Dosage équivalent de l’irbesartan, du valsartan et du losartan identifié par un changement de formulaire dans un centre médical des Anciens combattants

Points clés

Abstract

Jusqu’en 2005, l’irbesartan était le seul ARA disponible sur le formulaire national du système de santé des Anciens combattants (VA). En 2005, l’irbesartan a été retiré de la liste et remplacé par le valsartan et le losartan. Pour les patients qui devaient poursuivre leur traitement par ARA en passant au losartan ou au valsartan, le Veterans Integrated System Network 7 a élaboré des directives posologiques afin de faciliter ce changement. Ces directives suggéraient que les patients prenant 150 mg d’irbesartan une fois par jour soient traités avec 80 mg de valsartan ou 50 mg de losartan une fois par jour et que les patients prenant 300 mg d’irbesartan une fois par jour soient traités avec 160 mg de valsartan ou 100 mg de losartan une fois par jour. Pour déterminer si les directives de dosage se traduisaient par une efficacité antihypertensive égale, nous avons procédé à une analyse rétrospective des dossiers de 86 patients du William Jennings Bryan Dorn VA Medical Center de Columbia, en Caroline du Sud, qui étaient passés de l’irbesartan au losartan ou au valsartan ; 11 de ces patients prenaient de l’irbesartan à 75 mg une fois par jour et sont passés au valsartan à 40 mg ou au losartan à 25 mg une fois par jour sur la base d’une extrapolation des directives. Les 4 mesures consécutives les plus récentes de la pression artérielle (PA) avant le changement ont été comparées aux 4 premières mesures consécutives de la PA après le changement. De plus, les 3 valeurs les plus récentes de la créatinine et du potassium sériques avant le changement ont été comparées aux 3 premières valeurs après le changement. Aucune différence statistiquement significative n’a été observée entre les mesures de la pression artérielle prises avant et après le changement (F = 0,11 ; P = 0,95). Aucun changement significatif n’a été observé dans les valeurs de potassium sérique (P=.42) ou de créatinine sérique (P=.71). Bien que la généralisation de ces résultats puisse être limitée, car l’étude était restreinte à une petite population d’anciens combattants, principalement masculine, nous croyons que les résultats démontrent l’équivalence thérapeutique de doses spécifiques d’irbésartan, de losartan et de valsartan. (Formulary. 2008;43:14-20.)

Les inhibiteurs de l’ECA ont été étudiés dans diverses populations de patients, notamment chez les patients atteints d’HF, d’IRC, de diabète, d’angine chronique stable, d’IM et d’AVC5.-10 Les inhibiteurs de l’ECA produisent leurs effets pharmacologiques en bloquant la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II, qui est un puissant vasoconstricteur et un stimulateur de la sécrétion d’aldostérone.11 De plus, les inhibiteurs de l’ECA bloquent la dégradation de la bradykinine, qui est un vasodilatateur ; la bradykinine est également l’une des molécules responsables de l’effet secondaire de la toux sèche, qui survient chez ≤20 % des patients traités par un inhibiteur de l’ECA11.

Comme les inhibiteurs de l’ECA, les ARA inhibent également l’angiotensine II, mais ils exercent leur effet par l’inhibition directe des récepteurs de l’angiotensine II de type 1.11 Par conséquent, les ARA induisent une vasodilatation et une inhibition de l’aldostérone, mais n’affectent pas la dégradation de la bradykinine et, par conséquent, il est peu probable qu’ils soient associés à la toux11. Comme les inhibiteurs de l’ECA, les ARA ont également été étudiés dans plusieurs groupes de patients souffrant d’hypertension et d’indications contraignantes spécifiques, notamment l’HF, l’IM et la néphropathie diabétique12.-Les effets indésirables potentiels qui peuvent survenir avec les inhibiteurs de l’ECA et les ARA comprennent l’hyperkaliémie, l’insuffisance rénale, l’œdème de Quincke et l’hypotension orthostatique.11 Lorsque les patients commencent un traitement avec un inhibiteur de l’ECA ou un ARA, il faut surveiller leur tension artérielle, leur taux de potassium sérique, leur taux d’azote uréique du sang et leur taux de créatinine sérique.11 L’œdème de Quincke se produit généralement moins souvent avec les ARA qu’avec les inhibiteurs de l’ECA, mais une réactivité croisée est possible.11 Par conséquent, les ARA doivent être utilisés avec prudence chez les patients ayant des antécédents d’œdème de Quincke.11 Dans l’ensemble, les ARA semblent être les agents les mieux tolérés parmi les médicaments antihypertenseurs disponibles.18

En plus du JNC 7, d’autres lignes directrices nationales décrivent également les utilisations thérapeutiques appropriées des inhibiteurs de l’ECA et des ARA.5-7 Les lignes directrices de l’American Heart Association/American College of Cardiology (AHA/ACC) recommandent les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA (chez les patients intolérants aux inhibiteurs de l’ECA) pour tous les patients post-IAM présentant des signes d’HF et pour ceux présentant une fraction d’éjection basse5. Les inhibiteurs de l’ECA sont recommandés par l’AHA/ACC pour tous les patients souffrant de dysfonctionnement systolique du ventricule gauche, et les ARA sont considérés comme une  » alternative raisonnable  » chez les patients qui ne tolèrent pas les inhibiteurs de l’ECA.5 La National Kidney Foundation (NKF) recommande que les patients souffrant d’IRC diabétique ou non diabétique, avec ou sans hypertension, soient traités par un inhibiteur de l’ECA ou un ARA.6 La NKF ne prétend pas à la supériorité de l’une ou l’autre classe de médicaments, car aucun essai actuel ne compare les deux classes de médicaments l’une à l’autre chez les patients atteints d’une maladie rénale.6 L’American Diabetes Association (ADA) fait une recommandation similaire en déclarant que les inhibiteurs de l’ECA et les ARA devraient être utilisés chez les patients diabétiques pour traiter tout degré d’albuminurie, un précurseur possible de l’IRC.7

Les ARA et le système de santé des Anciens combattants. Au cours de l’année fiscale 2006, 7,9 millions d’anciens combattants étaient inscrits dans le système de soins de santé du département des Anciens Combattants des États-Unis (VA), qui fournit une couverture complète des soins de santé et des médicaments sur ordonnance.19 Afin que tous les bénéficiaires admissibles reçoivent les traitements médicamenteux dont ils ont besoin, le système de soins de santé du VA a mis en place un système de formulaire de médicaments (le formulaire national du VA ) qui garantit une utilisation appropriée et efficace des médicaments. À l’heure actuelle, le formulaire national des VA indique que les ARA sont des agents de deuxième intention après les inhibiteurs de l’ECA pour le traitement des bénéficiaires des VA souffrant d’hypertension, d’HF et de protéinurie.20 Les ARA sont réservés aux patients qui ont une réaction indésirable au traitement par inhibiteur de l’ECA. Dans le cas de la protéinurie, les ARA peuvent être ajoutés au traitement par un inhibiteur de l’ECA si la protéinurie persiste malgré un traitement maximal par un inhibiteur de l’ECA.20

Jusqu’en 2005, l’irbesartan était le seul ARA disponible sur le VANF. En 2005, l’irbesartan a été retiré du VANF et remplacé par le valsartan et le losartan en raison de modifications contractuelles qui ont fait du valsartan et du losartan les ARA les plus rentables pouvant être utilisés par le système de santé VA. Pour les patients qui prenaient de l’irbesartan à ce moment-là, un changement de thérapie était obligatoire. Les options potentielles pour ce changement thérapeutique comprenaient le valsartan, le losartan, un traitement par un inhibiteur de l’ECA (si le patient n’avait pas d’antécédents d’utilisation d’un inhibiteur de l’ECA) ou un agent antihypertenseur d’une classe autre que les inhibiteurs de l’ECA ou les ARA (si le patient n’avait pas d’indication convaincante pour un traitement par un inhibiteur de l’ECA ou un ARA). Pour les patients qui devaient poursuivre le traitement par ARA en passant au losartan ou au valsartan, le Veterans Integrated System Network 7 (VISN 7) a élaboré des directives posologiques pour faciliter ce changement. Ces directives suggéraient que les patients prenant 150 mg d’irbesartan une fois par jour passent au valsartan 80 mg ou au losartan 50 mg une fois par jour et que les patients prenant 300 mg d’irbesartan une fois par jour passent au valsartan 160 mg ou au losartan 100 mg une fois par jour. Les patients atteints d’HF ont été changés pour le valsartan, et les patients diabétiques pour le losartan. En l’absence de comorbidité, le choix de l’agent était laissé à la discrétion du prescripteur.

Bien que des échanges thérapeutiques entre ARA puissent se produire dans les systèmes de soins de santé à travers les États-Unis en raison de restrictions de formulaires ou de la disponibilité des médicaments, peu d’informations ont été publiées décrivant les protocoles qui guident ces changements ou les effets de ces changements sur les mesures de la TA, les taux de créatinine sérique ou les taux de potassium sérique. Par conséquent, au William Jennings Bryan Dorn VA Medical Center (Dorn) situé à Columbia, en Caroline du Sud, nous avons entrepris une étude pour examiner rétrospectivement les cas de patients qui sont passés de l’irbésartan au losartan ou au valsartan en raison des changements de formulaire décrits précédemment. Cette étude a examiné les cas de patients de Dorn et de ses cliniques externes communautaires (CBOC) qui ont effectué ce changement d’ARA afin de déterminer si la nouvelle posologie d’ARA permettait un contrôle de la PA équivalent à celui du régime d’irbesartan utilisé précédemment. Ensuite, les taux de créatinine sérique et de potassium sérique ont été évalués pour déterminer si le changement de posologie entraînait des profils d’effets indésirables similaires. L’hypothèse de cette étude était que le valsartan 80 mg ou le losartan 50 mg une fois par jour permettait un contrôle de la PA similaire à celui fourni par l’irbesartan 150 mg une fois par jour et que le valsartan 160 mg et le losartan 100 mg une fois par jour permettaient un contrôle de la PA similaire à celui fourni par l’irbesartan 300 mg une fois par jour. De plus, on s’attendait à ce que ces interrupteurs n’entraînent pas de changements significatifs dans les taux de potassium sérique ou de créatinine sérique.

Méthodes

Une liste de patients traités par irbesartan de juin 2005 à juillet 2005 a été extraite des dossiers de délivrance des médicaments chez Dorn, et chaque patient a été évalué pour être inclus dans cette revue rétrospective. Pour être inclus, les patients devaient être passés de 150 mg d’irbesartan une fois par jour à 80 mg de valsartan ou 50 mg de losartan une fois par jour ou de 300 mg d’irbesartan une fois par jour à 160 mg de valsartan ou 100 mg de losartan une fois par jour selon les directives du VISN 7. Sur la base d’une extrapolation de ces directives, les patients ont également été inclus s’ils prenaient de l’irbesartan à 75 mg une fois par jour et sont passés au valsartan à 40 mg ou au losartan à 25 mg une fois par jour. Les patients devaient avoir reçu chaque médicament (irbesartan avant le changement et valsartan ou losartan après le changement) pendant ≥2 semaines pour le traitement de l’hypertension et/ou pour une autre indication impérieuse pour un traitement ARA comme le diabète, l’IRC ou l’HF. Les patients qui sont passés de l’irbesartan à un inhibiteur de l’ECA (par exemple, lisinopril, fosinopril ou ramipril) ou à tout autre médicament que le valsartan ou le losartan ont été exclus de l’étude. Ceux qui prenaient de l’irbesartan/hydrochlorothiazide ont également été exclus de l’étude, car une modification de la posologie de l’hydrochlorothiazide est susceptible d’affecter les taux de potassium sérique.

Une fois la population étudiée identifiée, les 4 valeurs de TA les plus récentes enregistrées avant le changement ont été comparées aux 4 premières valeurs de TA enregistrées après le changement. Les 3 valeurs de potassium sérique et de créatinine sérique les plus récentes enregistrées avant le switch ont été comparées aux 3 premières valeurs enregistrées après le switch. Les patients n’ayant qu’une seule observation avant ou après le changement ont été exclus. Le score moyen des observations disponibles a été substitué aux observations manquantes dans la période précédant le switch pour les patients qui n’avaient que 2 ou 3 mesures de PA disponibles avant le switch et pour les patients qui n’avaient que 2 mesures de créatinine sérique ou de potassium sérique avant le switch. Lorsque les mesures de la PA, de la créatinine sérique ou du potassium sérique étaient manquantes après le switch, la dernière observation a été reportée pour compléter l’ensemble de données.

Pour cette étude, nous avons utilisé une ANOVA à double multivariable, à mesures répétées et à modèle mixte pour comparer les PSB et les PAD avant et après le switch, et une ANOVA à mesures répétées et à modèle mixte pour comparer les valeurs de créatinine sérique et de potassium sérique avant et après le switch. Le test F a été utilisé pour comparer les variances de la TAS et de la TAD. La valeur de F est un rapport entre 1 variance et une autre ; par conséquent, des valeurs très différentes de 1 indiquent une signification statistique.

Les données démographiques telles que l’âge, la race, le sexe et les comorbidités ont également été enregistrées. La présence de comorbidités a été déterminée en fonction du fait que des conditions particulières étaient documentées dans les dossiers médicaux des patients.

On s’attendait à ce que ce changement d’ARA ait le potentiel d’affecter >600 patients de Dorn et de ses CBOC affiliés. On s’attendait également à ce que le changement de médicament n’entraîne pas de différence significative dans le contrôle de la TA, les taux de potassium sérique ou les taux de créatinine sérique.

RESULTATS

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CONCLUSION

DISCUSSION

Nos résultats étaient limités par le fait qu’il s’agissait d’une revue rétrospective de dossiers. La généralisation de ces résultats peut également être limitée, car l’étude s’est limitée à une petite population d’anciens combattants, principalement masculine. Nous n’avons pas été en mesure de normaliser la posologie d’autres agents antihypertenseurs, ce qui peut ou non avoir entraîné des changements supplémentaires dans les mesures de la TA ou dans les taux de créatinine ou de potassium sériques. Malgré ces préoccupations, nous pensons que l’utilisation d’une ANOVA doublement multivariée, à mesures répétées et à modèle mixte pour la PA et d’une ANOVA à mesures répétées et à modèle mixte pour les taux de créatinine sérique et de potassium sérique a fourni une puissance suffisante pour déterminer si même une petite différence entre les groupes de traitement existait. Cette étude est prometteuse dans la mesure où elle démontre l’équivalence thérapeutique de doses spécifiques de 3 médicaments de la classe des ARA. Cela permet aux praticiens de choisir un ARA en fonction des données des essais cliniques et du rapport coût-efficacité.

Le Dr Sease est professeur adjoint clinique au département de pharmacie clinique et des sciences des résultats, Collège de pharmacie de Caroline du Sud, Université de Caroline du Sud, Columbia. Le Dr Williams a été résident en pratique pharmaceutique de soins primaires au William Jennings Bryan Dorn Veterans Affairs Medical Center, Columbia, Caroline du Sud, de 2006 à 2007. Il est maintenant pharmacien à l’hôpital naval de Beaufort, à Beaufort, en Caroline du Sud.

Remerciements : Les auteurs souhaitent remercier Jack P. Ginsberg, PhD, du Williams Jennings Bryan Dorn Veterans Affairs Medical Center, pour son aide dans la rédaction de cet article.

Information sur la divulgation : En ce qui concerne les produits discutés dans cet article : Le Dr Sease divulgue qu’elle a fait partie du bureau des conférenciers de Novartis. Le Dr Williams ne signale aucune divulgation financière.

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