Cystotomie – L’enlèvement des calculs vésicaux

Calculs kystiques

Les calculs kystiques, également appelés calculs vésicaux ou urolithes, sont fréquemment observés chez les chiens et les chats. Il existe quatre types prédominants de calculs vésicaux : struvite, oxalate de calcium, purine et urate. Entre 5 et 15 % des calculs vésicaux sont de composition mixte. Les options de traitement et les facteurs de risque dépendent du type de calcul présent, c’est pourquoi chaque calcul vésical est décrit ci-dessous :

1. Struvite

Les calculs de struvite sont composés de phosphate d’ammonium de magnésium hexahydraté (figure 1A & B).

Figure 1A. Cristaux de struvite dans un sédiment urinaire. Photo gracieusement fournie par Meyer D, Raskin RE, Atlas of Canine and Feline Cytology, Saunders, 2001.

Figure 1B. Calculs de struvite. Photo reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Les calculs de struvite sont les calculs vésicaux les plus courants chez les chiens, et sont souvent associés à des infections bactériennes des voies urinaires. Les chats ont plus souvent des struvites stériles, ce qui signifie que les calculs ne sont pas associés à une infection des voies urinaires. Comme les femelles présentent un risque accru d’infections urinaires, les calculs de struvite sont plus fréquents chez elles. Les calculs de struvite peuvent être dissous par un régime de dissolution de struvite +/- l’administration d’un antibiotique approprié en fonction de la culture et de la sensibilité de l’urine. Ce processus de dissolution peut prendre des semaines à des mois.

1. Oxalate de calcium

Les calculs d’oxalate de calcium peuvent être associés à une acidurie (urine acide) et à une hypercalcémie (taux de calcium sanguin élevé) (figure 2). Certaines races de chats et de chiens sont prédisposées, comme les chats à poils longs et les petites races de chiens (schnauzer miniature, Lhasa Apso, Shih Tzu et Yorkshire terrier). Malheureusement, les calculs d’oxalate de calcium ne peuvent pas être dissous par une prise en charge médiale.

Figure 2. Calculs d’oxalate de calcium. Photo reproduite avec l’aimable autorisation du Dr Gregory F Grauer, DVM, MS, DACVIM, Calcium Oxalate Urolithiasis, Clinician’s Brief 2014.

1. Purine

Les calculs de purine ou urates sont constitués de 3 groupes de composés : oxypurines, aminopurines et méthylpurines (figure 3).

Figure 3. Pierres d’urate. Photo gracieuseté de V. Ling Urinary Stone Analysis Laboratory, UC Davis, http://www.vetmed.ucdavis.edu/usal/veterinarians/stone_management_sheets.cfm.

Ces calculs sont plus fréquents chez les chiens que chez les chats. Ils sont souvent observés chez les animaux âgés de moins de 7 ans. Les urates se forment généralement de manière secondaire à une maladie du foie, comme les shunts vasculaires portosystémiques. Certaines races de chiens comme les dalmatiens ou les bouledogues anglais sont prédisposées à des troubles métaboliques qui provoquent un taux élevé d’urate dans l’urine. Il est possible de dissoudre les calculs d’urate en suivant un régime pauvre en purine et en prenant des médicaments. Cependant, si une condition sous-jacente existe, telle qu’une maladie du foie, elle doit être traitée en premier lieu.

1. Cystine

Les calculs de cystine sont couramment observés chez les chiens qui ont un défaut génétique. On les observe généralement chez les Terre-Neuve, les teckels, les bassets, les bouledogues anglais, les chihuahuas, les Yorkshire Terriers, les Irish Terriers et les chiens de race mixte. On l’observe le plus souvent chez les chiens mâles. Les calculs de cystine canins peuvent être dissous médicalement, mais cela s’est avéré infructueux chez les chats.

Symptômes

Les symptômes les plus courants associés aux calculs vésicaux sont la strangurie (effort pour uriner), la pollakiurie (uriner en petites quantités et fréquemment), l’hématurie (sang dans les urines) ou la miction inappropriée (uriner dans la maison). Ces signes cliniques peuvent être identiques à ceux d’une infection urinaire, c’est pourquoi il est recommandé de poser un diagnostic pour écarter ces deux affections. Occasionnellement, un calcul vésical peut migrer de la vessie et obstruer l’urètre. Les signes cliniques d’une obstruction de la vessie comprennent des efforts pour uriner avec une production minimale d’urine, des vocalises, des vomissements, une diminution de l’appétit et de la léthargie. Les animaux incapables d’uriner peuvent présenter de graves anomalies électrolytiques, des modifications de la pression sanguine, des arythmies cardiaques, une insuffisance rénale, voire la mort. L’obstruction urinaire est considérée comme une urgence et un traitement immédiat par un vétérinaire est essentiel.

Diagnostic

Les radiographies abdominales (rayons X) sont l’outil de diagnostic le plus définitif pour la détection de la plupart des urolithes (figure 4 + 5A).

Figure 4. Radiographie (rayon X) d’une vessie canine présentant des urolithes multiples.

Cependant, tous les calculs ne peuvent pas être vus sur les radiographies. C’est pourquoi une échographie ou une cystographie à double contraste peut être nécessaire. La cystographie de contraste est une étude de colorant médical utilisée pour mettre en évidence les calculs radiotransparents sur les radiographies.

Les diagnostics supplémentaires qui sont recommandés comprennent l’analyse d’urine et la culture d’urine. Une analyse d’urine peut fournir des informations concernant la gravité spécifique de l’urine et le pH de l’urine qui peuvent suggérer quel type d’urolithe est présent. L’analyse d’urine permet également au vétérinaire de savoir si une cristallurie est présente. Si la cristallurie peut suggérer une sursaturation cristalline, elle ne confirme ni n’infirme la présence de calculs vésicaux. Comme nous l’avons vu précédemment, certains calculs vésicaux, comme les calculs de struvite, peuvent être associés à une infection de la vessie. Par conséquent, une culture et une sensibilité de l’urine nous donneront des informations concernant la présence d’une infection urinaire ainsi que les antibiotiques appropriés pour traiter l’infection.

Enfin, des analyses de sang sont souvent indiquées. Il s’agit d’exclure la présence d’autres processus pathologiques tels que l’hypercalcémie (taux élevé de calcium dans le sang) ou les maladies du foie qui peuvent prédisposer les animaux à certains types de calculs vésicaux.

Traitement – médical vs chirurgical

Si le type de calcul est connu et qu’il peut être dissous, une prise en charge médicale peut être tentée. Cependant, souvent, nous ne connaissons pas le type de pierre présent ou si c’est un type qui peut être dissous. Par conséquent, la chirurgie sera recommandée.

Chirurgie

La procédure chirurgicale la plus courante pour les calculs kystiques est une cystotomie. Pour cette intervention, une incision est pratiquée dans la cavité abdominale. La vessie est localisée et isolée (figure 6A).

Figure 6. A) La vessie est isolée à l’extérieur de la cavité abdominale et maintenue en place par des sutures. B) Une incision est ensuite pratiquée dans la vessie. Photos reproduites avec l’aimable autorisation du Dr Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Une petite incision est ensuite pratiquée dans la vessie (figure 6B). Les calculs sont identifiés et retirés (figure 7A). Souvent, un cathéter est placé de l’urètre à la vessie, puis inversement, pour rincer les calculs restants qui auraient pu migrer dans l’urètre. Une fois tous les calculs retirés, la paroi de la vessie est suturée à nouveau, suivie d’une fermeture de la paroi abdominale (figure 7B).

Figure 7. A) Le calcul vésical est identifié et retiré. B) Une fois tous les calculs retirés, la paroi de la vessie est suturée. Photos reproduites avec l’aimable autorisation du Dr Joanne Franks, Dallas Veterinary Surgical Center.

Occasionnellement, un échantillon de la muqueuse vésicale peut être soumis à une culture et à une sensibilité. Des radiographies peuvent être réalisées après l’intervention pour confirmer l’élimination de tous les calculs vésicaux.

Il existe d’autres procédures chirurgicales qui peuvent être envisagées en cas de calculs kystiques, comme l’urétrostomie préscrotale, l’urétrostomie scrotale et l’urétrostomie périnéale. L’urétrostomie scrotale sera expliquée plus en détail ci-dessous.

Soins postopératoires

Typiquement, les animaux restent une nuit à l’hôpital pour une surveillance pendant leur rétablissement. Il est impératif que l’animal porte un collier électronique en permanence pour éviter le léchage, l’auto-traumatisme et les dommages à la réparation chirurgicale jusqu’à la guérison. Deux à trois semaines de restriction d’exercice sont généralement recommandées pour permettre à la vessie de guérir. Des analgésiques, des anti-inflammatoires et des antibiotiques sont prescrits à la discrétion du chirurgien. En fonction du matériel de suture utilisé, un suivi peut être nécessaire pour retirer la suture. Une gestion médicale supplémentaire peut être justifiée en fonction de l’analyse des calculs et/ou de la culture et de la sensibilité. Les animaux peuvent continuer à faire des efforts pour uriner, avoir des mictions fréquentes ou une hématurie (sang dans l’urine) pendant 3-4 jours après la chirurgie.

Complications potentielles

Les complications de cette procédure sont rares. Les complications possibles comprennent une déhiscence de l’incision, une fuite, une infection, une formation de tissu de rétrécissement/granulation ou l’oubli d’un calcul dans la vessie pendant l’opération.

Prégnostic

Le pronostic d’une cystotomie est excellent. Cependant, il est important de noter que selon le type de calculs présents, une récidive des calculs peut se produire. Des recommandations en termes de gestion médicale et de prévention des calculs seront faites après l’analyse des calculs.

Uréthrostomie scrotale

Comme mentionné précédemment, un calcul vésical peut occasionnellement migrer et obstruer l’urètre. Cela se produit plus fréquemment chez les chiens et les chats mâles car leur urètre est anatomiquement plus petit que chez les femelles. Étant donné qu’il s’agit d’une urgence chirurgicale, une intervention chirurgicale supplémentaire peut être recommandée pour prévenir l’apparition d’une obstruction urétrale chez les chiens mâles présentant des épisodes multiples de calculs vésicaux. L’intervention chirurgicale la plus courante chez les chiens mâles est l’urétrostomie scrotale. Veuillez consulter la page supplémentaire du DVSC sur l’urétrostomie périnéale pour prendre connaissance de la procédure chirurgicale la plus courante chez les chats mâles.

Urétrostomie scrotale est une nouvelle ouverture créée chirurgicalement dans l’urètre pour contourner la zone étroite où l’obstruction se produit habituellement. Une incision est pratiquée à travers la peau et l’urètre au niveau du scrotum (figure 8A & 8B). La paroi de l’urètre est ensuite suturée à la peau (figure 8C).

Figure 8. A) Une incision cutanée est pratiquée dans le scrotum. B) Une deuxième incision est pratiquée dans l’urètre. C) La paroi de l’urètre est ensuite suturée à la peau pour créer une plus grande ouverture urétrale. Photo reproduite avec l’aimable autorisation de Fossum : Small Animal Surgery 3rd edition<br />Copyright © 2007 by Mosby, Inc, an affiliate of Elsevier Inc.

Cette procédure permet d’obtenir une ouverture plus large de l’urètre pour le passage des petits calculs. Il est important de noter que si l’animal est intact, il devra être castré pour subir cette procédure. Les problèmes postopératoires possibles comprennent une hémorragie (saignement au niveau du site chirurgical pendant quelques jours ou semaines), des infections urinaires récurrentes (15 % des cas), une irritation intermittente de la peau par l’urine, la nécessité de couper les poils autour de la nouvelle ouverture et, rarement, une obstruction récurrente due à des calculs urinaires. Cependant, la plupart des chiens s’accommodent très bien de cette procédure. Les soins postopératoires et la récupération sont similaires à ceux décrits ci-dessus pour une cystotomie.