Combien de repas faut-il sauter avant de subir une coloscopie ? Un essai contrôlé randomisé : association entre la durée d’abstinence d’aliments solides et la propreté de l’intestin chez les patients subissant une coloscopie élective
Introduction
La coloscopie a été introduite pour la première fois en 1969.1 Au fil des années, de nombreux progrès ont été réalisés. La coloscopie est largement acceptée et est actuellement pratiquée comme l’une des procédures les plus sûres à réaliser en ambulatoire.De nos jours, la coloscopie élective est devenue une procédure essentielle utilisée dans le dépistage des cancers colorectaux. Dans les cas non urgents, elle est utilisée de façon routinière pour examiner les patients ayant des antécédents de saignement per rectal chronique, ou des habitudes intestinales altérées telles que la constipation ou la diarrhée persistante. La préparation d’un côlon propre à l’aide d’un bon régime de nettoyage est importante pour obtenir les meilleurs résultats lors d’une coloscopie.2 Des lésions peuvent passer inaperçues (ce qui s’accompagne d’une procédure prolongée) si le nettoyage de l’intestin n’est pas adéquat.3,4 La préparation intestinale idéale doit répondre aux critères suivants : elle doit être pratique avec des instructions simples ; elle doit comporter une courte période de restriction alimentaire ; elle doit être sûre – c’est-à-dire minimiser les effets secondaires associés aux purgatifs ; et elle doit offrir un goût et un volume tolérables pour les patients.5
À l’heure actuelle, il n’existe pas un seul protocole universel de préparation intestinale pour la coloscopie en ambulatoire. À partir de diverses directives, aucune étude formelle n’a été réalisée pour conseiller combien de temps un patient doit retenir les repas solides pendant la préparation intestinale avant une coloscopie en ambulatoire. Chez les patients pédiatriques, bien qu’il n’existe pas de protocole standard pour la préparation intestinale, les patients ne sont généralement mis sous régime liquide que le soir précédant le jour de la procédure. Il est logique que plus le patient dispose de temps pour poursuivre son régime alimentaire normal (c’est-à-dire plus de temps jusqu’à l’introduction d’un régime liquide pendant la préparation intestinale), plus il accepte et respecte la préparation intestinale. Une telle approche conviviale serait bénéfique pour les patients âgés et ceux souffrant de maladies concomitantes telles que le diabète sucré et l’hypertension. Dans la plupart des hôpitaux locaux, il est conseillé aux patients d’arrêter de consommer des repas solides environ 24 heures avant le jour de la coloscopie. Les patients sont généralement autorisés à consommer des aliments solides au petit-déjeuner le jour (24 heures) précédant la coloscopie. À l’hôpital général tertiaire où cette étude a été réalisée, les patients qui subissent une coloscopie élective s’abstiennent de consommer des aliments solides 24 heures avant la coloscopie, ce qui signifie que les patients sont autorisés à prendre leur petit-déjeuner normal, puis celui-ci est suivi de liquides clairs à partir de l’après-midi de la veille de la coloscopie. Les patients seront maintenus totalement à jeun à partir de midi jusqu’à la coloscopie. Ce régime a permis d’obtenir une bonne propreté du côlon lors de la coloscopie, mais cela n’a pas été prouvé scientifiquement. Cependant, chez les patients pédiatriques, un groupe de cliniciens permet aux patients de consommer des solides jusqu’à beaucoup plus tard, à l’heure du dîner (entre 18 et 20 heures). L’abstinence moyenne de solides est de 12 à 14 heures. Ce régime semble fonctionner même chez les patients pédiatriques plus âgés (fin de l’adolescence) qui suivent un régime adulte normal. Cependant, il n’existe pas non plus de données scientifiques pour le prouver. Par conséquent, nous extrapolons que si cette approche fonctionne pour les enfants plus âgés, elle pourrait également fonctionner pour les adultes. Un examen approfondi de la littérature sur les populations pédiatriques n’a pas permis d’identifier un moment précis pour s’abstenir de manger des aliments solides, mais la quasi-totalité de la littérature s’accorde à dire que plus l’abstinence d’aliments solides est tardive, meilleure est l’observance du patient6.-8 L’objectif de cette étude était d’analyser si nous étions en mesure d’obtenir une préparation intestinale propre en autorisant nos patients à prendre des aliments solides jusqu’à l’heure du dîner 1 jour avant la procédure, soit environ 14 heures avant la coloscopie, et de comparer cela avec la norme habituelle que nous utilisons, à savoir l’abstinence d’aliments solides après le petit-déjeuner le jour précédant la procédure (c’est-à-dire 24 heures avant la coloscopie).
L’American Society of Gastroenterology, la British Society of Gastroenterology et la Gastroenterological Society of Australia ont chacune des directives et des recommandations générales pour la préparation des intestins9,10. L’un des éléments importants des diverses méthodes de préparation de l’intestin est la restriction de l’alimentation en solides. Certaines préparations intestinales peuvent nécessiter 1 à 3 jours de régime liquide clair en plus de l’administration de laxatifs. Bien que cette méthode puisse donner de bons résultats, elle prend du temps, n’est pas pratique et peut être inconfortable pour le patient.11 La plupart des preuves à l’appui de ces régimes proviennent d’études sur le nettoyage du côlon pour la radiographie.11 Une étude sur des patients hospitalisés subissant une coloscopie a montré qu’un régime liquide clair avant la préparation intestinale était la seule modification du régime qui améliorait la qualité de la préparation.12 Récemment, une autre étude a montré que l’adhésion stricte à un régime liquide 24-48 heures avant la coloscopie est l’une des raisons pour lesquelles les patients ont des difficultés à adhérer aux régimes actuels.13 Dans les directives de l’American Society of Gastroenterology, un régime liquide était recommandé 3 à 4 jours avant la préparation intestinale, alors que dans les directives de la Gastroenterology Society in Cleveland, les patients sont autorisés à prendre un dernier repas d’aliments solides jusqu’à 24 heures avant la coloscopie.14 Les dernières directives de 2011 des National Health Services du Royaume-Uni, utilisées par l’University College London Hospital, recommandent aux patients de suivre un régime liquide 2 jours avant la coloscopie.15
Matériel et méthodes
L’objectif principal de cette étude était de comparer le résultat de la propreté intestinale en ce qui concerne la durée d’abstinence d’aliments solides à 24 heures par rapport à 14 heures pour les patients subissant une coloscopie élective. L’utilisation de purgatifs oraux a été standardisée pour les deux groupes de patients. Nous avons également évalué le taux d’achèvement de la coloscopie entre les deux groupes. Les patients subissant une coloscopie élective en ambulatoire ont été prospectivement randomisés manuellement dans l’un des deux groupes (Figure 1). Tous les patients ont été soumis à des critères d’inclusion ou d’exclusion avant d’être recrutés dans l’étude. Les critères d’inclusion pour cette étude comprenaient tous les patients non urgents soumis à une préparation intestinale en ambulatoire, les patients âgés de 15 à 65 ans, les patients capables de suivre les instructions, et ceux qui avaient le consentement des parents ou de la personne en charge pour les patients âgés de 15 à 18 ans et les patients ayant un niveau I, II ou III de l’American Society of Anesthesiology. Les critères d’exclusion étaient les patients présentant une occlusion intestinale, les patients cliniquement malades, les patients incapables de suivre les instructions, les patients ayant subi une colostomie ou ayant des antécédents de résection du gros intestin, les patients constipés, les patients souffrant d’insuffisance rénale ou les patients qui n’étaient pas disposés à prendre du phosphosoda oral pour la préparation de l’intestin. La randomisation a été effectuée en demandant au patient de choisir une enveloppe parmi un groupe d’enveloppes pré-mélangées dans une boîte, ce qui déterminait le groupe dans lequel le patient serait placé (groupe A ou groupe B). Les patients du groupe A (24 heures) avaient pour instruction de prendre leur dernier repas solide à 8 heures du matin, un jour avant la coloscopie, suivi de liquides nutritifs sélectionnés. Les patients du groupe B (14 heures) devaient prendre leur dernier repas solide à 18 heures, 1 jour avant la coloscopie, suivi de liquides nutritifs sélectionnés. Les deux groupes de patients devaient boire 45 ml de phosphate de sodium par voie orale à 22 heures la veille de la coloscopie et à 6 heures le jour de la coloscopie. On a conseillé aux patients de prendre beaucoup de liquides clairs (au moins 2 000 ml) après avoir bu du phosphosoda de sodium oral. Tous les patients ont été maintenus à jeun à partir de 12 heures le jour de l’intervention afin de prévenir toute aspiration au cas où une sédation serait nécessaire pendant la coloscopie. Les patients se présentaient à l’heure indiquée et les coloscopistes ne savaient pas à quel groupe ils appartenaient ; ils effectuaient ensuite la coloscopie en évaluant la propreté des intestins du patient à l’aide de l’échelle visuelle de l’échelle de préparation des intestins de Boston (BBPS) (figure 2). Avant de procéder à la coloscopie, l’infirmière présente demandait aux patients s’ils avaient respecté la préparation intestinale qui leur avait été donnée. La propreté de l’intestin a ensuite été documentée sur une feuille préétablie, en fonction de chaque segment du côlon (c’est-à-dire sigmoïde, côlon descendant, côlon transverse et côlon ascendant) (tableau 1). Le score moyen de propreté de l’intestin pour chaque patient a ensuite été calculé.
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Figure 1 Organigramme de la randomisation. |
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Figure 2 Le score de propreté intestinale selon l’échelle visuelle de l’échelle de préparation intestinale de Boston. |
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Tableau 1 Fiche de notation de la propreté intestinale par le coloscopiste |
Afin de comparer la propreté de diverses préparations intestinales, diverses échelles ont été utilisées au fil des ans, qui comprennent l’échelle d’Ottawa et les échelles d’Aronchick16. Cependant, l’Université de Boston a créé et validé le BBPS en 2009.17 Actuellement, cette échelle est utilisée comme un instrument valide et fiable pour la recherche orientée vers la coloscopie ; elle prend également en compte l’utilisation de purgatifs oraux, ainsi que toute tentative de lavage et d’aspiration de l’intestin par l’endoscopiste. Cela signifie que nous serions en mesure de normaliser et de comparer toute amélioration et tout changement dans les méthodes de préparation des intestins. Bien que le BBPS original de 2009 n’ait pas précisé quel score (0-3) serait considéré comme un intestin propre, un groupe de chercheurs espagnols a récemment rapporté une improvisation réussie de la notation du BBPS, dans laquelle un score ≥2 était considéré comme indiquant un intestin propre18. Notre étude a également utilisé la même méthode de notation.
La taille de l’échantillon a été calculée sur la base de données antérieures indiquant que le taux d’échec chez les témoins était de 0,1 et que le véritable taux d’échec des sujets expérimentaux était de 0,003;7,19 nous devrions donc étudier 74 sujets expérimentaux et 74 sujets témoins pour pouvoir rejeter l’hypothèse nulle selon laquelle les taux d’échec des sujets expérimentaux et des sujets témoins étaient égaux avec une probabilité (puissance) de 0,8. La probabilité d’erreur de type I associée à ce test pour l’hypothèse nulle était de 0,05. Nous avons ensuite utilisé une statistique du chi-deux non corrigée pour évaluer l’hypothèse nulle. Un taux d’abandon de 20 % a été intégré ; par conséquent, la taille totale de l’échantillon était de 178 échantillons – soit 89 échantillons dans chaque bras.
Cette recherche a été approuvée par le comité d’éthique et de recherche médicale du UKM Medical Center (code d’approbation : FF-041-2013) et tous les patients ont donné leur consentement écrit avant le recrutement et la randomisation dans cette étude. Les données concernant les données démographiques de chaque patient, l’indication de la coloscopie, le score moyen de propreté intestinale et l’achèvement de la coloscopie ont été documentées prospectivement sur une feuille de données qui a ensuite été transférée dans la feuille de données SPSS.
Le résultat principal était le score moyen de propreté intestinale pour les patients de chaque groupe. Un score moyen ≥ 2 a été considéré comme un intestin propre.16 Le résultat secondaire de cette étude était l’achèvement réussi de la coloscopie. L’achèvement de la coloscopie était défini comme la visualisation de l’orifice appendiculaire et de la valve iléo-calcaire, ou si l’iléon terminal était intubé. L’analyse statistique a été effectuée à l’aide du test U de Mann-Whitney. La coloscopie terminée a été comparée à l’aide du test du chi carré. Une valeur de probabilité <0,05 a été considérée comme significative (P≤0,05).
Nous avons pu réduire le biais entre les opérateurs au cours de cette étude. Des images picturales en couleur du BBPS ont été imprimées et placées sur le moniteur de la coloscopie pour que le coloscopiste puisse s’y référer. Le coloscopiste a également été informé de la méthode de notation avant de commencer la procédure. Pour chaque procédure, des images étaient prises et stockées pour être visionnées par un autre coloscopiste. Cela a minimisé le biais de l’opérateur sur la propreté des intestins, et a aidé à arriver à un meilleur score moyen du BBPS.
Afin d’obtenir un bon résultat dans cette étude, un agent de maison appelait chaque patient 3 jours avant le jour de la procédure pour rappeler à chaque patient de suivre correctement les instructions des méthodes d’intestins choisies. Plusieurs études ont montré que si l’on ne donnait que des instructions écrites à un patient, il ne suivrait pas correctement la méthode de préparation des intestins.20,21
Résultats
Un total de 178 patients ont été recrutés dans l’étude de 7 mois. Aucun des patients n’a retiré son consentement au cours de l’étude. Quatre-vingt-neuf patients ont été recrutés dans le groupe A et le groupe B, séparément. La plupart des patients qui ont subi une coloscopie élective étaient d’âge moyen, entre 41 et 60 ans. L’âge moyen des patients était de 55 ans. La majorité des patients étaient des femmes (52,8 %). Parmi les groupes ethniques, 54 patients étaient malais, 72 patients étaient chinois et 49 patients étaient indiens. Trois patients étaient des étrangers originaires du Myanmar et du Bangladesh (tableau 2). En ce qui concerne les indications de la coloscopie, 57 patients ont subi une coloscopie pour un saignement per rectal, 90 patients avaient des habitudes intestinales altérées, 13 patients ont subi une coloscopie pour un dépistage en vue d’une malignité colorectale familiale à haut risque, deux patients ont subi la procédure pour une suspicion de polypes coliques récurrents, et 16 patients ont subi la procédure pour une douleur ou une distension abdominale (Figure 3).
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Tableau 2 Analyse démographique des 178 patients |
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Figure 3 Indication for colonoscopy for 178 patients (group A and group B). |
Au total, 153 patients ont terminé avec succès la procédure de coloscopie ; le taux d’achèvement global était de 86,5 %. Sur les 24 patients pour lesquels la coloscopie n’a pas été achevée, huit patients appartenaient au groupe A et 16 patients au groupe B. Ces patients n’ont pas été recrutés à nouveau comme sujet de l’étude, mais ils ont été reprogrammés pour une autre date de coloscopie (figure 3).
La normalité des données a été analysée à l’aide du test de Kolmogorov-Smirnov, qui a montré que la normalité n’était pas supposée. Ainsi, les deux groupes de données ont été comparés à l’aide du test U de Mann-Whitney. L’évaluation de la propreté intestinale des patients qui n’ont pas subi de coloscopie a été incluse dans la moyenne de la propreté intestinale. Le score moyen de propreté intestinale des patients du groupe A était de 3,0. Le score moyen de propreté intestinale des patients du groupe B était de 2,5. Bien que les deux groupes aient obtenu un score de >2 (c’est-à-dire propre), la valeur P était de 0,006, d’où une différence significative entre le score de propreté intestinale des deux groupes (c’est-à-dire une valeur P ≤0,05) (tableau 3). Dans le groupe A, dix patients avaient un score moyen de propreté intestinale de <2, mais seulement six d’entre eux ne sont pas allés au bout de la procédure (ie, il était probable que 6,7% des patients du groupe A ne soient pas allés au bout de la coloscopie secondaire à un intestin malpropre). Dans le groupe B, 21 patients avaient un score moyen de propreté intestinale de <2, mais seuls 12 d’entre eux n’ont pas terminé la procédure (c’est-à-dire qu’il était probable que 13,4 % des patients du groupe B ne soient pas allés au bout de la procédure de coloscopie en raison d’un intestin malpropre). Quatre-vingt-douze pour cent (92 %) des patients du groupe A ont terminé la procédure, contre 82 % des patients du groupe B (le taux d’achèvement de la coloscopie entre les deux groupes a été comparé à l’aide du test du chi-deux ; la valeur P était de 0,052 – c’est-à-dire qu’il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes ; valeur P ≥0,05) (tableau 4). Les détails du score de propreté intestinale pour chaque groupe sont présentés dans les tableaux 5 et 6.
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Tableau 3 Test U de Mann-Whitney pour la comparaison du score moyen de préparation intestinale de Boston entre le groupe A et le groupe B |
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Tableau 4 Résultat de la réalisation de la coloscopie entre le groupe A et le groupe B en utilisant le test du chi-square test |
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Table 5 Details of the bowel cleanliness score for group A |
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Table 6 Details of the bowel cleanliness score for group B |
Discussion
Preparing a good clean bowel has always been a challenging task for the colonoscopist. La préparation de l’intestin comporte quelques éléments, notamment le moment du dernier repas solide, le médicament purgatif intestinal utilisé et l’observance du patient.22,23 De longues heures d’abstinence d’un repas solide constituent l’un des principaux problèmes affectant l’observance de la préparation de l’intestin.24 Ce problème est probablement plus évident chez les patients d’âge extrême et ceux qui souffrent de diabète sucré et de gastrite. De nombreuses études ont été menées pour analyser la meilleure méthode de préparation pour un intestin propre. L’abstinence d’un repas solide est également importante dans la préparation des intestins. À ce jour, aucune étude n’a été menée pour déterminer la durée appropriée pendant laquelle les patients doivent s’abstenir de consommer un repas solide. Cependant, quelques essais cliniques portant sur le régime alimentaire dans la préparation de l’intestin ont été réalisés. Scott et al ont randomisé 200 patients subissant une coloscopie avec du phosphate de sodium oral pour qu’ils prennent un petit-déjeuner léger ou normal, ce qui n’a montré aucune différence significative. Aoun et al25 sont allés plus loin en évaluant l’efficacité d’un régime sans restriction la veille de la coloscopie et ont montré des résultats satisfaisants.
Physiologiquement, les repas pris par une personne atteignent l’iléon terminal dans les 6 heures26. On estime qu’en moyenne, les premiers restes du repas traversent le premier tiers du côlon en 6 heures, le deuxième tiers en 9 heures, et qu’ils atteignent la partie distale du côlon (le côlon sigmoïde) en 12 heures.26 Le transport est beaucoup plus lent du côlon sigmoïde vers l’anus.Si les patients prennent leurs derniers repas solides plus tôt, à 8 heures, les aliments digérés devraient atteindre au moins le deuxième tiers du côlon avant que le nettoyage de l’intestin ne commence. En théorie, la propreté intestinale des patients dont le dernier repas solide est à 8 heures (24 heures avant) devrait être meilleure que celle des patients qui ont pris leur dernier repas solide à 18 heures, un jour avant la coloscopie. On suppose que si le dernier repas solide est pris à 18 heures, un jour avant la coloscopie, les aliments digérés devraient atteindre le deuxième tiers du gros intestin à 6 heures du matin ; le nettoyage de l’intestin après cela devrait également donner des résultats acceptables. Dans notre étude, le score BBPS moyen était de 3,0 pour les patients qui se sont abstenus de manger un repas solide pendant 24 heures. Le score BBPS moyen était de 2,5 pour les patients qui s’étaient abstenus de manger un repas solide pendant 14 heures. Bien qu’il y ait une différence significative (P≤0,05), les deux groupes ont produit une préparation intestinale acceptable et bonne, ce qui a permis de mener à bien la coloscopie. Comme il n’y avait pas de signification statistique concernant le taux d’achèvement de la coloscopie entre les deux groupes, nous avons conclu qu’il était possible de raccourcir la durée de l’abstention d’un régime solide jusqu’à 14 heures avant la coloscopie pour obtenir un côlon suffisamment propre. Ce résultat doit être considéré comme une preuve qu’il ne faut pas trop affamer les patients avant une coloscopie. Nous pensons que cette manipulation diététique conviviale est bénéfique pour tous les patients qui ne peuvent pas être retirés des repas solides pendant une longue période de temps, bien qu’ils soient autorisés à avoir des liquides.
Il y avait deux limitations dans cette étude. Tout d’abord, le score moyen de propreté de l’intestin était inévitablement faible dans les cas où le coloscopiste était incapable de négocier le coloscope devant un segment sale de l’intestin. Par exemple, lorsqu’un coloscopiste rencontrait une zone sigmoïde sale, il supposait que l’intestin proximal était tout aussi sale, et il abandonnait donc la procédure. Cependant, d’après la physiologie, nous savons qu’il aurait été possible que l’intestin proximal soit propre, car tous les aliments digérés auraient voyagé vers le bas. Deuxièmement, il aurait fallu procéder à une collecte et à une analyse supplémentaires des données sur les attitudes et les niveaux de satisfaction des patients à l’égard de la préparation du groupe B. Sur une note positive, un certain nombre de patients du groupe B ont fourni des commentaires verbaux selon lesquels ils étaient heureux de pouvoir prendre leur dernier repas solide à 18 heures, 1 jour avant la coloscopie, au lieu de manquer des repas solides pendant 10 heures supplémentaires.
Conclusion
Il a été prouvé que l’abstinence d’aliments solides à 24 heures avant la coloscopie donnait lieu à une propreté intestinale significativement bonne au cours de cette étude ; mais cela signifiait que les patients n’étaient pas autorisés à prendre deux autres repas principaux (c’est-à-dire le déjeuner et le dîner). L’abstinence d’aliments solides 14 heures avant la coloscopie a également permis d’obtenir une bonne propreté intestinale pendant la procédure et un taux de réussite de 82 %. Dans ce groupe, les patients ont été autorisés à prendre les trois repas principaux un jour avant la coloscopie (c’est-à-dire le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner). L’abstention d’aliments solides pendant 24 heures ou 14 heures avant la coloscopie avait permis d’obtenir des scores de préparation intestinale propre. Les patients qui peuvent se permettre de sauter un plus grand nombre de repas ne devraient peut-être cesser de consommer des aliments solides que 24 heures avant la coloscopie. Cependant, les patients qui ne peuvent pas tolérer l’abstinence de repas solides pendant de longues périodes (même s’ils peuvent prendre des liquides) devraient être autorisés à prendre des aliments solides jusqu’à 14 heures avant la procédure, ce qui réduirait la nécessité de les suralimenter. Nous aimerions également recommander de réexaminer toutes les directives relatives à la préparation intestinale qui exigent que les patients évitent les repas solides pendant plus de 24 heures avant une coloscopie.
Reconnaissance
Les auteurs tiennent à remercier le UKM Medical Center et le Tuanku Jaafar Hospital Seremban pour avoir fourni une approbation éthique et pour leur soutien tout au long de cette recherche.
Divulgation
Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts dans ce travail.
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