ASPECTS ÉMOTIONNELS DANS L’AVERSION ALIMENTAIRE DES PATIENTS PÉDIATRIQUES : interface entre l’orthophonie et la psychologie
L’alimentation est un processus complexe, qui s’apprend et s’améliore, en fonction des conditions physiques et du développement de l’enfant, ainsi que de ses capacités orales et sensorielles à interpréter et à interagir avec les aliments. Cette fonction complexe implique non seulement les aspects organiques de l’enfant, mais aussi les émotions, la motivation, le contexte environnemental social et familial de l’enfant et de sa personne en charge (Junqueira, 2017a). Une étude a noté que 30% des enfants au développement normal peuvent trouver une sorte de défi dans ce processus (Kerzner et al…, 2015), tandis que parmi les enfants qui présentent des changements de développement, on peut en trouver 80% avec des troubles de l’alimentation (Williams, Witherspoon, Kavsak, Patterson, & Mcblain, 2006).
Selon Junqueira (2017b), parmi les facteurs de risque pour le développement de difficultés alimentaires pourraient être cités :
– Les conditions de santé (aiguës et/ou chroniques) : La santé de l’enfant présente des aspects importants qui se reflètent dans ses activités quotidiennes, comme les repas. Pour vivre l’expérience alimentaire, il est nécessaire de prendre en compte le bien-être de l’enfant et sa volonté de le faire. Des conditions aiguës de maladies organiques comme, par exemple, l’otite et l’irritabilité causée par l’éruption des dents peuvent affecter le développement de cette phase d’apprentissage liée à l’alimentation.
– Pathologies du système gastro-intestinal : En plus de l’élément mentionné ci-dessus, les maladies gastro-œsophagiennes se présentent également comme des conditions de santé organiques qui doivent être identifiées et traitées, afin qu’il soit possible de prévenir les dommages dans le processus d’alimentation des enfants et elles méritent une attention particulière : un enfant avec un reflux gastro-œsophagien, par exemple, est un enfant qui a des douleurs, des nausées et des vomissements. C’est-à-dire que c’est un enfant qui a peut-être intériorisé l’événement d’alimentation lié à des sentiments négatifs.
– Les allergies alimentaires : Certains bébés peuvent avoir des expériences traumatisantes avec certains aliments en raison de réactions allergiques et, en outre, d’un début tardif d’expériences orales positives (jusqu’au diagnostic clinique d’allergie ou d’intolérance à certains aliments), facteurs qui peuvent également avoir un impact sur le développement alimentaire de l’enfant. Les symptômes d’allergie peuvent rendre difficile aussi bien l’introduction de la première alimentation complémentaire que l’acceptation du changement de texture des aliments.
– Troubles des systèmes cardiaque et respiratoire : Pour assurer une alimentation sûre, il faut une harmonie et une coordination entre la respiration et la déglutition. Chez les nourrissons, avec des difficultés respiratoires, il est fréquent qu’il y ait un manque de coordination pendant l’alimentation alors, les bébés optent de préférence pour la respiration. Les modifications des paramètres cardiorespiratoires chez les nourrissons atteints de maladies cardiaques, par exemple, réduisent l’intérêt pour la nourriture, au-delà ces bébés sont très manipulés et présentent, dans la plupart des cas, des antécédents d’hospitalisations et d’interventions diverses.
– Incapacité ou dysfonctionnements de la motricité orale : La bouche est le centre du monde du bébé pour son importance pour la survie, en lui fournissant l’alimentation. Le bébé utilise sa bouche pour l’exploitation et l’apprentissage de ce qui lui appartient et de ce qui provient de l’environnement extérieur. Tous les entraînements et expériences orales vécus avec les objets qui sont amenés à la cavité buccale génèrent des sensations qui sont enregistrées et assurent, avec son développement et sa maturation neuromotrice, une excellente préparation à l’introduction des aliments. Les enfants ayant des difficultés de mastication peuvent devenir sélectifs, donnant la préférence aux aliments pâteux ou liquides.
– L’intégration du système sensoriel se modifie : Les informations sensorielles sont d’abord reçues, interprétées et après répondues par nos sens physiques (goût, odorat, vue, etc.). Le dysfonctionnement du traitement sensoriel est un terme diagnostique décrivant des situations dans lesquelles les individus sont incapables de traiter efficacement et d’intégrer les informations sensorielles de l’environnement. Pour manger, nous utilisons tous les sens physiques, et lorsqu’il y a une certaine difficulté dans la discrimination, l’interprétation ou la modulation des entrées sensorielles, l’enfant peut présenter des difficultés significatives pour apprendre à manger et à se rapporter à la nourriture. Beaucoup d’enfants se plaignant de difficultés d’alimentation ont des défis sensoriels, et si cela n’est pas diagnostiqué tôt, cela peut causer, à terme, un véritable chaos dans le développement alimentaire de l’enfant.
– Des émotions conflictuelles : En raison de l’importance que les émotions ont sur les processus cognitifs, l’apprentissage des aliments doit être entouré de situations liées à la sécurité, aux soins et au confort. L’enfant doit faire l’expérience de la nourriture, de la préparation, du développement de bonnes expériences avec la nourriture à partir du modèle familial, des échanges et des interactions avec les principaux responsables pendant cette période, afin que la situation de manger soit perçue comme une expérience sûre et agréable. Un enfant qui est forcé de manger, ou même l’expérience de menaces ou de marchandages liés à des repas en échange de privilèges, communément est un enfant qui vient de renforcer les modèles négatifs avant le temps de l’alimentation.
Aux États-Unis, un groupe d’approche multidisciplinaire aux enfants ayant des difficultés d’alimentation, proposé par Crist et Napier Phillips en 2001, décrit un modèle biopsychosocial, dans lequel nous comprenons la perspective de « l’enfant entier ». Cette perspective inclut les domaines sensoriels, moteurs, comportementaux, émotionnels, physiques, organiques et environnementaux, tous d’égale importance pour l’évaluation, le diagnostic et le traitement de ces enfants (Crist & Napier- Phillips, 2001). A partir de la création de ce modèle intégratif, les auteurs suivent en renforçant le paradigme d’un concept élargi aux manières de diagnostiquer et de traiter les enfants avec des troubles de l’alimentation (Toomey & Ross, 2011 ; Morris & Klein, 2000).
Au Brésil, malgré les difficultés alimentaires ont été identifiés depuis longtemps en traitant les patients pédiatriques, il y a un scénario de manque d’études et de données sur ces patients. Actuellement, l’incidence des troubles de la déglutition et des difficultés alimentaires chez les enfants est en augmentation, principalement en raison de l’augmentation des taux de survie des bébés prématurés avec un faible poids de naissance et des antécédents cliniques complexes, qui sont passés par une variété de procédures et d’interventions (Lefton-Greif & Arvedson, 2007). Junqueira (2017b) propose six prémisses pour le traitement des enfants ayant une aversion alimentaire : identifier et traiter les causes organiques, éduquer leurs parents, soutien émotionnel aux mères, développement normal pour la séquence d’apprentissage émotionnel, assurer l’habileté et le confort lors de la prise de nourriture et stratégies ludiques pour amener la nourriture dans la routine de l’enfant. Toutes ces prémisses renforcent l’importance du lien parental, de l’attention et de la disponibilité pour l’enfant. Selon l’auteur, à partir de ces facteurs, les premiers signes d’aversion alimentaire peuvent être identifiés (Junqueira, 2017a).
Dans la pratique clinique, il est observé que de nombreux parents déclarent se sentir non préparés et anxieux face au trouble de l’alimentation de l’enfant. Cependant, on sait que cette situation peut prendre des mois ou des années pour se normaliser et ce contexte pourrait se répercuter dans toute la famille (Hewetson & Singh, 2009).Dans la première étape de l’alimentation de l’enfant, dans la plupart des cas, l’allaitement va transcender la tâche de nutrition : il dépend et sera augmenté par le lien entre la mère et le bébé, par la qualité de l’interaction entre les deux, ainsi que par la capacité de la mère à observer les signaux donnés par le bébé, entre autres facteurs.
Pour en revenir aux concepts psychanalytiques, Melanie Klein (1996) souligne que les individus dès la naissance recherchent naturellement des relations avec l’autre, qui au premier abord, la plupart du temps, sera la mère. A travers le sein maternel (premier représentant de la mère dans son ensemble pour le bébé) et les expériences qu’il en fait, qui peuvent être tantôt gratification, tantôt frustration, le bébé ouvre son mode de relation au monde. Dans ce sens, Winnicott (2002) souligne qu’en plus de la tâche de nutrition, l’allaitement revêt une importance particulière pour l’interaction qui a lieu à ce moment : le contact peau à peau, l’échange de regards, la perception des odeurs, les battements de cœur de la mère, même si un artifice est utilisé pour faciliter l’alimentation de l’enfant, comme le biberon. A leur tour, Müller, Marin et Donelli (2015) complètent en apportant la compréhension que le temps de l’allaitement est une expérience dédiée à la relation mère-enfant, tandis que l’introduction de l’alimentation complémentaire pourrait représenter un obstacle, signifiant une séparation de cette dyade. Ainsi, l’introduction de l’alimentation complémentaire peut être ressentie comme une rupture de la relation entre la mère et le bébé, et pour cette raison implique souvent une difficulté d’acceptation à la fois la mère et le bébé.
Ajouté à ce scénario les attentes créées par la mère par rapport à son bébé. Comme Lebovici (1987), le » bébé imaginaire « , c’est-à-dire celui qui est le » produit » des représentations mentales de la mère, construites à partir de ses références sur la maternité et de son désir de devenir mère, est différent de ce bébé qui naît. En ce sens, pendant la grossesse, la mère éprouve des angoisses, des fantasmes et des craintes à l’égard de son bébé, car il est encore un être inconnu pour elle. Ce processus est d’une importance vitale et fait partie de la formation du lien entre la mère et le bébé, cependant, l’arrivée du bébé conduira à la rencontre de la mère avec le « vrai bébé », c’est-à-dire un bébé qui a ses propres caractéristiques, désirs, capacités et exigences. Lors de cette rencontre, il est fort possible que la mère n’identifie pas toutes les caractéristiques qu’elle avait imaginées auparavant et, par conséquent, qu’elle éprouve une certaine « déception » à reconnaître le « vrai bébé », ce qui lui demandera un temps d’élaboration. Il sera important que la mère ait la possibilité de s’investir progressivement dans la relation avec le « vrai bébé », en plaçant sur lui ses désirs, ses attentes et ses sentiments, afin qu’elle puisse progressivement développer la perte de son « bébé imaginaire » (Lebovici, 1987 ; Soulé, 1987). Parmi les facteurs favorables au processus de préparation de la mère figurent la santé du bébé, les conditions de la grossesse et de l’accouchement et l’interaction mère-bébé dans les premiers mois après la naissance (Soulé, 1987 ; Fleck & Piccinini, 2013).
La compréhension de ces aspects liés au monde représentationnel de la mère et du bébé est importante car ils peuvent influencer la façon dont la mère (et le père) se rapporte et se comporte avec l’enfant, apportant des conséquences sur le développement du bébé (Stern, 1995). Cependant, comme Fleck & Piccinini (2013),il y a des situations comme la prématurité citée par les auteurs, mais on peut aussi penser pour les cas de patients avec aversion alimentaire, qui contribuent à une très grande confrontation entre ce qui a été imaginé et désiré par la mère à ce qui est vécu dans la réalité. L’un des points cruciaux pour le rétrécissement de la relation mère-enfant et la réconciliation du » bébé imaginaire » avec le » bébé réel « , selon les auteurs précités, a été l’abandon de l’intervention professionnelle dans le contact mère-enfant.
Du point de vue de l’enfant, la formation d’un symptôme organique, comme le dégoût ou le refus alimentaire, peut aussi être comprise comme une réponse du bébé due à son insatisfaction par rapport à l’interaction avec sa mère. Dans les cas où la cause est émotionnelle, mais où le symptôme est organique, on parle de symptômes psycho fonctionnels chez le nourrisson (Donelli, 2011 ; Feliciano & Souza, 2011). Parmi les symptômes psycho fonctionnels les plus fréquents dans la petite enfance, on trouve les troubles du sommeil, de l’alimentation, digestifs et gastriques, respiratoires, cutanés et comportementaux (Batista-Pinto, 2004).
Que l’étiologie soit d’origine organique ou émotionnelle, on sait cependant qu’il existe des cas où les changements alimentaires nécessitent inévitablement des interventions des professionnels de la santé pour la réhabilitation de l’enfant. Dans ce contexte, il faut considérer une attention particulière à la voie d’entrée que le professionnel, ou la thérapie choisie se produira, pour que le processus de lien de la mère-nourrisson ne soit pas affecté et ainsi les chances de résistance de ce double sont réduites pendant le cours de traitement sur le refus alimentaire.
Comme Winnicott (2002), le développement du bébé est le résultat des relations établies par lui, notamment avec la mère et l’environnement. Ainsi, le bébé clinique est impensable sans la présence et l’inclusion de son soignant et / ou de son tuteur. Par conséquent, il est essentiel que le professionnel de la santé puisse agir en vue de fournir à la mère l’assimilation des soins d’alimentation du bébé, en la renforçant et en lui donnant les moyens d’exercer les soins de l’enfant même lorsque le professionnel est absent. Dans ce sens, un travail axé sur l’éducation, l’autonomie et la sécurité de la mère est de la plus haute importance. Comme le soulignent Silveira, Lunardi, Lunardi-Filho et Oliveira (2005), bien qu’il soit possible d’établir une relation thérapeutique entre la patiente et l’équipe professionnelle, la relation entre la patiente et sa famille a une grande importance pour son rétablissement.
Il est connu que l’alimentation d’un enfant comporte une charge émotionnelle élevée pour les parents, en particulier pour la mère, qui est socialement et culturellement comme première responsable de la croissance et du bien-être de l’enfant (Gonçalves & Rodrigues, 1998 ; Müller et al, 2015). D’autre part, la mère elle-même a la conviction que c’est à travers ses soins que l’enfant sera mieux soutenu et donc, même si elle a la possibilité de compter sur l’aide d’autres membres de la famille, elle croit toujours que sa compagnie auprès des enfants hospitalisés serait la meilleure (Melo & Frizzo, 2017). Ainsi, dans ce contexte où la mère est extrêmement concentrée sur les soins de l’enfant, le réseau de soutien et surtout le soutien du père du bébé jouent un rôle important (Rapoport & Piccinini, 2011).
Les mères qui ne peuvent pas nourrir leurs enfants se sentent souvent coupables et créent des attentes à travers des croyances et des sentiments qu’elles peuvent entraver la nutrition de l’enfant. Par conséquent, aucune approche liée au traitement des enfants ayant des difficultés d’alimentation ne sera efficace si les mères ne sont pas entendues, comprises et incluses dans le processus. L’objectif des professionnels de santé qui travaillent dans ce domaine devrait être d’accueillir, d’écouter, de valider les sentiments impliqués et de les comprendre dans le cadre du traitement. La compréhension et la gestion des émotions, des croyances et du jugement social peuvent finalement contribuer à la réussite du traitement des enfants présentant un refus alimentaire (Junqueira, 2017a).
En termes psychosociaux, la norme de l’alimentation infantile implique la participation effective des parents en tant qu’éducateurs, à travers les interactions familiales et les stratégies utilisées au moment des repas, comme outil de développement du comportement alimentaire des enfants (Gillespie & Acterberg, 1989 ; Ramos & Stein, 2000). Les stratégies coercitives peuvent introduire des interactions négatives, car les enfants qui sont poussés ou contraints à manger, peuvent perdre tout intérêt pour la nourriture, voire même l’existence d’une récompense, ce qui entraîne une réponse opposée. La récompense comme la coercition sont des stratégies utilisées par les parents comme moyen d’alimentation instrumental (Birch, 1992 ; Capaldi, 1997). Cependant, l’utilisation de stratégies/renforcements de punition, avec la nourriture utilisée de manière instrumentale, n’offrent pas de bons résultats à long terme et peuvent promouvoir une action négative envers la préférence de l’enfant pour la nourriture (Birch, Mcphee, Shoba, Steinberg, & Krehbiel, 1987).
Il est également entendu que pour pouvoir établir une relation saine entre l’enfant et la nourriture, et une relation confortable entre la mère (soignante) et le bébé, il est nécessaire que les professionnels de la santé considèrent l’enfant dans sa globalité. Dans cette perspective, les sentiments et les émotions de l’enfant avant l’alimentation, ainsi que les conditions du contexte familier de cet enfant, doivent être étudiés et pris en compte. Le réseau de soutien du patient concernant l’aversion alimentaire devrait être systématiquement renforcé, visant à faire des parents une partie intégrante du traitement des enfants ayant des difficultés d’alimentation.
Il est donc essentiel de penser à des interventions auprès des soignants des patients pédiatriques ayant des difficultés d’alimentation, en particulier auprès des mères, considérant l’importance de promouvoir des espaces d’expression émotionnelle pendant le traitement de l’enfant, qui va inévitablement susciter des anxiétés, des insécurités et des peurs. L’attention aux sentiments éveillés peut contribuer non seulement au traitement de l’aversion alimentaire, mais aussi à prévenir d’autres symptômes inadaptés qui peuvent apparaître derrière la difficulté d’alimentation (Müller et al., 2015).
Bien qu’il soit connu que la maladie d’un membre de la famille génère une souffrance importante dans la famille et que le soutien familial est essentiel pour le traitement des enfants, il n’existe que quelques études qui soulignent l’importance de l’investissement dans les soins de la famille du patient, comme le mentionnent Melo et Frizzo (2017) dans leurs déclarations sur cette question. En ce sens, il est considéré que l’inclusion du traitement psychologique peut aider le processus de soins aux enfants avec aversion alimentaire, car il cherche à promouvoir le renforcement de la famille et / ou le soignant principal de l’enfant stratégies, mais aussi en offrant un espace pour une écoute qualifiée des sentiments suscités chez les parents pendant le traitement de l’enfant. Encore, les stratégies de psychoéducation peuvent être construits assister à la fois les parents et les autres professionnels qui sont responsables par le traitement de l’aversion alimentaire, visant à contribuer techniquement avec l’équipe multidisciplinaire.
Le rôle du psychologue combiné avec la pratique d’un orthophoniste vise à faciliter la communication entre le patient – famille – équipe de santé pour un soin plus intégré au patient et sa famille. La psychologie agit comme un soutien fondamental pour l’orthophoniste, qui a besoin de soutien pour la réhabilitation de l’enfant atteint d’un trouble alimentaire et de cette famille, souvent fragilisée. Nous pensons que la réhabilitation des personnes souffrant de troubles alimentaires ne doit pas être confiée à un seul professionnel, et non pas avec une répartition des tâches entre les spécialités. Nous devons voir et traiter l’individu dans son ensemble, en tenant compte de ses particularités. Ainsi, il est considéré comme essentiel le travail multidisciplinaire pour des résultats positifs dans le traitement de l’aversion alimentaire et, dans ce sens, il est compris comme essentiel la communication entre les professionnels impliqués concernant les facteurs organiques et émotionnels engagés dans cette question problématique.