Déchirure du latissimus dorsi et du teres major chez un athlète lanceur

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Un homme de 23 ans, joueur de baseball professionnel, présente une douleur dans le pli axillaire postérieur du bras droit après 1 lancer spécifique. L’IRM démontre une déchirure du latissimus dorsi et peut-être du teres major. Quelle est la prochaine étape ?

Auteurs

Brandon J. Erickson, MD, et Anthony A. Romeo, MD

Introduction

Les blessures du latissimus dorsi (LD) et du teres major (TM) sont des problèmes peu communs affectant les athlètes, spécifiquement ceux qui pratiquent des sports aériens comme le baseball. Malheureusement, comme ces blessures sont rares, elles sont souvent difficiles à diagnostiquer et passent donc souvent inaperçues, ce qui entraîne des problèmes lors du retour au sport de ces athlètes. Le traitement de ces blessures varie et peut impliquer le repos et la rééducation ou une réparation chirurgicale.

Le LD prend son origine dans les côtes inférieures, la crête iliaque et les apophyses épineuses des 6 vertèbres thoraciques inférieures. En se dirigeant vers son insertion sur le plancher de la rainure intertuberculaire de l’humérus, il effectue une rotation externe de 90° pour permettre au muscle de travailler plus efficacement. Le TM naît sur la surface dorsale de l’angle inférieur de l’omoplate et s’insère sur la lèvre médiale de la rainure intertuberculaire de l’humérus. Le TM est profond et cranial par rapport au LD. Des études cadavériques ont montré que les tendons du LD et du TM coalescent souvent avant l’insertion ; occasionnellement, le TM s’insère sur le LD.

Le LD et le TM sont de puissants rotateurs internes de l’humérus et sont les plus actifs pendant les phases de fin d’armement et d’accélération du cycle de lancer ; ils ont également une petite activation pendant la phase de décélération. Le LD et le TM sont des structures importantes dans la chaîne cinétique du lancer, par laquelle la force générée par l’extrémité inférieure et le tronc est transférée à l’humérus et à l’extrémité supérieure. Ces muscles jouent un rôle dans la protection de l’épaule contre le cisaillement excessif et la fabrication de la vitesse du lancer.

Le rôle principal du LD et du TM est l’extension, l’adduction et la rotation interne de l’humérus. En ce qui concerne le lancer, cela équivaut à plusieurs fonctions importantes :

  • Les LD et TM se contractent excentriquement à la fin de la phase d’armement tardif pour décélérer le bras et stopper la rotation externe de l’épaule, protégeant ainsi la capsule antérieure.
  • Les LD et TM se contractent concentriquement pendant la phase d’accélération, produisant une rotation interne humérale.
  • Les LD et TM jouent un rôle dans la décélération du bras dans la phase de décélération/suivi.

En conséquence, les déchirures du LD et du TM chez les athlètes de haut niveau les empêchent souvent de continuer à concourir à leur niveau normal sans traitement opératoire ou non.

Bien que les blessures du LD et du TM soient le plus souvent observées chez les lanceurs de baseball, elles peuvent également survenir dans d’autres activités sportives, notamment le ski nautique, le wakeboard, le tennis et l’escalade.

Présentation du cas

Un homme de 23 ans, joueur de baseball professionnel de ligue mineure, s’est présenté 1 semaine après avoir ressenti une douleur importante dans son épaule postérieure droite et son bras proximal. La douleur a commencé après qu’il ait lancé une balle rapide lors d’un match. Il a ressenti la douleur immédiatement après avoir lâché la balle, et la vidéo du lancer a montré qu’il avait saisi son pli axillaire postérieur immédiatement après le lancer. Il n’a ressenti aucune douleur ou gêne à l’épaule ou au coude. Il a nié tout engourdissement ou picotement dans son bras ou sa main.

Il a nié toute plainte antérieure avec ce bras. Il avait des antécédents de reconstruction du ligament collatéral ulnaire (UCLR, communément appelé chirurgie Tommy John) 3 ans auparavant. Il a pu reprendre le sport (RTS) au même niveau après sa RCLU.

Depuis cette blessure récente, il avait cessé de lancer. Lorsqu’il ne lançait pas, il se plaignait d’une douleur sourde dans son pli axillaire postérieur lorsqu’il tendait les bras pour attraper des objets au-dessus de sa tête.

Examen physique

  • Taille : 6 pieds, 3 pouces ; poids : 200 livres ; IMC : 25.0 kg/m2
  • Aucune ecchymose significative à l’inspection
  • Perte de contour du pli axillaire postérieur à droite (côté blessé) par rapport à la gauche (côté indemne)
  • Douleur légère à la palpation le long du parcours du LD et du TM, avec un écart palpable dans la zone du pli axillaire postérieur
  • Une amplitude de mouvement (ROM) active et passive complète et indolore de l’épaule
  • Une force de 5/5 dans le test de la coiffe des rotateurs
  • Aucun symptôme du biceps : Tests d’O’Brien et de Speed négatifs, pas de sensibilité dans le sillon bicipital
  • Douleur à l’extension résistante de l’épaule et à la rotation interne, localisée au pli axillaire postérieur
  • Neurovasculaire intact en distal

Imagerie

Les radiographies de l’épaule n’ont pas montré d’anomalies osseuses. L’IRM de l’épaule droite a montré une déchirure de grade III du LD avec un TM intact et environ 1 cm de rétraction (figure 1).

Figure 1. IRM montrant une déchirure de grade III du latissimus dorsi (flèches blanches) avec un teres major intact et 1 cm de rétraction chez un joueur masculin de 23 ans de la ligue mineure professionnelle de baseball.

Il faut noter qu’à moins que le technicien IRM soit compétent et que le radiologue comprenne le protocole approprié pour imager le LD et le TM, l’IRM de l’épaule n’inclura généralement pas le LD et le TM. Dans ces cas, le chirurgien doit demander une IRM de la paroi thoracique pour s’assurer que le LD et le TM sont correctement visualisés.

Diagnostic

  • Déchirure de grade III du LD avec une implication discutable du TM

Traitement

Il s’en est suivi une longue discussion avec le patient, sa famille, son agent et le personnel d’entraînement et de formation. Les options présentées au patient comprenaient un traitement non opératoire avec repos et retour à un programme de lancer ou un traitement opératoire avec réparation chirurgicale de la LD déchirée.

Nous avons discuté de la nature de l’intervention chirurgicale et des risques associés, notamment la lésion du nerf radial, les complications potentielles de la plaie et la nouvelle déchirure, ainsi que du protocole de récupération et de rééducation postopératoire. Le patient a communiqué sa compréhension des risques, et après discussion avec le patient, le personnel d’entraînement/formation, l’agent et la famille, la décision a été prise de procéder à la réparation chirurgicale.

Procédure

  • Le patient a reçu un bloc nerveux ainsi qu’une anesthésie générale.
  • Il a ensuite été placé en décubitus latéral à l’aide d’un beanbag, côté gauche (non blessé) vers le bas, avec un rouleau axillaire placé et toutes les proéminences osseuses bien rembourrées. Il faut veiller à ce que l’omoplate du côté impliqué soit libre, mais que le patient ne soit pas penché en arrière, car cela peut rendre le cas plus difficile.
  • Un positionneur de bras (Trimano ; Arthrex, Naples, Floride) a été fixé au lit de la salle d’opération en face du patient. Le positionneur de bras doit être placé au-dessus de la planche de bras pour l’abduction du bras afin de permettre un positionnement correct : Le chirurgien devra abducter le bras à 90° et effectuer une rotation interne maximale du bras pour exposer le LD.
  • Un examen sous anesthésie a démontré une ROM complète de l’épaule droite et aucun signe de translation antérieure ou postérieure significative. Le patient a ensuite été préparé et drapé de la manière stérile habituelle.
  • Une incision curviligne a ensuite été pratiquée dans la région du pli axillaire postérieur (figure 2). Cette incision mesure généralement 6 à 9 cm de long.

Figure 2. Installation adéquate pour la réparation chirurgicale du LD déchiré avec le positionneur de bras en face du patient et l’incision proposée.

  • La dissection a été soigneusement menée jusqu’au fascia, en évitant les nerfs cutanés, y compris le nerf cutané brachial postérieur.
  • La dissection a été menée légèrement plus antérieurement dans l’incision, car le LD et le TM se trouvent dans la partie antérieure de l’incision. Il faut du temps et de la patience pour exposer ces structures, en particulier chez les patients présentant des déchirures chroniques.
  • Une fois le LD et le TM définis, ils ont été suivis jusqu’à leur attache humérale. Ces tendons sembleront souvent intacts même s’ils se sont arrachés de l’os et que le corps a tenté de guérir par une union fibreuse. Le tissu sera très différent au toucher du moignon de tendon sain et doit être soigneusement retiré, en prenant grand soin de laisser tout le tendon normal pour s’assurer que les tendons LD et TM atteignent leur insertion sur le plancher de la rainure intertuberculaire de l’humérus.
  • La variation du modèle de déchirure LD/TM peut être importante, et le chirurgien doit être préparé à une myriade de modèles de déchirure. Dans certains cas, le LD et le TM sont tous deux déchirés, alors que dans d’autres cas, le LD est déchiré de manière isolée. Occasionnellement, le TM peut être déchiré de manière isolée (les auteurs ont vu cela chez un wake boarder de compétition).
  • Dans ce cas particulier, le TM était intact et le LD était complètement déchiré de l’humérus.

Figure 3. Image peropératoire montrant le LD (maintenu dans la pince d’Alice) après qu’il ait été disséqué libre et mobilisé hors de l’incision.

  • Une fois le schéma de déchirure défini et les moignons tendineux nettoyés, l’humérus a été exposé. Le nerf radial passe dans la face antérieure de l’incision, croisant le trajet du LD. Il faut prendre soin de visualiser et de protéger ce nerf tout au long du cas, mais spécifiquement à ce stade pour éviter tout dommage lors de la mise en place des écarteurs autour de l’humérus.
  • Un Homan émoussé a été placé antérieurement et un Homan pointu a été placé postérieurement autour de l’humérus. Un écarteur army navy ou thyroïde peut également être placé pour aider à rétracter les tissus.
  • Une bosse peut parfois être ressentie à l’endroit où s’insère le LD, juste médialement à la rainure bicipitale, à un niveau similaire à l’insertion du grand pectoral. Au niveau de l’insertion du LD/TM, les tendons tournent d’environ 90°. Cette orientation doit être reproduite lors de la réparation.
  • Le moignon du tendon a été nettoyé de l’humérus et la zone a été copieusement irriguée. Le tendon du biceps a été retracé hors de sa rainure pour éviter de l’endommager.
  • L’insertion humérale a été préparée à l’aide d’une fraise et d’une râpe à grande vitesse, en prenant soin de protéger le nerf radial.
  • Une fois l’insertion humérale décortiquée jusqu’à une surface saignante, 3 boutons de pec proximaux ont été placés avant la réparation du tendon. Les auteurs préfèrent utiliser un kit de boutons de réparation du pec (Arthrex, Naples, Floride) qui comprend 3 boutons qui peuvent être chargés avec une suture à haute résistance. D’autres chirurgiens peuvent préférer 2 ou 3 boutons proximaux ou des ancres de suture pour réparer le tendon. Les boutons ont été placés dans une configuration en feu de stop, à environ 8 à 10 mm de distance, en évitant la convergence des trous de ces dispositifs de fixation.

Figure 4. Image peropératoire montrant les 3 boutons proximaux du pec chargés de sutures à haute tension placées dans une configuration de feu d’arrêt à l’insertion du LD sur l’humérus.

  • Les sutures de chaque bouton ont été utilisées avec la technique de suture de Krackow, avec une extrémité en haut et en bas du tendon. (Notez que le schéma de suture dépendra du schéma de déchirure.) Une suture simple a été placée à travers le tendon en utilisant l’extrémité correspondante. L’extrémité qui n’avait qu’un seul jet à travers le tendon a été marquée avec un stylo marqueur pour être utilisée comme poteau pour attacher les sutures plus tard. Ce processus a été répété pour toutes les sutures.
  • Une fois toutes les sutures passées, toutes les sutures postales ont été tirées séquentiellement vers le haut mais n’étaient pas encore attachées. Ils ont été tirés vers le haut à ce stade pour enlever tout le mou du système. Puis, une fois que tout le mou a été éliminé du système, elles ont été attachées séquentiellement. Cela a ramené le moignon du tendon à l’humérus.
  • Après une irrigation copieuse, l’incision a été fermée de manière stratifiée avec du Monocryl sur la peau, suivi de Dermabond, car l’incision se trouve dans une zone à risque. Un pansement imprégné d’argent peut être utilisé si le chirurgien le choisit.
  • Une écharpe a été placée sur le patient et il a été conduit en salle de réveil.

Suivi postopératoire

Le but des 6 premières semaines est de laisser le tendon cicatriser jusqu’à l’os. Vous trouverez ci-dessous le protocole postopératoire que les auteurs ont trouvé efficace. Les athlètes doivent comprendre qu’ils auront besoin de 9 à 12 mois de récupération avant de pouvoir performer à leur niveau optimal. Some athletes may progress faster and others may be slower, but this is the general guideline.

0 to 1 Weeks

  • Home exercises, including pendulums, elbow/wrist ROM, and grip strengthening
  • Shoulder immobilizer for 6 weeks

1 to 6 Weeks

  • Passive ROM exercises only to allow the tendon to heal back into the bone
  • ROM goals: 90° forward flexion, 30° external rotation at side; abduction 40° to 60° maximum without rotation
  • No resisted motions of shoulder until 12 weeks postop
  • Grip strengthening
  • No canes or pulleys until 6 weeks postop
  • Heat before physical therapy, ice after physical therapy

6 to 12 Weeks

  • Active-assisted ROM, progressing to active ROM as tolerated
  • Goals: Same as above, but increase as tolerated
  • Light passive stretching at end ranges
  • Scapular exercises
  • Isometrics with arm at side beginning at 8 weeks

3 to 12 Months

  • Advance to full ROM as tolerated, with passive stretching at end ranges
  • Advance strengthening as tolerated: isometrics to bands to light weights (1 to 5 pounds); 8 to 12 reps/2 to 3 sets per rotator cuff, deltoid, and scapular stabilizers
  • Strengthening 3 times a week only to avoid rotator cuff tendonitis
  • Eccentrically resisted motions, plyometrics (eg, weighted ball toss), and proprioception
  • Sport-related rehabilitation at 4½ months, including advanced conditioning
  • Return to throwing at 4 months; begin with light toss
  • Return to throwing from the pitchers mound at 6 months
  • Return to full competition 9 to 12 months postop

Surgical Pearls

  • Proper positioning is critical to this case. Si le bras ne peut pas être amené dans la bonne position, la réparation sera difficile. L’attention aux détails est impérative pendant la phase de positionnement du cas.
  • Disséquer les tendons LD et TM et définir le modèle de déchirure peut être un défi, en particulier dans les cas chroniques. La dissection du doigt émoussé et l’écartement doux aideront à définir ces tendons. C’est l’une des parties les plus difficiles de l’opération et elle doit être effectuée de manière méticuleuse.
  • Les tendons LD et TM tournent lorsqu’ils s’insèrent sur l’humérus. Cette rotation doit être recréée avec la construction de réparation pour assurer une bonne fonction.
  • Dégager séquentiellement le mou des sutures qui ont été passées dans les tendons LD et TM avant d’en nouer une aidera à ramener les tendons vers l’humérus et minimisera le stress sur chaque jeu de sutures lors de leur nouage. Si cela n’est pas fait, 1 jeu de sutures peut être plus lâche que les autres.

Discussion

Les déchirures des tendons LD et TM sont des blessures peu courantes qui sont souvent difficiles à diagnostiquer. Il s’agit généralement d’une blessure traumatique, dans laquelle un athlète ressent une traction dans son pli axillaire postérieur à la suite d’un lancer de baseball au-dessus de sa tête, ou lors d’une contraction excentrique du LD et du TM.

Bien que nombre de ces blessures puissent être traitées de manière conservatrice, les déchirures du LD/TM qui se sont complètement arrachées de l’humérus et présentent un certain degré de rétraction sont moins susceptibles de guérir de manière fiable, et une réparation chirurgicale doit être envisagée. Ces blessures surviennent souvent chez des athlètes de haut niveau. Une discussion avec le personnel d’entraînement, le joueur, l’agent et les parents doit donc avoir lieu pour s’assurer que tout le monde est sur la même longueur d’onde en ce qui concerne la stratégie de traitement. Dans ce cas, le lanceur qui s’est blessé savait d’emblée qu’il avait fait quelque chose à son bras et ne voulait pas tenter un traitement non chirurgical.

Le nombre d’études rapportant les résultats du traitement non opératoire et opératoire des déchirures du LD et du TM est extrêmement limité. Schickendantz et al ont rapporté la gestion non opératoire de 10 joueurs de la Major League Baseball qui ont subi une blessure à leur LD et TM. Seul un joueur n’a pas été en mesure d’effectuer un retour au jeu au même niveau qu’avant la blessure au cours de la même saison où la blessure s’est produite (9 des 10 joueurs ont effectué un retour au jeu à 3 mois). Un joueur a souffert d’une récidive à 6 mois après la RTS et a été traité avec succès de manière non chirurgicale la deuxième fois.

Nagda et al ont évalué 16 lanceurs de baseball professionnels avec des déchirures de la LD et de la TM qui ont été gérées de manière non chirurgicale et ont constaté que 94% étaient capables de RTS au même niveau ou à un niveau supérieur. Erickson et al ont trouvé un temps similaire pour le RTS : le temps moyen pour lancer était de 35,6 jours, le temps moyen pour lancer était de 61,9 jours, et le temps moyen perdu pour les athlètes qui ont été capables de RTS la même saison était de 82,4 jours. Deux joueurs de cette étude ont subi une blessure récurrente. Fait important, les auteurs ont constaté que les perturbations complètes du DL étaient associées à de moins bons résultats en ce qui concerne le RTS. Il n’y a pas de données sur l’utilisation de produits biologiques, tels que le plasma riche en plaquettes ou le concentré d’aspirat de moelle osseuse, chez les patients qui subissent une déchirure du LD/TM, et, par conséquent, les produits biologiques ne sont généralement pas proposés par les auteurs comme option de traitement.

La plus grande série opératoire à ce jour a fait état de 11 athlètes (8 lanceurs de baseball, 1 haltérophile, 1 kite surfer et 1 wake boarder) qui ont subi une réparation chirurgicale des tendons LD et TM à une moyenne de 389±789 jours (intervalle, 8 à 2555 jours) de la date de la blessure. Les résultats après l’intervention chirurgicale étaient excellents, 100 % des athlètes étant capables de reprendre le RTS au même niveau. Tous les patients ont obtenu des résultats cliniques et une ROM de l’épaule bons à excellents, sans aucun signe de faiblesse résiduelle de l’épaule. En outre, aucune différence significative n’a été observée dans les paramètres de performance préopératoires et postopératoires pour les lanceurs de baseball traités par voie chirurgicale. Aucune complication n’a été signalée et, surtout, aucune nouvelle blessure n’est survenue. Cette étude est cohérente avec des séries de cas antérieures, plus petites, et des rapports de patients traités chirurgicalement.

Sur la base des résultats de ces études, il semble que les patients qui présentent des entorses ou des déchirures d’épaisseur partielle des tendons LD et TM doivent être initialement pris en charge de manière non chirurgicale, tandis que ceux qui présentent des déchirures d’épaisseur totale, en particulier ceux qui présentent des signes de rétraction de plus de 2 cm, doivent subir une réparation chirurgicale. Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour développer un algorithme de traitement pour les patients souffrant de blessures du LD et du TM afin de s’assurer qu’ils reçoivent les soins de la plus haute qualité, fondés sur des preuves.

Informations sur l’auteur

Brandon J. Erickson, MD, est un chirurgien orthopédique de médecine sportive et de l’épaule au Rothman Institute, New York, New York. Anthony A. Romeo est chirurgien orthopédique de l’épaule, du coude et du sport et chef de l’orthopédie au Rothman Institute, à New York, New York. Le Dr Romeo est également le président de l’American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES).

Disclosures

Les auteurs n’ont aucune divulgation pertinente pour cet article.

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