Bloc interscalénique – Technique

Anatomie:

Le plexus brachial naît des nerfs cervicaux C5 à C8 ainsi que T1.

Il naît des ramifications primaires antérieures de ces nerfs et après avoir quitté les foramina intervertébraux correspondants, ces nerfs se dirigent antérolatéralement et inférieurement où ils aboutissent entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Le muscle scalène antérieur naît des tubercules antérieurs des vertèbres cervicales et s’insère dans le tubercule scalène de la première côte. Le muscle scalène moyen naît des tubercules postérieurs de la vertèbre cervicale et s’insère sur la première côte en arrière de l’artère subclavière. C5 et C6 s’unissent pour former le tronc supérieur, tandis que C7 constitue le tronc moyen. Enfin, C8 et T1 s’unissent pour former le tronc inférieur. Tout ceci se produit alors que les nerfs circulent entre les muscles scalènes antérieur et moyen. Ces muscles scalènes sont investis d’un fascia prévertébral qui fusionne latéralement et entoure le plexus brachial. Ensuite, les nerfs continuent à se subdiviser et à se recombiner pour finir par former les nerfs périphériques qui innervent les extrémités supérieures et conduisent aux distributions cutanées illustrées ci-dessus.

Position du patient :

Le patient est généralement positionné en décubitus dorsal, semi-supiné ou même semi-latéral avec la tête détournée du côté bloqué (et si décubitus semi-latéral avec le côté bloqué étant le côté du patient semi-relevé). La position semi-supinée est souvent la plus confortable car elle permet de relever légèrement la tête du patient, ce qui permet un meilleur drainage veineux et un moindre engorgement des veines du cou.

Technique de stimulation nerveuse/paresthésie :

Le repère le plus facile à identifier en premier lieu est la bordure postérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Demandez au patient de lever la tête en la détournant du côté à bloquer, ce qui rendra le SCM très proéminent. Palpez le bord postérieur, puis faites glisser vos doigts vers l’arrière et latéralement pour sentir les ventres des muscles scalènes antérieur et moyen. Il existe un sillon entre ces muscles appelé sillon interscalénique. C’est votre objectif. Vous devez ensuite tracer une ligne latéralement à partir du cartilage cricoïde. L’endroit où cette ligne croise le sillon interscalénique se situe approximativement au niveau de l’apophyse transverse de C6. C’est votre point d’insertion.

En utilisant les techniques stériles appropriées, faites un wheal cutané d’anesthésique local en utilisant une aiguille de petit calibre. Prenez ensuite l’aiguille de bloc que vous avez choisie et insérez-la à votre point précédemment identifié, perpendiculairement à la peau, avec un angle de 45 degrés caudad et légèrement postérieur (voir l’image ci-dessus tirée de Miller’s Anesthesia, 7e édition). Avancez l’aiguille jusqu’à ce qu’une paresthésie soit provoquée (généralement le dermatome C5 ou C6 – voir l’image de la distribution cutanée ci-dessus) ou, si vous utilisez la stimulation nerveuse, qu’il y ait une contraction des muscles pectoraux, deltoïdes, triceps, biceps, de l’avant-bras ou de la main. Vous pouvez ressentir un bruit sec en traversant le fascia prévertébral. Un twitch doit être suscité avec seulement 0,2-0,4 mA, > 1,0 mA entraîne des réponses exagérées et est inutilement inconfortable pour le patient. N’injectez jamais d’anesthésique local lorsqu’il y a une réponse de twitch à <0,2 mA, car l’aiguille pourrait être intraneurale. De même, vous obtiendrez une réponse à une profondeur de 1 à 2 cm chez la plupart des patients, n’avancez jamais au-delà de 2,5 cm pour éviter le risque de complications (telles que lésion de la moelle cervicale, pneumothorax et ponction de l’artère carotide). Si vous entrez en contact avec l’os à moins de 1 à 2 cm de profondeur, vous avez probablement touché un processus transverse et l’aiguille est trop postérieure. Si vous avez des secousses du diaphragme, cela provient de la stimulation du nerf phrénique et l’aiguille est positionnée trop en avant. Lorsque vous êtes dans une position correcte, aspirez d’abord pour vous assurer qu’il n’y a pas de retour de sang dans l’aiguille/le tube, puis injectez lentement 10 à 40 ml de solution anesthésique locale. Veillez à aspirer doucement après chaque 2-5 ml d’injection pour rechercher une éventuelle injection intravasculaire. La pointe de l’aiguille pourrait se déplacer pendant le processus d’injection et se retrouver dans un espace intravasculaire.

Technique guidée par échographie :

Similaire à l’approche de la stimulation nerveuse, vous devez mettre le patient dans la bonne position, désinfecter sa peau et localiser vos points de repère. Ensuite, vous positionnez le transducteur dans un plan transversal au niveau du cartilage cricoïde juste médial au muscle sternocleidomastoïde. L’une des structures les plus faciles à identifier est l’artère carotide. Une fois que vous l’avez vue, déplacez le transducteur latéralement pour identifier les ventres des muscles scalènes antérieur et moyen. Entre ces deux structures, vous devriez voir les branches du plexus brachial. En fonction de votre position relative, le plexus peut apparaître sous la forme de trois troncs ou de plusieurs nerfs plus petits, ce qui signifie que vous regardez les racines nerveuses elles-mêmes avant qu’elles ne forment les troncs. Si vous avez des difficultés à identifier les nerfs du plexus de cette façon, descendez le transducteur en position supraclaviculaire où le plexus brachial peut être vu en position latérale/superficielle par rapport à l’artère sous-clavière. Une fois identifiés, retracez les nerfs en remontant le cou et arrêtez-vous une fois que vous les avez trouvés entre les ventres des muscles scalènes.

Après avoir obtenu une image convenable, injectez une petite quantité d’anesthésique local dans la peau à l’extrémité latérale de la sonde à ultrasons. Insérez ensuite l’aiguille de bloc dans le plan en vous déplaçant vers le plexus dans la direction latérale à médiale. Il est possible de le faire dans la direction médiale à latérale si cela est plus pratique, mais c’est l’autre direction qui est généralement utilisée. Pendant l’insertion lente de l’aiguille sous visualisation directe, vous pouvez ressentir une légère sensation de  » pop  » ou de  » give  » lorsque vous traversez le fascia prévertébral. Une fois que l’extrémité de l’aiguille est vue près du plexus, aspirez pour vous assurer que l’aiguille n’est pas dans un vaisseau sanguin, puis injectez une petite quantité d’anesthésique local pour mieux évaluer la position de l’aiguille. Si l’AL se répand autour du plexus brachial, alors l’aiguille est en bonne position. En général, 15 à 25 ml d’AL sont suffisants pour un patient adulte. L’aiguille peut être repositionnée si nécessaire pour aider à rediriger une partie de l’AL pour qu’il entoure complètement le plexus.

Applications cliniques:

Généralement, le bloc interscalénique est plus approprié pour les chirurgies impliquant l’épaule. En utilisant cette technique, les troncs supérieur et moyen sont souvent bien anesthésiés, cependant il peut y avoir une épargne partielle ou complète du tronc inférieur. Cela signifie qu’une chirurgie impliquant la distribution du nerf ulnaire peut nécessiter un bloc supplémentaire du nerf ulnaire.