Dosage de l’insuline dans l’hyperkaliémie – Est-ce une taille unique ?

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Auteurs : Kayvan Moussavi, PharmD, BCCCP (Professeur adjoint- Département de pratique pharmaceutique, Collège universitaire de pharmacie Marshall B. Ketchum), Scott Fitter, PharmD, BCCCP (Spécialiste en pharmacie clinique- Département des urgences, Centre médical universitaire Loma Linda) // Édité par : Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) et Brit Long, MD (@long_brit)

Reconnaissances

Les auteurs tiennent à remercier Joshua Garcia, PharmD, BCPS (professeur adjoint, Marshall B. Ketchum University College of Pharmacy) pour la révision de cet article.

Cas

Une femme de 58 ans, 90 kg, avec des antécédents d’hypertension, d’obésité et d’IRT sous dialyse trois fois par semaine, se présente au service des urgences (ED) depuis sa clinique de dialyse pour hypertension. La patiente devait être dialysée aujourd’hui, mais la clinique a noté que la pression artérielle de la patiente était de 200/120 et a demandé que la patiente soit traitée pour une crise hypertensive aux urgences. Le patient n’a pas été dialysé aujourd’hui. La patiente n’a pas de plaintes mais déclare qu’elle n’a pas pris ses médicaments ce matin. Lors de l’évaluation, vous notez les éléments suivants :

  • Vitaux : TA 210/120, FC 100 (tachycardie sinusale), RR 16, Sat 97% sur RA, T 98,8 F, GCS 15
  • EKG : dans les limites normales
  • Labs d’intérêt : potassium 6.5 mmol/L, glucose 71 mg/dL
  • Médicaments à domicile : métoprolol, nifédipine, losartan, hydrochlorothiazide, aspirine, sevelamer, cinacalcet, sulfate de fer et vitamine du complexe B

L’examen révèle un patient sans signe de détresse. Comme le patient est hypertendu mais ne semble pas présenter de lésions organiques nouvelles ou en voie d’aggravation, vous ordonnez ses doses à domicile de métoprolol, nifédipine, losartan et hydrochlorothiazide. Vous souhaitez également traiter l’hyperkaliémie du patient. Vous demandez une consultation en néphrologie pour une dialyse urgente et envisagez de prescrire du gluconate de calcium 1000 mg par voie intraveineuse (IV), de l’albutérol 10 mg en nébulisation, de l’insuline ordinaire 10 unités IV avec du dextrose 50% 25 grammes IV ; cependant, vous vous demandez si l’insuline ne risque pas de provoquer une hypoglycémie chez votre patient. La glycémie du patient est de 71 mg/dL, à la limite de l’hypoglycémie.

Devriez-vous modifier votre dose d’insuline ou de dextrose chez ce patient ?

Introduction

L’hyperkaliémie est un état clinique courant, potentiellement mortel, qui affecte souvent les patients atteints d’une maladie rénale chronique (MRC), d’une lésion rénale aiguë (IRA), d’une maladie cardiovasculaire, d’un diabète sucré ou ceux qui prennent divers médicaments, tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (ARA).1-4 Les options de traitement comprennent le calcium, les bêta-2 agonistes (par exemple, l’albutérol), le bicarbonate de sodium, les résines échangeuses d’ions (par exemple, le polystyrène sulfonate de sodium ou Kayexalate®), les diurétiques de l’anse, la dialyse et l’insuline2,4. Ces options ont des délais d’action, des durées d’effets cliniques, des profils d’effets indésirables et des facilités d’initiation différents2. L’insuline est une option populaire en raison de son début d’action rapide (~20 minutes), de sa durée d’effet modérée (4-6 heures) et de sa capacité à être administrée par voie IV.2 L’insuline régulière 10 unités IV avec 25 grammes de dextrose IV est un régime communément utilisé pour le traitement de l’hyperkaliémie.2,5-7 Cependant, l’insuline n’est pas sans risque et peut exposer les patients au risque de développer une hypoglycémie même après une co-administration avec du dextrose.5,6,8-13

Examinons l’utilisation de l’insuline dans l’hyperkaliémie et discutons des considérations à prendre en compte pour décider de son utilisation.

Mécanisme d’action de l’insuline dans l’hyperkaliémie14,15

L’insuline provoque un déplacement intracellulaire du potassium en stimulant les antiporters Na+-H+, favorisant l’afflux de sodium. L’augmentation des concentrations intracellulaires de sodium déclenche l’activation du transporteur Na+-K+ATPase, qui échange le sodium intracellulaire contre le potassium extracellulaire. On a estimé qu’une dose de 10 unités d’insuline IV régulière abaisse les taux de potassium sérique de 0,6 à 1,2 mEq/L en 1 heure.16

Facteurs de risque d’hypoglycémie pendant le traitement par l’insuline

L’hypoglycémie secondaire à l’administration d’insuline IV est une complication bien documentée du traitement de l’hyperkaliémie. Dans une étude portant sur des patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) auxquels on a administré de l’insuline régulière à 10 unités avec 25 grammes de dextrose, 75 % des patients ont présenté une glycémie <55mg/dL une heure après le traitement16.Des études plus récentes ont rapporté des taux d’hypoglycémie compris entre 8,7 % et 28,6 %.5,9,11Les facteurs de risque potentiels d’hypoglycémie due à l’administration d’insuline par voie IV comprennent :

  • Un poids inférieur du patient (par exemple, moins de 60 kg)11,17
  • Patients sans diagnostic de diabète sucré17
  • Un glucose inférieur avant traitement (par ex.g. moins de 140 mg/dL)13,17
  • Sexe féminin13

L’IRT contribue également aux événements hypoglycémiques après l’administration d’insuline IV en raison d’une diminution de la clairance de l’insuline, ce qui prolonge sa durée d’action17. Les patients atteints d’IRT présentent également une gluconéogenèse rénale réduite, ce qui les prédispose à l’hypoglycémie à jeun, ainsi qu’à une réduction de la libération de glucagon.17

Évaluation de la posologie de l’insuline en cas d’hyperkaliémie

Plusieurs études ont comparé les stratégies de dosage de l’insuline en cas d’hyperkaliémie8-10,13,18. Ces études ont comparé des patients recevant 10 unités à des doses plus faibles, telles que 5 unités ou 0,1 unité/kg, et ont évalué la capacité à abaisser le taux de potassium et l’incidence de l’hypoglycémie.8-10,13,18 L’hypoglycémie était généralement définie comme une glycémie inférieure à 70 mg/dL ; cependant, les définitions de l’hypoglycémie sévère et la durée de la surveillance de l’hypoglycémie après l’administration d’insuline étaient variables.8-10,13,18

To summarize:8-10,13,18

  • There are currently no prospective trials examining efficacy or safety of different insulin dosing regimens for hyperkalemia.
  • Several studies have compared 10 unit dosing to 5 units or 0.1 units/kg IV.
  • Patients in these studies were typically given 25 to 50 grams of dextrose concurrently with insulin.
  • Mean pre-insulin potassium levels were generally between 6 to 6.5 mmol (or meq) per liter.
  • Mean post-insulin potassium levels were not different between higher or lower insulin dosing strategies and generally ranged from a decrease of 0.
  • Une étude a révélé que chez les patients dont le taux de potassium initial était de 6 mmol/L ou plus, l’administration de 10 unités permettait une réduction moyenne du taux de potassium plus importante que celle de 5 unités (1,08 contre 0,83 mmol/L ; p=0,018).18
  • Les patients recevant des doses d’insuline plus faibles présentaient des taux d’hypoglycémie similaires ou inférieurs à ceux des patients recevant des doses d’insuline plus élevées.Les taux d’hypoglycémie sévère étaient similaires dans toutes les études.
  • Dans toutes les études, les taux d’hypoglycémie dans les groupes recevant des doses d’insuline plus faibles variaient de 6,67 % à 22,6 % contre 5,8 % à 33 % dans les groupes recevant des doses plus élevées.

Évaluation de la posologie du dextrose en cas d’hyperkaliémie

Une autre considération pendant le traitement par insuline est l’administration du dextrose. Traditionnellement, il est recommandé d’administrer 25 grammes de dextrose (généralement sous forme de solution de dextrose à 50 %) en bolus IV en même temps que l’insuline si la glycémie avant traitement est inférieure à 250 mg/dL.2,7 Un problème potentiel de cette approche est que les effets hyperglycémiques d’un bolus de dextrose peuvent ne pas avoir la même durée que les effets hypoglycémiques de l’insuline. Les bolus de dextrose durent généralement 60 minutes alors que les effets de l’insuline peuvent durer 4 à 6 heures ou plus chez certains patients.2 Cet écart dans la couverture glycémique est démontré dans les études suivantes :

Selon ces études, l’hypoglycémie a tendance à survenir 2,5 à 3,5 heures après l’administration d’insuline.10-12,19 Cela suggère que la durée d’action du dextrose est plus courte que celle de l’insuline et que les patients peuvent avoir besoin de doses répétées de dextrose plusieurs heures après l’insuline, même si le dextrose a été administré simultanément.

Les approches de Wheeler et al. et de Coca et al. concernant le dosage du dextrose offrent des indications sur les stratégies de prévention de l’hypoglycémie après l’insuline. Wheeler et al. ont noté que lorsque les patients recevaient 50 grammes en bolus et 0,1 unité/kg d’insuline, une hypoglycémie était observée chez 10,6 % des patients.13 Coca et al. ont noté que lorsque les patients recevaient 50 grammes en perfusion de quatre heures, une hypoglycémie était observée chez 6,1 % des patients.19 Il convient de noter que les patients de cette étude recevaient également 10 unités d’insuline en perfusion de quatre heures.19 Les taux d’hypoglycémie dans ces deux études étaient sensiblement plus faibles que les taux d’hypoglycémie dans d’autres études (par exemple, 28,6 % chez les patients ayant reçu 10 unités d’insuline dans l’étude de LaRue et al.).9,13,19 Une autre approche consiste à administrer des bolus de dextrose répétés plusieurs heures après le bolus de dextrose initial, comme décrit par LaRue et al. (par exemple, 25 grammes une heure après la dose initiale de dextrose).9 Cependant, les taux d’hypoglycémie dans cette étude variaient de 19,5 % (insuline 5 unités) à 28,6 % (insuline 10 unités) et étaient plus élevés que les taux rapportés dans d’autres études.9

Surveillance après le traitement

Comme décrit précédemment, l’hypoglycémie après un traitement à l’insuline semble survenir le plus souvent 2,5 à 3,5 heures après l’administration d’insuline, même si du dextrose a été administré simultanément.10-12,19 Certains patients peuvent même présenter une hypoglycémie 6 à 7,5 heures après l’administration d’insuline.10,19 Sur la base de ces résultats, il est raisonnable de surveiller la glycémie toutes les heures jusqu’à 4 à 6 heures après l’administration d’insuline. Cette mesure est encore plus importante chez les patients incapables de communiquer qu’ils présentent des symptômes d’hypoglycémie (p. ex. démence, ventilation mécanique, altération de l’état mental). La commande proactive de dextrose au besoin pour l’hypoglycémie pourrait aider à assurer un traitement rapide pour les patients notés comme ayant une hypoglycémie après un traitement à l’insuline (par exemple, dextrose 50% 25 grammes IV au besoin pour une glycémie inférieure à 70 mg/dL).

Patients sans facteurs de risque d’hypoglycémie après insuline

Si les patients ne présentent pas de facteurs de risque d’hypoglycémie après insuline, aucune modification de la pratique traditionnelle n’est nécessaire. Certaines sources recommandent de conserver le dextrose si la glycémie avant traitement est supérieure à 250 mg/dL.7 Cependant, la surveillance de la glycémie toutes les heures pendant 4 à 6 heures après l’insuline est toujours recommandée, quel que soit le nombre de facteurs de risque d’hypoglycémie du patient.

Résolution du cas

En raison de la faible glycémie du patient avant traitement, de l’absence d’antécédents de diabète sucré et de la mauvaise fonction rénale, vous décidez d’administrer de l’insuline régulière 5 unités IV avec du dextrose 50% 50 grammes IV une fois maintenant et vous ordonnez une vérification de la glycémie au point de service toutes les heures pendant 6 heures. Vous ordonnez également du dextrose 50% 25 grammes IV au besoin pour une glycémie inférieure à 70 mg/dL.

6 heures plus tard, les constantes et les analyses suivantes sont notées : TA 150/100, FC 85, potassium 5,5 mmol/L, glucose 99 mg/dL. Le patient n’a pas connu d’épisodes hypoglycémiques pendant cette période, bien qu’il y ait eu une lecture de glucose de 183 mg/dL une heure après l’insuline. Les lectures de glucose répétées ont varié entre 95 et 140 mg/dL, et aucune n’a nécessité d’intervention. Le patient est ensuite admis dans le service de médecine interne pour une dialyse. Excellent travail !

Points à retenir :

  • L’insuline est une excellente option pour la gestion de l’hyperkaliémie en raison de son apparition rapide, de sa durée d’action modérée et de sa capacité à être administrée par voie IV.
  • Les patients présentant un risque accru d’hypoglycémie pendant le traitement de l’hyperkaliémie par l’insuline sont ceux dont la glycémie pré-traitement est faible (par ex. moins de 140 mg/dL), l’absence d’antécédents de diabète sucré, le sexe féminin, une fonction rénale anormale (AKI ou CKD), un poids corporel plus faible (par exemple, moins de 60 kg) et ceux qui reçoivent des quantités plus élevées d’insuline (par exemple, 10 unités ou plus).
  • Les stratégies visant à diminuer le risque d’hypoglycémie peuvent inclure l’administration de moins d’insuline (par exemple, 5 unités au lieu de 10 unités), plus de dextrose (par ex.g. 50 grammes au lieu de 25 grammes), ou la perfusion de dextrose sur une plus longue période (par exemple, une perfusion de 4 heures au lieu d’un bolus rapide).
  • Dans la plupart des études, donner moins d’insuline (par exemple, 5 unités) ne semble pas fournir moins d’effet de réduction du potassium par rapport à des doses plus élevées (par ex. 10 unités) ; cependant, une étude a trouvé une plus grande réduction du potassium après 10 unités par rapport à 5 unités chez les patients dont le potassium de base était de 6 mmol/L ou plus.
  • Parce que l’insuline peut avoir une durée d’action prolongée chez les personnes souffrant de dysfonctionnement rénal, les patients doivent être surveillés pour l’hypoglycémie pendant au moins 4 à 6 heures après avoir reçu de l’insuline.

Références/Lectures complémentaires

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