Détection d’une hernie myofasciale à la sonographie dynamique et à l’imagerie par résonance magnétique

Abstract

La hernie musculaire est une cause peu fréquente de gonflement des jambes. Elle ne peut être détectée à un stade précoce que si l’indice de suspicion est élevé. Elle est fréquente dans les extrémités inférieures par rapport aux extrémités supérieures. Le muscle tibial antérieur de la jambe est souvent touché. L’échographie dynamique et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont les piliers de leur diagnostic, qui démontrent un défaut facial avec hernie des fibres musculaires. Nous rapportons le cas d’un homme de 23 ans qui s’est présenté avec une tuméfaction indolore dans la face antérolatérale de la partie supérieure de la jambe gauche. Une échographie dynamique effectuée avec une sonde à haute résolution a démontré un défaut dans le fascia recouvrant le tibialis anterior avec une hernie des fibres musculaires externes qui augmentait pendant la dorsiflexion et diminuait en position couchée au repos. L’IRM de la jambe gauche a confirmé les résultats.

1. Introduction

La hernie musculaire est également appelée hernie myofasciale. La hernie musculaire de l’extrémité inférieure est une entité rare et est souvent asymptomatique. Les hernies musculaires symptomatiques se produisent fréquemment dans la jambe et provoquent des douleurs chroniques de la jambe en raison de l’implication des nerfs. Le défaut fascial focal avec hernie musculaire résultante dans la graisse sous-cutanée se présente cliniquement comme une masse de tissu mou. Les cliniciens ne doivent pas oublier de prendre en compte l’hernie myofasciale dans le diagnostic différentiel des douleurs chroniques de la jambe ou de la neuropathie. Nous présentons un cas de hernie du muscle tibialis anterior due à un défaut fascial sus-jacent se présentant comme une masse palpable détectée à l’échographie dynamique et à l’IRM.

2. Rapport de cas

Un homme de 23 ans a présenté un gonflement indolore dans la face antérolatérale de la partie supérieure de la jambe gauche depuis 1 an. Le gonflement était proéminent en position debout et réduit en position allongée au repos. Il n’y avait pas d’antécédents de traumatisme. À l’examen local, une tuméfaction diffuse est apparue dans la face antérolatérale de la jambe supérieure gauche en position debout, accentuant la dorsiflexion du pied et diminuant en position couchée. Elle n’était pas sensible. La température et la couleur de la peau sus-jacente étaient normales. L’échographie locale (USG) réalisée avec une sonde linéaire haute résolution (fréquence : 7 à 12 MHz) en position debout a montré un fascia échogène intact recouvrant le tibialis anterior supérieur au site de la tuméfaction (Figure 1(a)) et un défaut de taille de 9,9 mm dans le fascia échogène dans la direction antéro-postérieure recouvrant le tibialis anterior dans le tiers supérieur de la jambe, s’étendant super-inférieur sur une longueur d’environ 5,5 cm au site de la tuméfaction. Il y avait une hernie des fibres externes du muscle tibialis anterior à travers ce défaut (Figures 1(b) et 1(c)). L’hernie musculaire a montré une réduction en position couchée (figure 1(d)). Une IRM limitée (statique) de la jambe gauche a été réalisée au repos pour confirmer les résultats de l’USG en prenant des séquences T1 et T2 coronales (Figures 2(a) et 2(b)) suivies d’une séquence axiale PD saturée en graisse (Figures 3(a) et 3(b)) après avoir placé un marqueur à l’endroit du gonflement diffus. L’IRM a confirmé la présence d’un défaut aponévrotique recouvrant le tibialis anterior, mesurant 1,2 cm de large et s’étendant de manière super-inférieure sur une longueur de 5,5 cm, avec une hernie musculaire et un renflement vers l’extérieur du tibialis anterior. Les fibres externes du tibialis anterior ont révélé un signal hyperintense subtil sur la séquence PD saturée en graisse suggérant un œdème musculaire (Figure 3(c)). Le patient a été adressé au service orthopédique pour une réparation du défect myofascial qu’il a refusé.

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Figure 2

(a) Coronal section of left leg T1-weighted sequence showing defect at the level of the marker (marked by arrow) with outward bulging of underlying tibialis anterior through the defect. (b) Coronal section of left leg T2-weighted sequence outward bulging of tibialis anterior due to muscle herniation through the defect (marked by arrow).

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Figure 3

(a) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing intact fascia overlying tibialis anterior muscle (marked by arrow). (b) Axial section of left upper leg PDFS sequence showing a defect in the fascia (marked by arrow) overlying tibialis anterior muscle at the level of the marker with resultant herniation of underlying muscle fibers. (c) Axial section of left upper leg PDFS sequence inferior to the level of defect showing intact fascia with a diffuse hyperintense signal in underlying tibialis anterior muscle due to muscle edema (marked by arrow).

3. Discussion

Ihde provided original investigation and ground work on lower extremity muscle hernias . La plus grande contribution est due aux efforts combinés des chirurgiens militaires qui ont observé des hernies musculaires chez les recrues militaires en entraînement actif ; sinon, cela se produit comme des cas sporadiques. La majorité des travaux antérieurs sur les hernies de la jambe se trouvent dans la littérature médicale française qui est basée sur l’expérience militaire. Ihde en 1929 a rapporté une série de 12 patients avec des hernies de jambe et a reconnu la description antérieure de Richet en 1853 et la première définition réelle fournie en 1861 par Mourlon comme « le déplacement du muscle au-delà de son aponévrose rompue » . Les hernies musculaires sont causées par un défaut focal dans la gaine aponévrotique. Elle est classée par Ihde en deux catégories : constitutionnelle (congénitale) et traumatique (acquise). Les causes congénitales peuvent être dues à une faiblesse générale du fascia musculaire (insuffisance mésodermique) ou se produire aux sites de perforation des nerfs et des vaisseaux. Les cas acquis sont secondaires à un traumatisme, comme dans le cas d’un traumatisme pénétrant, d’un traumatisme direct provoquant une fracture fermée avec déchirure du fascia, et d’un traumatisme indirect (force appliquée à un muscle contracté provoquant une rupture du fascia). L’augmentation de la pression intracompartimentale observée dans l’hypertrophie musculaire ou le syndrome du compartiment de l’effort chronique (CECS) potentialise l’hernie. L’exercice cardiovasculaire régulier et l’activité physique provoquent une hypertrophie musculaire avec une augmentation de 20 % du volume musculaire. Le CECS est une forme réversible de pression intramusculaire anormalement élevée pendant un effort physique ou un exercice, secondaire à la non-conformité du tissu ostéofascial à l’augmentation du volume musculaire induite par l’exercice. L’incidence réelle d’une hernie de jambe n’est pas connue, car la plupart sont asymptomatiques et restent non diagnostiquées et ne sont pas portées à l’attention du médecin. Environ 200 cas de hernies musculaires sont décrits dans la littérature . Les soldats militaires, les athlètes, les alpinistes et les skieurs constituent la population démographique la plus à risque qui est sujette aux CECS. Les défauts fasciaux sont trouvés dans 15-50% des patients subissant une chirurgie, même avec un examen préopératoire normal .

Le compartiment tibial antérolatéral est le site le plus commun en raison du compartiment fascial superficiel et serré . Un indice élevé de suspicion et de conscience d’une hernie musculaire aide à son diagnostic précoce. Dans la jambe, le tibialis anterior est le muscle le plus fréquemment impliqué et le plus rapporté dans la littérature. Le fascia du tibialis anterior est plus vulnérable aux traumatismes car il s’agit du point fascial le plus faible du membre inférieur. Les autres muscles concernés sont le péroné long, le péroné court, l’extenseur du muscle digitateur long, le gastrocnémien et le fléchisseur du muscle digitateur long. Des hernies multiples dans le même muscle et une atteinte symétrique bilatérale peuvent également être observées dans la cuisse. Une hernie d’origine iatrogène, impliquant le muscle droit fémoral et le muscle vaste latéral, peut survenir comme complication après un lambeau de perforateur antérolatéral de la cuisse et après un prélèvement de fascia lata pour une réparation du ligament croisé. La plus faible incidence d’une hernie musculaire dans un compartiment péronier est due à une surface sous-cutanée relativement importante s’alignant pour augmenter la compliance.

À l’examen clinique, la hernie musculaire peut se présenter comme un renflement palpable, une masse de tissus mous ou un nodule sous-cutané. Elle peut être solitaire, multiple ou bilatérale. Elle est généralement réductible en position couchée. Il peut être irréductible en cas d’étranglement musculaire. Le patient peut se plaindre de douleur, de gêne, de faiblesse, de crampes ou de neuropathie. Elle s’aggrave avec la position debout et l’activité physique. A l’examen, une sensibilité locale et une diminution de la sensation peuvent apparaître en cas d’atteinte nerveuse associée. La hernie du tibialis anterior est prononcée en cas de résistance à la dorsiflexion du pied. Si elle est réductible, le défaut fascial peut être apprécié. Une hernie musculaire est souvent observée chez les adolescents et les jeunes adultes qui présentent un gonflement qui apparaît ou s’agrandit en position debout ou lorsque le muscle affecté est contracté. Le gonflement diminue lorsque le patient est en position couchée ou que le muscle est détendu. Les diagnostics différentiels des hernies musculaires sont les varicosités, les angiomes, les malformations artério-veineuses, les lipomes, les muscles rompus (pseudo-hernie) et les tumeurs des tissus mous. L’échographie dynamique et l’IRM permettent de détecter un défaut myofascial. L’échographie dynamique détecte le renflement du muscle à travers le défaut fascial lors de la contraction du muscle et le réduit lors de la relaxation. L’échographie est avantageuse car elle est en temps réel, la hernie musculaire est détectée pendant l’examen dynamique, et la nature de la lésion peut être montrée au patient, ce qui contribue à le rassurer. L’examen se fait en position debout ou en contractant le muscle. Le marquage de la peau sus-jacente est effectué car la masse peut être difficile à sentir. Une sonde haute fréquence (plus de 7,5 MHz) est utilisée après une application généreuse de gel de couplage. Le gain et la mise au point sont réglés pour optimiser le champ proche. Le transducteur est appliqué légèrement car une forte pression peut effacer une hernie .

Un muscle normal est recouvert d’un fascia mince échogène. Dans les cas légers, le fascia est aminci sans défaut démontrable. Il y a un léger renflement musculaire avec une élévation de l’aponévrose sus-jacente. Dans les cas manifestes, les bords du défaut sont clairement définis avec un renflement extérieur et une hernie musculaire à travers le défaut. Le muscle hernié et le muscle adjacent non hernié sont moins échogènes que le muscle normal en raison de l’anisotropie ou de l’atrophie causée par un traumatisme répétitif de faible intensité. La hernie de Frank donne une apparence de champignon causant un contour superficiel convexe avec le muscle herniaire recouvrant le défaut fascial. L’apparence d’une épine causée par des septa fibroadiposés échogènes normaux est visible lorsqu’ils sont pincés à travers le défaut fascial et qu’ils rayonnent à partir du centre du défaut dans le fascia. Dans quelques cas, une pulsation artérielle proéminente peut être identifiée sur le contour ou le Doppler de puissance soutenant la théorie de l’hernie musculaire aux sites de faiblesse où les vaisseaux pénètrent le fascia. L’USG est relativement facile et peu coûteuse. L’USG dynamique 3D avec rendu de surface améliore la visualisation des plans focaux et de la protubérance musculaire et est supérieure à l’échographie bidimensionnelle traditionnelle .

Bien que coûteuse, l’IRM confirme l’hernie musculaire dans les résultats équivoques de l’USG. Elle visualise mieux la démarcation musculofasciale et permet de quantifier le fractionnement fascial et l’hernie musculaire. L’échographie et l’IRM dynamiques intègrent une imagerie rapide avec des mouvements musculaires forcés (dorsiflexion et flexion plantaire à la cheville) et permettent de mieux visualiser et localiser la hernie et le défect fascial. Le défaut se situe dans la couche profonde de l’aponévrose profonde. Il peut amincir ou élever la couche superficielle de l’aponévrose profonde qui recouvre le muscle. Le traitement de la hernie du tibialis anterior est controversé. Les hernies asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement spécifique et une réassurance en cas de rupture. Les hernies légèrement symptomatiques répondent souvent à un traitement conservateur avec restriction de l’exercice et utilisation d’un support élastique. L’option chirurgicale est la fermeture directe du défaut. Cependant, elle entraîne une augmentation de la pression intracompartimentale accentuée dans la période postopératoire par un œdème provoquant une récidive. L’ouverture fasciale peut être réparée par un patch de fascia lata ou une greffe périostée. Cependant, cela peut être une cause de syndrome de compartiment et nécessiter un donneur supplémentaire. Par conséquent, le traitement recommandé est l’aponévrotomie longitudinale qui prévient le développement du syndrome de loge.

4. Conclusion

Une hernie musculaire est une cause peu commune de gonflement dans le membre inférieur qui peut causer des douleurs chroniques de la jambe et une neuropathie. Elle est fréquente dans les membres inférieurs par rapport aux membres supérieurs. Le tibialis anterior est souvent touché. L’échographie dynamique et l’IRM sont les examens de choix pour leur détection.

Abbreviations

Conflict of Interests

The authors declare that there is no conflict of interests regarding the publication of this paper.