Avec la pénurie de ventilateurs, les médecins disent que les machines sont surutilisées pour Covid-19
Même si les hôpitaux et les gouverneurs tirent la sonnette d’alarme sur la pénurie de ventilateurs, certains médecins de soins intensifs remettent en question l’utilisation généralisée des machines respiratoires pour les patients Covid-19, disant qu’un grand nombre de patients pourraient plutôt être traités avec une assistance respiratoire moins intensive.
Si les iconoclastes ont raison, mettre les patients atteints de coronavirus sous ventilateur pourrait être peu bénéfique pour beaucoup et même nuisible pour certains.
Ce qui motive cette réévaluation, c’est une observation déconcertante sur Covid-19 : De nombreux patients ont un taux d’oxygène sanguin si bas qu’ils devraient être morts. Mais ils ne cherchent pas à respirer, leur cœur ne s’emballe pas et leur cerveau ne montre aucun signe de clignotement dû au manque d’oxygène.
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Ce qui amène les médecins de soins intensifs à soupçonner que les taux sanguins d’oxygène, qui ont orienté pendant des décennies les décisions relatives à l’assistance respiratoire des patients atteints de pneumonie et de détresse respiratoire aiguë, pourraient les induire en erreur sur la façon de soigner ceux qui ont le Covid-19. En particulier, de plus en plus de personnes s’inquiètent du recours à l’intubation et aux ventilateurs mécaniques. Ils soutiennent que davantage de patients pourraient recevoir une assistance respiratoire plus simple et non invasive, comme les masques respiratoires utilisés dans l’apnée du sommeil, au moins pour commencer et peut-être pour toute la durée de la maladie.
« Je pense que nous pouvons effectivement être en mesure de soutenir un sous-ensemble de ces patients » avec une assistance respiratoire moins invasive, a déclaré Sohan Japa, médecin de médecine interne à l’hôpital Brigham and Women de Boston. « Je pense que nous devons être plus nuancés quant aux personnes que nous intubons »
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Cela permettrait de soulager une pénurie de ventilateurs si critique que les États se bousculent pour s’en procurer et que certains hôpitaux prennent la mesure sans précédent (et largement non testée) d’utiliser un seul ventilateur pour plus d’un patient. Et cela signifierait que moins de patients Covid-19, en particulier les personnes âgées, risqueraient de subir les effets cognitifs et physiques à long terme de la sédation et de l’intubation tout en étant sous ventilateur.
Rien de tout cela ne signifie que les ventilateurs ne sont pas nécessaires dans la crise du Covid-19, ou que les hôpitaux ont tort de craindre d’en manquer. Mais à mesure que les médecins en apprennent davantage sur le traitement du Covid-19, et remettent en question les vieux dogmes sur l’oxygène sanguin et la nécessité des ventilateurs, ils pourraient être en mesure de substituer des dispositifs plus simples et plus largement disponibles.
Un taux de saturation en oxygène inférieur à 93% (la normale est de 95% à 100%) a longtemps été considéré comme un signe d’hypoxie potentielle et de dommages imminents aux organes. Avant le Covid-19, lorsque le taux d’oxygène tombait en dessous de ce seuil, les médecins soutenaient la respiration de leurs patients avec des appareils non invasifs tels que la pression positive continue des voies respiratoires (CPAP, l’appareil pour l’apnée du sommeil) et les ventilateurs à pression positive à deux niveaux (BiPAP). Tous deux fonctionnent via un tube dans un masque facial.
En cas de pneumonie sévère ou de détresse respiratoire aiguë sans rapport avec le Covid-19, ou si les dispositifs non invasifs n’augmentent pas suffisamment le taux d’oxygène, les médecins de soins intensifs se tournent vers les ventilateurs mécaniques qui poussent l’oxygène dans les poumons à un rythme et une force prédéfinis : Un médecin enfile un tube en plastique de 10 pouces dans la gorge du patient et dans les poumons, le fixe au ventilateur et administre une sédation lourde et de longue durée pour que le patient ne puisse pas lutter contre la sensation d’être incapable de respirer par lui-même.
Mais parce que chez certains patients atteints de Covid-19, les taux d’oxygène dans le sang tombent à des niveaux rarement vus, dans les 70 et même plus bas, les médecins les intubent plus tôt. « Des données provenant de Chine suggèrent qu’une intubation précoce empêcherait le cœur, le foie et les reins des patients atteints de Covid-19 de défaillir en raison de l’hypoxie », explique un médecin urgentiste chevronné. « C’est tout cela qui a motivé les décisions concernant l’assistance respiratoire : Les assommer et les mettre sous respirateur. »
Pour être sûr, de nombreux médecins commencent simplement. « La plupart des hôpitaux, y compris le nôtre, utilisent d’abord des stratégies plus simples et non invasives », notamment les appareils d’apnée et même les canules nasales, a déclaré Greg Martin, médecin de soins intensifs à la faculté de médecine de l’université Emory et président élu de la Society of Critical Care Medicine. (Les canules nasales sont des tubes dont les deux branches, maintenues sous les narines par un élastique, délivrent de l’air dans le nez). « Cela ne nécessite pas de sédation et le patient peut participer à ses soins. Mais si la saturation en oxygène devient trop faible, vous pouvez obtenir un meilleur apport d’oxygène avec un ventilateur mécanique. »
La question est de savoir si les médecins des unités de soins intensifs orientent trop rapidement les patients vers des ventilateurs mécaniques. « Presque tout l’arbre de décision est piloté par les niveaux de saturation en oxygène », a déclaré le médecin urgentiste, qui a demandé à ne pas être nommé pour ne pas donner l’impression de critiquer ses collègues.
Ce n’est pas déraisonnable. Chez les patients qui sont sous ventilateur en raison d’une pneumonie non covidienne ou d’une détresse respiratoire aiguë, un taux d’oxygène sanguin dans les 80 peut signifier une mort imminente, sans possibilité de donner plus de temps à l’assistance respiratoire non invasive pour agir. Les médecins utilisent leur expérience des ventilateurs dans ces situations pour guider leurs soins aux patients atteints de Covid-19. Le problème, a déclaré cette semaine à Medscape le médecin spécialiste des soins intensifs Cameron Kyle-Sidell, c’est que, comme les médecins américains n’avaient jamais vu le Covid-19 avant février, ils fondent leurs décisions cliniques sur des conditions qui ne sont peut-être pas de bons guides.
« Il est difficile de changer de voie quand le train va à un million de kilomètres à l’heure », a déclaré Kyle-Sidell, qui travaille dans un hôpital de la ville de New York. « Il s’agit peut-être d’une maladie entièrement nouvelle », ce qui rend les protocoles de ventilation mis au point pour d’autres pathologies moins qu’idéaux.
A mesure que les médecins en apprennent davantage sur la maladie, cependant, à la fois l’expérience de première ligne et quelques petites études l’amènent, lui et d’autres, à s’interroger sur la manière, et la fréquence, dont les ventilateurs mécaniques sont utilisés pour le Covid-19.
Le premier lot de preuves concerne la fréquence à laquelle les machines n’aident pas. « Contrairement à l’impression selon laquelle si les patients extrêmement malades atteints de Covid-19 sont traités avec des ventilateurs, ils vivront et s’ils ne le sont pas, ils mourront, la réalité est bien différente », a déclaré Muriel Gillick, médecin en gériatrie et en soins palliatifs de la Harvard Medical School.
Des chercheurs de Wuhan, par exemple, ont rapporté que, sur 37 patients atteints de Covid-19 gravement malades qui ont été mis sous ventilateurs mécaniques, 30 sont morts dans le mois qui a suivi. Dans une étude américaine sur des patients de Seattle, seul un des sept patients âgés de plus de 70 ans qui ont été mis sous ventilateur a survécu ; seulement 36% des patients de moins de 70 ans ont survécu. Et dans une étude publiée lundi par le JAMA, des médecins italiens ont rapporté que près de 90 % des 1 300 patients gravement malades atteints de Covid-19 ont été intubés et placés sous ventilateur ; seuls 11 % ont reçu une ventilation non invasive. Un quart d’entre eux sont décédés dans l’unité de soins intensifs ; 58 % étaient encore dans l’unité de soins intensifs et 16 % étaient sortis de l’hôpital.
Les patients plus âgés qui survivent risquent des dommages cognitifs et respiratoires permanents du fait d’être sous sédation lourde pendant de nombreux jours, voire des semaines, et de l’intubation, a déclaré Gillick.
Pour être sûr, le simple besoin de ventilateurs chez les patients Covid-19 suggère que beaucoup dans les études étaient si gravement malades que leurs chances de survie étaient faibles, peu importe les soins qu’ils recevaient.
Mais l’une des conséquences les plus graves de Covid-19 suggère une autre raison pour laquelle les ventilateurs ne sont pas plus bénéfiques. Dans le syndrome de détresse respiratoire aiguë, qui résulte des cellules immunitaires ravageant les poumons et tue de nombreux patients atteints de Covid-19, les sacs d’air des poumons se remplissent d’un fluide jaune gommeux. « Cela limite le transfert d’oxygène des poumons vers le sang, même lorsqu’une machine pompe de l’oxygène », a expliqué Mme Gillick.
Lorsque les patients descendent, les protocoles mis au point pour d’autres affections respiratoires préconisent d’augmenter la force avec laquelle un ventilateur délivre de l’oxygène, la quantité d’oxygène ou la vitesse de délivrance, a-t-elle expliqué. Mais si l’oxygène ne peut pas passer des poumons dans le sang, ces mesures, en particulier l’augmentation de la force, peuvent s’avérer néfastes. Des niveaux élevés d’oxygène altèrent les sacs d’air des poumons, tandis qu’une pression élevée pour forcer l’apport d’oxygène endommage les poumons.
Dans une lettre publiée la semaine dernière dans l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, des chercheurs allemands et italiens ont déclaré que leurs patients Covid-19 ne ressemblaient à aucun autre patient souffrant de détresse respiratoire aiguë. Leurs poumons sont relativement élastiques (« compliants »), un signe de santé « qui contraste fortement avec ce que l’on attend d’un SDRA sévère ». Leur faible taux d’oxygène dans le sang peut résulter de facteurs que les ventilateurs ne peuvent pas résoudre. Ces patients ont besoin d’une ventilation « la plus basse possible et la plus douce possible », ont-ils déclaré, plaidant contre l’augmentation de la pression même si les niveaux d’oxygène sanguin restent bas. « Nous devons être patients. »
« Nous devons nous demander si nous utilisons les ventilateurs d’une manière qui a du sens pour d’autres maladies mais pas pour celle-ci ? ». a déclaré M. Gillick. « Au lieu de demander comment rationner une ressource rare, nous devrions nous demander comment traiter au mieux cette maladie ? »
Les chercheurs et les cliniciens en première ligne essaient. Dans une petite étude publiée la semaine dernière dans Annals of Intensive Care, des médecins qui ont traité des patients atteints de Covid-19 dans deux hôpitaux en Chine ont constaté que la majorité des patients n’avaient pas besoin de plus qu’une canule nasale. Parmi les 41 % qui avaient besoin d’une assistance respiratoire plus intense, aucun n’a été placé d’emblée sous ventilateur. Au lieu de cela, ils ont reçu des appareils non invasifs tels que la BiPAP ; leur taux d’oxygène sanguin s’est « considérablement amélioré » après une heure ou deux. (Finalement, deux sur sept ont dû être intubés.) Les chercheurs ont conclu que les canules nasales, plus confortables, sont tout aussi efficaces que la BiPAP et qu’un moyen terme est aussi sûr pour les patients Covid-19 que l’utilisation plus rapide d’un ventilateur.
« Une expérience anecdotique de l’Italie selon laquelle ils ont pu soutenir un certain nombre de personnes en utilisant ces méthodes », a déclaré Japa.
Pour être « plus nuancé sur qui nous intubons », comme elle le suggère, il faut commencer par remettre en question la signification des niveaux de saturation en oxygène. Ces niveaux ont souvent « l’air plus qu’affreux », a déclaré Scott Weingart, médecin spécialiste des soins intensifs à New York et hôte du podcast « EMCrit ». Mais beaucoup peuvent parler en phrases complètes, ne signalent pas d’essoufflement et ne présentent aucun signe d’anomalies cardiaques ou d’autres organes que l’hypoxie peut provoquer.
« Les patients qui se trouvent devant moi ne ressemblent à aucun de ceux que j’ai jamais vus », a déclaré Kyle-Sidell à Medscape à propos de ceux dont il s’est occupé dans un hôpital de Brooklyn durement touché. « Ils ressemblaient beaucoup plus à des personnes souffrant du mal de l’altitude qu’à des personnes atteintes de pneumonie. »
Parce que les données américaines sur le traitement des patients atteints de Covid-19 sont presque inexistantes, les travailleurs de la santé volent à l’aveuglette lorsqu’il s’agit de prendre en charge des patients aussi déroutants. Mais, selon le Dr Weingart, « nous avons eu un certain nombre de personnes dont l’état s’est amélioré et qui ont arrêté la CPAP ou le haut débit, alors qu’elles auraient été tubées 100 fois sur 100 dans le passé ». Ce qu’il appelle « cette réaction réflexe » qui consiste à mettre les gens sous ventilateur si leur taux d’oxygène sanguin reste bas avec des appareils non invasifs « est vraiment mauvais. (…) Je pense que ces patients vont beaucoup, beaucoup plus mal sous ventilateur. »
Cela pourrait être parce que ceux qui sont intubés sont les plus malades, a-t-il dit, « mais cela n’a pas été mon expérience : Cela aggrave les choses en conséquence directe de l’intubation. » Des niveaux élevés de force et d’oxygène, tous deux en quête d’un retour à la normale du taux de saturation en oxygène, peuvent blesser les poumons. « Je ferais tout ce qui est en mon pouvoir pour éviter d’intuber les patients », a déclaré Weingart.
Une des raisons pour lesquelles les patients Covid-19 peuvent avoir des niveaux d’oxygène dans le sang proches de l’hypoxie sans les halètements habituels et autres signes de déficience est que leurs niveaux sanguins de dioxyde de carbone, qui se diffuse dans l’air dans les poumons et est ensuite expiré, restent faibles. Cela suggère que les poumons accomplissent toujours le travail essentiel d’élimination du dioxyde de carbone, même s’ils ont du mal à absorber l’oxygène. Cela aussi fait penser au mal de l’altitude plus qu’à une pneumonie.
Les appareils non invasifs « peuvent fournir un certain soutien pour la respiration et l’oxygénation, sans avoir besoin d’un ventilateur », a déclaré Lakshman Swamy, médecin des soins intensifs et pneumologue au Boston Medical Center.
Un problème, cependant, est que la CPAP et d’autres machines à pression positive présentent un risque pour les travailleurs de la santé, a-t-il dit. Ces appareils poussent des particules virales en aérosol dans l’air, où toute personne entrant dans la chambre du patient peut les inhaler. L’intubation requise pour les ventilateurs mécaniques peut également aérosoliser des particules de virus, mais la machine est un système confiné après cela.
« Si nous avions un approvisionnement illimité en équipements de protection et si nous avions une meilleure compréhension de ce que ce virus fait réellement en termes d’aérosolisation, et si nous avions plus de salles à pression négative, alors nous pourrions utiliser davantage » de dispositifs d’assistance respiratoire non invasifs, a déclaré Swamy.