Diagnostic et traitement du délire terminal

Contexte Un certain degré de perte de fonction cognitive se produit chez la plupart des patients dans la semaine ou les deux semaines précédant la mort (1,2). Le scénario typique présenté au personnel de maison est un appel tardif d’une infirmière de service disant : « M. Jones est confus, que devons-nous faire ? ». Ce Fast Fact passe en revue les questions d’évaluation et de gestion du délire terminal. Voir le Fast Fact #60 pour une discussion supplémentaire sur les traitements pharmacologiques du délire.

Terminologie du délire : Le terme « confusion » n’est pas un terme descriptif précis-il peut signifier n’importe quoi : délire, démence, psychose, obturation ou encéphalopathie. Le délire peut se caractériser par un état hyperactif/agité, un état hypoactif ou un mélange des deux. Le délire se caractérise par un changement aigu de la mentalité et de l’attention, avec une pensée désorganisée, une distractibilité facile ou un niveau de conscience fluctuant. Il s’accompagne souvent de troubles de la perception avec des illusions, des délires ou des hallucinations. Le « délire terminal » n’est pas un diagnostic distinct, bien que ce soit une expression couramment utilisée. Il implique un délire chez un patient dans les derniers jours/semaines de vie, lorsque le traitement de la cause sous-jacente est impossible, peu pratique ou non conforme aux objectifs des soins (3,4).

Évaluation du délire (1-5) : Les patients ont besoin d’une évaluation ciblée, comprenant l’orientation vers la personne, le lieu, le moment, la situation médicale et les options de traitement afin de mieux caractériser la confusion. Les cliniciens devraient utiliser l’un des nombreux outils d’évaluation du délire validés pour aider à quantifier et à documenter la fonction cognitive. Voir le bulletin d’information n° 160. La prévention et l’identification de la cause médicale du délire sont généralement les moyens les plus efficaces de réduire la morbidité liée au délire. La cause du délire est généralement multifactorielle. En milieu hospitalier, les coupables courants sont les infections (urinaires, pulmonaires, gastro-intestinales, etc.) et les médicaments, en particulier les anti-cholinergiques (par exemple, les médicaments anti-sécrétion comme la scopolamine, les anti-histaminiques et les antidépresseurs tricycliques), les sédatifs-hypnotiques (par exemple, les benzodiazépines), les opioïdes et les agonistes de la dopamine (par exemple, levo-dopa ou ropinorole) qui peuvent provoquer des hallucinations et des délires. Les dérèglements métaboliques (taux de sodium anormal, taux de calcium élevé, taux de glucose ou d’oxygène faible), les pathologies du SNC, le sevrage médicamenteux ou alcoolique, la douleur incontrôlée, l’immobilité, la déshydratation et le manque de sommeil sont d’autres facteurs courants. Le degré de bilan clinique visant à identifier ces causes de délire est déterminé par la compréhension de la trajectoire de la maladie et des objectifs globaux des soins (voir Faits saillants n° 65).

Traitements non pharmacologiques : Ils constituent le pilier de la prise en charge du délire et doivent être utilisés quel que soit le type de délire (1-6).

• Alter la stimulation sensorielle de l’environnement au besoin : par exemple, il peut être préférable d’éteindre la télévision si les sons sont distrayants ou déroutants pour le patient.
• Demander aux parents/amis/personnes familières de rendre visite et de réorienter le patient vers la situation médicale.
• Faire des rappels fréquents de l’heure/du lieu/du cadre médical.
• L’ensemble ABCDE (coordination de l’éveil/de la respiration, surveillance du délire et exercice/mobilité précoce) a été utilisé pour prévenir et gérer le délire dans les unités de soins intensifs (6).

Traitements pharmacologiques : Il n’y a pas de consensus clair sur le rôle des médicaments pour traiter le delirium. Les médicaments antipsychotiques sont utilisés depuis longtemps pour traiter le délire. Une étude ancienne, de faible qualité, menée auprès de patients séropositifs atteints de délire, a suggéré que l’halopéridol, mais pas le lorazépam, était supérieur au placebo pour gérer les symptômes du délire (7). Cependant, les recherches ultérieures n’ont pas clairement démontré que les antipsychotiques raccourcissent la durée du délire ou réduisent l’agitation et la morbidité qui lui sont associées (8-11). L’interprétation de la recherche est difficile, étant donné qu’il existe de nombreux agents antipsychotiques différents, un large éventail de doses, diverses populations de patients, différents résultats d’intérêt et des questions non résolues quant à savoir si le traitement pharmacologique devrait différer selon le type de délire hyperactif ou hypoactif. Les points suivants résument les défis de l’interprétation des preuves en ce qui concerne le traitement pharmacologique du délire.

• Un essai contrôlé par placebo (9) portant sur des patients hospitalisés dans des hospices ou des unités de soins palliatifs et une autre étude contrôlée par placebo (10) portant sur des patients dans une unité de soins intensifs, n’ont trouvé aucune différence significative avec la ziprasidone ou la rispéridone (antipsychotiques de deuxième génération) ou l’halopéridol (un antipsychotique de première génération) dans le soulagement des symptômes, de la durée ou de la gravité du délire.
• Un essai contrôlé randomisé évaluant l’effet du lorazépam avec l’halopéridol programmé par rapport à l’halopéridol programmé seul pour le délire agité en fin de vie (11) a trouvé que l’ajout de lorazépam réduisait significativement l’agitation à 8 heures par rapport à l’halopéridol seul.
• Malgré cela, deux domaines de consensus semblent subsister .
  • a. Les patients hyperactifs qui représentent un danger pour eux-mêmes ou pour les autres (arracher des lignes ou des tubes, frapper les soignants, etc.) malgré la modification du comportement et de l’environnement, doivent être traités pharmacologiquement. Notamment, il n’y a pas d’approche médicamenteuse fondée sur des preuves dans ce domaine, et les options de traitement raisonnables pourraient inclure des antipsychotiques (en particulier si la symptomatologie comprend des hallucinations ou des délires), ou des sédatifs tels que les benzodiazépines ou la dexmédétomidine si le pronostic est jugé court.
  • b. Les patients atteints de délire terminal doivent être traités pharmacologiquement si les soignants estiment que le délire est une source de souffrance. Dans ces circonstances, il est important de considérer l’objectif thérapeutique dans le contexte du pronostic du patient. Si la sédation est acceptable, ou même l’objectif chez un patient mourant, une dose sédative d’une benzodiazépine ou d’un antipsychotique sédatif comme la chlorpromazine est probablement une approche prudente, même si ces médicaments sont connus pour brouiller la clarté cognitive.

1. Yennaurjalingam S et al. Recherche sur la douleur et le délire terminal chez les personnes âgées. Clin Geriatr Med. 2005;21(1):93-119.
2. Lawlor PG, et al. Occurrence, causes et résultats du délire chez les patients atteints de cancer avancé. Arch Int Med. 2000;160:786-794.
3. Inouye, Sharon K., Rudi GJ Westendorp, et Jane S. Saczynski. « Le délire chez les personnes âgées ». The Lancet 383.9920 (2014) : 911-922.
4. Breitbart W, Alici Y. Agitation et délire en fin de vie.  » Nous ne pouvions pas le gérer « . JAMA. 2008 ; 300(24):2898-2910.
5. Kalish, Virginia B., Joseph E. Gillham, et Brian K. Unwin. « Le délire chez les personnes âgées : évaluation et prise en charge ». Am Fam Physician 90.3 (2014) : 150-8.
6. Brummel, Nathan E., et Timothy D. Girard. « Prévenir le délire dans l’unité de soins intensifs ». Critical care clinics 29.1 (2013) : 51-65.
7. Brietbart W, Marotta R, Platt M, et al. Un essai en double aveugle de l’Haloperidol, de la Chlorpromazine et du Lorazepam dans le traitement du délire. Am J Psych. 1996 ; 153:231-237.
8. Maneeton B, Maneeton N, Srisurapanont M, Chittawatanarat K. Quetiapine versus haloperidol in the treatment of delirium : a double-blind, randomized, controlled trial. Drug Des Devel Ther. 2013 ; 7:657-67. doi : 10.2147/DDDT.S45575.
9. Agar, Meera R., et al. « Efficacité de la rispéridone orale, de l’halopéridol ou du placebo pour les symptômes du délire chez les patients en soins palliatifs : un essai clinique randomisé. » JAMA internal medicine 177.1 (2017) : 34-42.
10. Girard, Timothy D., et al. « Haloperidol et ziprasidone pour le traitement du délire dans les maladies graves. » New England Journal of Medicine (2018).
11. Hui, David, et al. « Effet du lorazépam avec l’halopéridol par rapport à l’halopéridol seul sur le délire agité chez les patients atteints de cancer avancé recevant des soins palliatifs : un essai clinique randomisé. » Jama 318.11 (2017) : 1047-1056.

Historique de la version : Initialement édité par David E Weissman MD. 2e édition publiée en juillet 2005 ; 3e édition en mai 2015. 4e édition éditée par Elizabeth Bukowy DO pour refléter les changements dans les preuves.

Conflits d’intérêts : Aucun n’a été signalé