychiatre Jeffrey Staab de la Mayo Clinic, décrit une stratégie de raidissement qui réduit l’amplitude des mouvements pendant les tâches de contrôle postural. Cette stratégie pourrait modifier les schémas de balancement du corps (balancement de plus faible amplitude et de plus haute fréquence). Les personnes qui ont peur de tomber peuvent également limiter les mouvements de leur tête, ce qui peut limiter l’initiation correcte du réflexe vestibulo-oculaire pour favoriser la stabilité du regard (voir les sources).

Lorsque nous nous déplaçons au cours de notre vie quotidienne, nous devons intégrer rapidement les entrées sensorielles de notre environnement, et un comportement de raidissement peut réduire notre capacité à effectuer les activités de la vie quotidienne. Les cliniciens observent ce schéma même chez les personnes sans problème d’équilibre lorsqu’elles marchent sur une poutre étroite surélevée par rapport au sol. Leur démarche ralentit et leurs foulées se raccourcissent, et ce schéma de marche se dégrade encore plus lorsqu’on ajoute des tâches à la marche (par exemple, parler en marchant). Ils ont tendance à développer des stratégies compensatoires pour maintenir leur posture droite et éviter une chute, mais ces stratégies sont inadaptées.

Ces comportements compromettant l’équilibre ne se limitent pas à des modifications des schémas de marche et du contrôle postural ; ils peuvent s’étendre aux comportements visuels. Par exemple, un adulte qui est anxieux à l’idée de tomber peut fixer un obstacle qu’il doit franchir ou contourner. Il utilise cette stratégie compensatoire pour assurer une approche précise et sûre, mais il peut détourner le regard de l’obstacle avant de faire un pas. Cela peut avoir pour conséquence de rater l’obstacle, plutôt que de l’enjamber.

De plus, lorsqu’elles s’approchent de plusieurs obstacles, ces personnes peuvent ne pas se concentrer sur ce qui les précède – seulement sur ce qui se trouve directement devant elles, réduisant ainsi leur capacité à générer une carte spatiale (voir les sources). En résumé, une peur et une anxiété accrues peuvent entraîner un raidissement des mouvements et une altération du contrôle postural, de la démarche, des mouvements de la tête et des stratégies de recherche visuelle. Tout cela peut entraver l’équilibre.

Dogué par les vertiges

Comme pour les chutes, l’anxiété et/ou la dépression peuvent contribuer aux problèmes de vertiges, ou vice versa. Plus de 50 % des patients atteints de troubles vestibulaires peuvent développer une anxiété, une dépression ou des troubles paniques (selon cet article de Current Opinion in Neurology). L’anxiété et la dépression peuvent également affecter la récupération de la fonction d’équilibre, entraînant des symptômes prolongés.

Par exemple, dans un article publié cette année dans Frontiers in Neurology, des chercheurs de l’hôpital Shengjing de l’Université médicale de Chine ont constaté que les patients souffrant d’anxiété et/ou de dépression et de vertige positionnel paroxystique bénin (VPPB) présentaient des taux de réussite du premier traitement inférieurs à ceux des patients comparatifs sans comorbidité psychologique.

Pour certains patients, l’inquiétude écrasante de connaître un autre épisode de vertige peut les amener à se tenir à l’écart des lieux publics, voire à éviter de sortir de chez eux (agoraphobie), comme pour Peggy, la patiente de l’exemple d’ouverture. Comme Peggy, ces patients peuvent également présenter une instabilité posturale et une sensibilité accrue aux stimuli visuels. Des traits de personnalité comme le névrosisme et l’introversion ne font que rendre une personne plus susceptible de présenter de tels symptômes après une insulte vestibulaire (voir les sources).

Des recherches menées par l’université nationale de Séoul indiquent que les personnes très anxieuses peuvent répondre plus fortement aux entrées visuelles qu’aux entrées vestibulaires. Par conséquent, elles peuvent dépendre davantage des indices visuels (en se fiant trop à la vision pour aider à la fonction d’équilibre), ce qui pourrait être inadapté et une source de symptômes vestibulaires persistants, comme les symptômes provoqués visuellement.

Ceci nous amène au diagnostic, et à ce que nous appelons les vertiges liés à l’anxiété de la poule ou de l’œuf. Nous pouvons choisir parmi une foule de noms pour le phénomène, y compris le vertige postural phobique, le malaise espace-mouvement, le vertige visuel, le vertige subjectif chronique, et le vertige postural-perceptif persistant (PPPD, voir l’encadré ci-dessous) nouvellement introduit. Dans le cas de Peggy, ses vertiges chroniques répondaient aux critères diagnostiques du PPPD et son traitement a commencé par l’éduquer sur le trouble et les raisons de ses symptômes de vertige.

Pathways to recovery

Qu’elle soit liée aux vertiges ou aux chutes, l’anxiété peut clairement jouer un rôle dans les troubles de l’équilibre. Mais que pouvons-nous faire en tant que cliniciens pour mieux évaluer, aborder et gérer ces cooccurrences ? Nous devons aborder les aspects physiques et émotionnels de l’état du patient.

Lorsque nous voyons un patient pour la première fois, nous devons commencer par l’histoire clinique, un examen physique et l’intégration des résultats vestibulaires et autres résultats de laboratoire. Dans l’ouvrage de 2016 intitulé  » Balance Function Assessment and Management  » (page 741), Jeffrey Staab, de la Mayo Clinic, nous suggère d’aborder ces trois questions :

• Le patient présente-t-il une affection neurotologique active (trouble neurologique de l’oreille) ?

• L’affection neurotologique explique-t-elle tous les symptômes du patient ?

• Est-ce que le patient présente des symptômes comportementaux indicatifs d’une morbidité psychiatrique ?

Ces questions, selon Staab, nous aident à faire le tri entre les symptômes passés et présents et à identifier toute comorbidité – y compris les symptômes comportementaux tels que l’évitement ou la restriction des activités. Un certain nombre d’outils de dépistage peuvent également aider à identifier les éventuelles comorbidités psychiatriques. Il s’agit notamment du questionnaire sur la santé des patients (PHQ-9), du trouble d’anxiété généralisée à 7 items (GAD-7) et de l’échelle d’anxiété et de dépression de l’hôpital (HADS). Recherchez également les restrictions d’activité et les comportements d’évitement à l’aide du Dizziness Handicap Inventory (DHI) ou de l’échelle de confiance en l’équilibre (ABC) spécifique aux activités.

Il y a beaucoup à gagner à simplement parler avec le patient de tout comportement d’évitement, d’anxiété et d’altération des activités. Cette discussion renforce non seulement votre dossier pour des options de prise en charge supplémentaires, mais aide le patient à mieux comprendre comment ces préoccupations peuvent affecter son équilibre.

En effet, l’éducation du patient est un aspect clé du traitement des aspects émotionnels des troubles de l’équilibre (voir les sources) – quelque chose que l’audiologiste de Peggy savait. Lorsque Peggy a révélé à quel point ses vertiges limitaient ses activités, l’audiologiste lui a expliqué exactement comment son PPPD pouvait jouer un rôle.

Les autres pistes de traitement comprennent l’orientation vers un psychiatre pour une prise en charge médicale et/ou l’orientation vers un professionnel de la santé mentale pour une psychothérapie (thérapie cognitivo-comportementale), qui démontre des bénéfices prometteurs à court et à long terme (voir sources). Pour aider à contrôler l’anxiété et/ou la dépression du patient, un psychiatre peut prescrire des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) ou des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSN, voir sources), ainsi que coordonner correctement les médicaments du patient et le sevrer de ceux qui posent problème.

Encore une autre option de traitement est la thérapie de réhabilitation vestibulaire et de l’équilibre, dispensée par un thérapeute vestibulaire formé, dans laquelle des exercices d’habituation doux combattent les symptômes provoqués visuellement. Ce traitement peut inclure une exposition répétée aux stimuli visuels. Un plan de prise en charge efficace pour ces patients réduit les symptômes, réapprend au patient à utiliser des stratégies d’équilibre et l’aide à surmonter les comportements d’évitement. Pour Peggy, cette stratégie l’a aidée à reprendre confiance en son équilibre et à réduire ses symptômes de vertiges.

Le cas de Peggy illustre l’importance pour un clinicien de prendre le temps de comprendre les anxiétés et les préoccupations d’un patient liées à l’équilibre. L’identification et la gestion de ces symptômes peuvent finalement améliorer les résultats de ce patient en matière d’équilibre. L’un des outils les plus importants à la disposition des cliniciens est une discussion pleine de compassion avec les patients sur les comportements d’évitement. S’interroger sur la véritable source de leurs symptômes peut être la clé pour vaincre ces symptômes.

Author Notes